Гипогликемические препараты
Пероральные противодиабетические средства используются для лечения сахарного диабета 2-го типа (инсулинонезависимого), который проявляется с большой вероятностью после 40 лет. Среди наиболее вероятных причин его возникновения выделяют:
- нарушение секреции инсулина в ответ на повышение концентрации глюкозы в плазме крови;
- уменьшение чувствительности периферических тканей к инсулину (инсулинорезистентность).
Внедрение этих средств в клиническую практику позволяет контролировать уровень сахара в крови у многих больных без инсулина.
По механизму действия и структуре современные пероральные гипогликемические средства делят на производные сульфомочевины, бигуаниды, ингибиторы a-глюкозидазы, новые средства.
Механизм действия производных сульфомочевины заключается в стимуляции секреции инсулина b-клетками поджелудочной железы и увеличении чувствительности периферических тканей к инсулину. Эффекты дозозависимые, поэтому имеется риск гипогликемии в результате передозировки.
В настоящее время имеется 2 поколения производных сульфомочевины:
I поколение: толбутамид (бутамид, орабет), букарбан, (оранил), хлорпропамид, толазамид.
II поколение: глибенкламид (даонил, манинил), гликвидон, гликлазид (диабетон).
Препараты 2 поколения в 50 – 110 раз эффективнее и применяются в меньших дозах, не оказывают токсического действия на костный мозг, менее токсичны в отношении печени, ЖКТ и реже способствуют возникновению гипогликемии. Особенно хорошо они зарекомендовали себя у пожилых больных. Производные сульфомочевины можно комбинировать с инсулином. Их рекомендуют принимать за 1 час до еды.
Толбутамид
Таблетки по 0,25 и 0,5 г. Обычная доза 0,5 г 3 раза в день после еды. Длительность эффекта 6-12 часов. Наиболее слабый препарат этой группы.
Букарбан
Плохо метаболизируется, выделяется почками, эффект продолжается около 24 часов, поэтому можно назначать 1 раз в сутки в дозе от 0,1 до 0,5 г. Форма выпуска - таблетки по 0,25 г.
Глибенкламид
Выпускают в таблетках по 0,005 г. Обладает высокой гипогликемической активностью, нетоксичен. Принимают 1 раз в сутки в дозе от 5 до 15 мг, которую подбирают. Препарат обладает антиагрегантными свойствами. К сожалению, через 6-7 лет у 44% больных, принимающих препараты сульфомочевины, развивается резистентность и появляется необходимость дополнительной терапии, как правило, инсулиновой.
Бигуаниды
Действуют на внепанкреатические факторы. Они снижают всасывание глюкозы в кишечнике, увеличивают утилизацию глюкозы в периферических тканях и обладают анорексигенным действием, не вызывают гипогликемии, но снижают гипергликемию. Не влияют на клетки поджелудочной железы. Они эффективны при инсулинорезистентности в комбинации с инсулином, хорошо сочетаются с производными сульфомочевины. Среди побочных эффектов следует выделить опасность возникновения молочно-кислого ацидоза при передозировке, при заболеваниях печени, почек и у пожилых больных.
Глибутид (адебид, буфармин)
Выпускается в таблетках по 0,05 г. Длительность эффекта 8-10 часов. Применяют 1-2 раза в сутки.
Противопоказания: тяжелые формы диабета не поддающиеся лечению гипогликемическими пероральными средствами. В этих случаях необходим инсулин.
Метформин (сиофор)
Бигуанид усиливает утилизацию глюкозы мышцами, задерживает ее всасывание в ЖКТ, тормозит глюкогенез в печени, повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает его инактивирование. Отличительная черта препарата - уменьшение аппетита и снижение массы тела у тучных больных, антифибринолитическое и гиполипидэмическое действие.
Суточную дозу подбирают начиная с 0,5 г и в течение 2-3 недель выходят на оптимальную дозировку, не превышающую 3,0г.
К новым гипогликемическим средствам относят производное бензойной кислоты - репаглинид.
У больных сахарным диабетом II типа часто встречается длительное увеличение уровня глюкозы, связанное с приемом пищи.
«Скачок глюкозы» представляет скрытую угрозу для больных, так как они проводят в этом состоянии большую часть дня.
Репаглинид (НовоНорм) -
принципиально новый тип гипогликемического средства, действие которого по времени совпадает с постабсорбционной гипергликемией и обеспечивает удовлетворительный контроль без избыточной стимуляции инсулиновой секреции. Это увеличивает «продолжительность жизни» b-клеток. Форма выпуска и дозы: таблетки по 0,0005; 0,001 и 0,002. Подбор доз индивидуальный. Прием за 30 минут до еды.
Ингибиторы a- глюкозидазы
начали использовать для лечения сахарного диабета последние 8-10 лет. Механизм связан с мощным обратимым конкурентным ингибированием a-глюкозидаз тонкого кишечника и торможением расщепления олиго-дисахаридов до моносахаридов. В клинике применяют два средства: акарбозу (глюкобай) и миглитол.
Наиболее важный клинический эффект – предупрждение развития постпрандиальной (наступающей после приема пищи) гипергликемии. Эти препараты рассматривают как альтернативу производным сульфонилмочевины и бигуанидов, что позволяет избежать гипогликемии и ацидоза.
Акарбоза (глюкобай).
Форма выпуска и дозы: таблетки по 0,05 и 0,1г.
Дозы подбирают индивидуально, начиная со 150 мг/сут в три приема, до 600мг/сут (потом нужен контроль за функцией печени и почек).
ПЕРОРАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ
Высокоэффективный метод предупреждения беременности с помощью комбинации эстрогенных и гестагенных препаратов. Механизм действия комбинированных гормональных контрацептивов состоит в подавлении овуляции по принципу отрицательной обратной связи через угнетение выработки фолликулостимулирующего рилизинг-гормона (ФГС) в гипоталамусе и уменьшения продукции лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов в гипофизе. В результате этого яйцеклетка не созревает и не выходит из яичников, оплодотворения не происходит, Гормональные контрацептивы тормозят нормальное течение секреторной фазы менструального цикла, поэтому слизистая оболочка матки не в состоянии имплантировать оплодотворенную яйцеклетку. Прогестины изменяют свойства шеечной слизи, повышая ее вязкость и затрудняют тем самым проходимость сперматозоидов. Сочетание эстрогена с прогестагеном обеспечивает полную клнтрацепцию и регулируемый менструальный цикл.
Использование одних эстрогенов позволяет добиться контрацепции, но при этом повышается риск тромбоэмболий и рака эндометрия.
Прогестогены тоже ингибируют овуляцию, влияют на слизистую оболочку матки, но могут провоцировать кровотечения. При сочетании эстрогена и гестагена их дозы, необходимые для контрацепции уменьшают, надежность эффекта увеличивается, а риск осложнений понижается.
Комбинированные контрацептивы содержат небольшие количества стероидных компонентов, причем дозы гестагенов в 10-50 раз выше доз эстрогенов.
Различают одно-, двух- и трехфазные комбинированные препараты.
Однофазные препараты (бисекурин, овидон, ановлар, ригевидон и др.) содержат постоянное количество эстрогена и гестагена в соотношении от 1:80 до 1:4. Так, например, бисекурин содержит эстроген этинилэстрадиола 50 мкг и гестаген этиндиола диацетата 1 мг. Его принимают по 1 таблетке ежедневно с 5 по 25 день цикла. Затем следует 7 дней перерыва. Спустя 1-4 дня после прекращения приема наступает кровотечение, обусловленное отсутствием гормонального воздействия.
Двух- и трехфазовые комбинированные препараты имитируют нормальное течение менструального цикла (антеовин, тризистон, синфазик, триновиум, триквилар). Как правило, в них используются малые дозы эстрогена (20-50 мкг), а соотношение между эстрогеном и гестагеном варьирует в течение двух или трех периодов менструального цикла. При двухфазной контрацепции осуществляется ступенчатый переход от одного эстрогена в 1 фазу менструального цикла (6 дней) к применению эстрогена и гестагена во 2-ю фазу (15 дней). Трехфазная контрацепция заключается в увеличении фазы гестагена в 3 этапа и снижении дозы эстрогена в 3-ю фазу до исходного уровня. Таким образом удается добиться эффективной контрацепции с минимальными нарушениями естественного гормонального ритма и метаболизма на фоне уменьшения общей (на цикл) дозы стероидов.
Среди побочных эффектов гормональной контрацепции следует выделить полезные и опасные.
При длительном применении и соблюдении всех правил подбора и использования препарата положительные эффекты могут заключаться в следующем:
- нормализации менструального цикла;
- частичном лечебном эффекте при железодефицитных анемиях;
- эффекте при эндометриозе;
- снижение вероятности развития миомы матки, рака эндометрия, яичников, заболеваний молочной железы, внематочной беременности;
- улучшение при ревматоидном полиартрите.
К опасным побочным эффектам гормональных котрацептивов относят:
- влияние на сердечно-сосудистую систему с развитием ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, гипертонии, тромбоэмболии, церебрального инсульта;
- влияние на печень, ведущее к нарушению обмена веществ, к опухолям печени, к заболеваниям желчного пузыря.
Наиболее часты жалобы на тошноту, рвоту, головную боль, склонность к отекам, утомляемость, склонность к депрессии, раздражительность, повышение аппетита с последующей прибавкой в весе. Некоторые из симптомов могут ослабевать в последующие месяцы приема, тогда как упорная головная боль с приступами тошноты, явлениями тромбоэмболии в нижних конечностях требует прекращения приема пероральных котрацептивов.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАБОТА
Опыт 1. Действие инсулина в токсических дозах. (Разбирается теоретически).
Двум белым мышам вводят под кожу 8 ЕД инсулина. Затем одной мыши вводят внутрибрюшинно 15% раствор глюкозы в количестве 0,5 мл. Наблюдают за развитием токсического действия и влиянием раствора глюкозы на течение отравления инсулином.
Результаты. Выводы.