Высота основного томографического среза при исследовании органов мочеполовой системы

Название исследуемого органа	Высота основного томографического среза (в см)
в положении больного на спине	в положении больного на боку
Нормальные почки взрослых	6-9	16-19
Нормальные почки детей	3,5-5,5
Подковообразная почка	11-14	16-19
Дистопированная почка	10-12	16-19
Надпочечники	6-9	16-19
Опухоль почки	7-11
Мочеточник:
верхняя треть до L3	+2
средняя треть на уровне L3 — L	+4
в области безымянной линии	+2-3
в области малого таза	+1
устье мочеточника	+0
Мочевой пузырь (наполненный)	6-14
Дно мочевого пузыря	6-9
Предстательная железа	9-11	14-16

Примечание. Знак + указывает на необходимость прибавить количество сантиметров, указанное в данной графе, к высоте основного томографического среза.

Обзорная нефротомография позволяет определить размеры, форму и расположение почек, дифференцировать опухоль внутрипочечную от внепочечной, камни мочевой системы от петрифицированных лимфатических узлов брыжейки и камней желчного пузыря. С помощью томографии удается также диагностировать так называемые невидимые камни, которые невозможно выявить на обзорных рентгеновских снимках, а также камни мочеточника, тени которых накладываются на тени костей. Томография является лучшим методом для определения локализации металлических инородных тел в почке и околопочечной клетчатке. Этот метод дает точные сведения о глубине залегания инородного тела и отношении его к окружающим органам. Все эти вопросы можно решить с помощью томографии даже в амбулаторной практике, не прибегая к специальным инструментальным методам исследования.

Для лучшего выявления теней почек предложены различные комбинации уротомографии с другими методами рентгенологического исследования мочевых путей и забрюшинного пространства. Чаще всего уротомография сочетается с экскреторной урографией, пневморетроперитонеумом и ретроградной пиелографией (рис. 60).

Рис. 60. Нормальная томограмма почек (в сочетании с экскреторной урограммой). Женщина 41 года. Удвоение верхних мочевых путей слева.

В последнее время находит практическое применение нефротомография с предварительным введением в ток крови рентгеноконтрастного вещества с тем, чтобы за счет насыщения последним почечной паренхимы получить на томограммах более отчетливые тени почек. В этом случае томографию производят тотчас после внутривенного введения контрастного вещества. Эта методика позволяет дифференцировать опухоли почек от кист. При почечной солитарной кисте или кистах в поликистозной почке тени их менее интенсивны, чем тень самой почечной паренхимы, и имеют более четкие контуры, чем опухоль; иногда почечные кисты дают двойную тень. С помощью нефротомографии удается отличить кальцификацию опухоли почки от кальцификации почечной паренхимы, а иногда диагностировать туберкулому почки, не соединяющуюся с лоханкой. Нефротомография позволяет в некоторых случаях диагностировать аномалии почек, не прибегая к инструментальным методам исследования.

Сочетая уротомографию с экскреторной урографией или с ретроградной пиелографией, удается точно установить локализацию конкрементов, особенно в тех случаях, когда проецируются друг на друга чашечки или чашечка наслаивается на лоханку. Нередко при заполнении лоханки и чашечек контрастным веществом тень последнего сливается с тенью конкремента и не позволяет установить его расположение. В таких случаях томография может разрешить сомнения. Применение нефротомографии вместе с пневморетроперитонеумом, а иногда с экскреторной урографией позволяет не только выявить контуры почек и место их расположения, но и диагностировать опухоль в забрюшинной клетчатке и надпочечниках (Н. И. Рыбакова, В. М. Перельман, А. Л. Шабад, 1962). Уротомография, производимая в различных проекциях (положение больного на спине и на боку), позволяет установить ее отношение к окружающим органам и тканям. Весьма часто после введения газа в забрюшинное пространство на рентгенограммах в области проекции левого надпочечника бывает видна округлая тень, которая принимается за опухоль, тогда как на самом деле она есть не что иное, как тень дна сократившегося желудка (Hamm, Scordamaglia, 1955). В этом отношении томография позволяет избежать подобной диагностической ошибки, поскольку надпочечник и дно желудка находятся в различных фронтальных плоскостях. В тех случаях, когда тень на томограмме остается в зоне левого надпочечника, необходимо с целью дифференцирования дать больному выпить полстакана содовой воды с лимонной кислотой, и если ранее видимая тень исчезает и на ее месте появляется тень газового пузыря, то опухоль надпочечника исключается. Сочетание пневморетроперитонеума и томографии позволяет диагностировать метастазы в забрюшинное пространство и в парааортальные лимфатические узлы, которые часто наблюдаются при опухолях почки и яичка.

Следует отметить, что нефротомография может оказаться единственным рентгенодиагностическим методом у больных с острой почечной недостаточностью, у больных, страдающих тяжелой уремией, когда необходимо установить размеры почек, наличие второй почки и т. п., что является весьма важным для выбора надлежащего вида лечения.

Столь же ценной является томография для диагностики новообразований мочевого пузыря и предстательной железы. Томография мочевого пузыря позволяет выявить контуры его стенки и получить изображение опухолей пузыря или простаты (аденома, рак) значительно лучше, нежели при обзорной рентгенографии. При послойном исследовании мочевого пузыря диапазон томографических срезов находится на расстоянии от 6 до 14 см от плоскости стола при положении больного на спине, а томографический шаг колеблется от 0,5 до 2 см. Аксиальные томограммы весьма трудны для интерпретации и поэтому мало убедительны.

Значительное расширение диагностических возможностей в распознавании новообразований мочевого пузыря возможно при комбинации томографии с осадочной цистографией или томографии с пневмоцистографией, либо с пневмоперицистографией. Н. А. Берман и В. Е. Каганский (1960), В. М. Перельман (1962), Л. Н. Погожева (1962) и др. показали, что томография, особенно в комбинации с упомянутыми выше методами, позволяет точнее локализовать глубину и протяженность поражения в случаях опухоли пузыря или простаты.

Томография мочевого пузыря приобретает особое значение в тех случаях, когда цистоскопия по каким-либо причинам невозможна или крайне нежелательна.

Наконец, томография в комбинации с везикулографией и кислородной цистографией находит применение для распознавания заболеваний семенных пузырьков (Gambetta, Borini, Blum, Sichel, 1957). Такое комбинированное исследование содействует лучшему распознаванию патологических процессов простаты и семенных пузырьков, чем каждое исследование в отдельности.

Несмотря на ряд ценных диагностических данных, которые позволяет получить уротомография, она, как и прочие урорентгенологические методы исследования, не лишена недостатков. Так, у 15—20% обследованных больных тени почек на обзорных нефротомограммах не выявляются, что требует применения других методов исследования. Нельзя порой дифференцировать дополнительную тень, связанную с паренхимой почки, которая может быть кистой, опухолью или одной из долек дольчатой почки. Наличие массивных спаечных процессов воспалительного происхождения в паранефральной клетчатке не всегда с помощью томографии может быть

дифференцировано от опухоли. В последнее время уротомография находит более широкое применение в хирургической и урологической практике, являясь исследованием, которое не исключает, а лишь дополняет обширный арсенал рентгенологических методов диагностики.

ПИЕЛОСКОПИЯ (УРОРЕНТГЕНОСКОПИЯ)

Просвечивание с помощью рентгеновых лучей лоханочно-чашечной системы, заполненной контрастной жидкостью, носит название пиелоскопии (урорентгеноскопии). Этот метод исследования позволяет получить представление о некоторых органических и функциональных изменениях почек и верхних мочевых путей.

Впервые пиелоскопия с применением контрастных веществ была осуществлена в 1918 г. Magnes, а затем детально разрабатывалась Bachrach, Hitzenberg и Reich (1921), Legueu, Fey и Truchot (1928) и др. В Советском Союзе В. А. Гораш первым сообщил о своих наблюдениях над пиелоскопией в докладе на XVII съезде русских хирургов в 1925 г. В дальнейшем этот метод успешно разрабатывался и был внедрен в практику Д. А. Введенским (1926), Я. Г. Готлибом и Ф. Я. Строковым (1926), С. Г. Симонсоном и С. Н. Лисовскрй (1929), Л. А. Гинзбургом (1951, 1961) и др.

Техника пиелоскопии. Предварительно производят катетеризацию мочеточника и после этого больного укладывают на трохоскоп. Пиелоскопии должно предшествовать обзорное просвечивание, которое позволяет определить размеры почек, их подвижность, а также диагностировать конкременты в мочевых путях. После этого по мочеточниковому катетеру медленно вводят контрастное вещество в количестве не более 5 мл и наблюдают за заполнением лоханки и чашечек, подвижностью почки при глубоком входе и выдохе. В норме почка при вдохе смещается в пределах 11/2—2 тел позвонка, а при выдохе — на 1/2 — 1 тело позвонка. Одновременно с этим, изменяя положение больного, можно судить о форме и расположении лоханки, а также об изменениях в ней.

Если есть необходимость, то для уточнения диагноза производят прицельные рентгеновские снимки лоханочно-чашечной системы. После осмотра почечных чашечек и лоханки удаляют катетер из мочеточника и производят наблюдение под рентгеновским экраном за эвакуаторной функцией чашечек, лоханки и мочеточника. Периодически сменяющиеся систолические и диастолические движения лоханки и чашечек позволяют судить не только об органических изменениях в мочевых путях, но и о функциональном их состоянии. Диастола чашечки продолжается 4 секунды, а систола — 3 секунды. Пауза между расслаблением и сокращением чашечек составляет 5—9 секунд. При различных функциональных состояниях лоханочно-чашечной системы могут наблюдаться различные варианты опорожнения чашечек. Весьма часто можно наблюдать разновременное выделение контрастного вещества из чашечек в лоханку и очень редко все чашечки опорожняются в лоханку одновременно.

Опорожнение почечной лоханки от контрастного вещества в среднем длится от 3 до 5 минут. Предел нормальной моторной функции почечной лоханки 7 минут. Имея представление о времени нормального опорожнения вещества, врач наряду с наблюдением за характером динамической функции верхних мочевых путей должен хронометрировать фазы систолы и диастолы почечных чашечек и лоханки, так как только это позволит иметь правильное суждение о функциональной способности мочевых путей.

Ускорение или замедление опорожнения лоханочно-чашечной системы указывает на нарушение тонуса мочевых путей, так называемую дискинезию (гипер-, гипокинезия и т. п.). Причины динамических нарушений чашечек и лоханки могут быть самые разнообразные; чаще всего они обусловлены воспалительными и нейрогенными заболеваниями почек и мочевых путей, уролитиазом, ахалазией мочеточников и т. д.

Наблюдения за эвакуацией контрастного вещества по мочеточнику позволяют судить о состоянии его нервно-мышечного тонуса. Отчетливо можно наблюдать периодическое заполнение и опорожнение цистоидов мочеточника. Сохранение цистоидной эвакуаторной динамики мочеточника указывает на сохранение нервно-мышечного его тонуса. Заполнение мочеточника контрастным веществом по всему его протяжению в момент опорожнения лоханочно-чашечной системы указывает на снижение нервно-мышечного тонуса мочеточника и нарушение синхронно-коррелятивной деятельности различных сегментов единой мочевыделительной системы.

Весьма ценной пиелоскопия может быть при диагностике нефроптоза. При изменении положения больного можно наблюдать не только за формой тени почки, но и за диапазоном смещаемости ее как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ценность этого исследования становится еще большей, если оно сочетается с пальпацией почки во время пиелоскопии.

Несмотря на то что ретроградная пиелоскопия имеет определенную ценность для распознавания некоторых органических и особенно функциональных заболеваний почек и верхних мочевых путей, применение ее в широкой урологической практике все же ограничено. Ретроградное введение контрастного вещества в верхние мочевые пути не может быть безразличным для больного, как и сама катетеризация мочеточника. В результате этого может иметь место искажение нормальной динамики опорожнения чашечек, лоханки и мочеточника, а отсюда ложное представление о функциональном состоянии верхних мочевых путей. Напротив, все более широкое внедрение в урологическую практику двух- и трехатомных высококонтрастных веществ (трийотраст, кардиотраст, урокон, нео-ипакс и др.) создает благоприятные условия для получения на экране при пиелоскопии отчетливых изображений лоханки после введения рентгеноконтрастных веществ, в ток крови. Такая экскреторная пиелоскопия, при которой исключаются какие-либо механические влияния на мочевые пути, позволяет иметь истинное представление о функциональном состоянии верхнего мочевого тракта. В силу этого экскреторная пиелоскопия заслуживает большого внимания, тем более что она фактически сочетается с экскреторной урографией.

Наряду с производством в определенные периоды времени экскреторных урограмм врач, воспользовавшись наличием контрастной жидкости в лоханке и применив пиелоскопию, может составить себе более ясное представление как о динамике опорожнения мочевых путей, так и о степени мобильности почек, особенно если пиелоскопия совпадает с фазой наибольшего насыщения почки контрастным веществом.

Экскреторная урография в сочетании с пиелоскопией — ценный физиологический метод исследования верхних мочевых путей. Однако урокимография и особенно урокинематография позволяют получить более точные данные о состоянии нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей. При овладении методикой пиелоскопии и накоплении определенного опыта этот метод может дать ценные сведения для диагностики. Применение наряду с пиелоскопией и урокинематографии обеспечит более совершенную диагностику уродинамических расстройств верхнего мочевого тракта.

УРОКИМОГРАФИЯ

Урокимография — рентгенодиагностический метод, позволяющий получить сведения о сократительной функции верхних и нижних мочевых путей, их уродинамике. Урокимография была впервые выполнена в 1933 г. Holland, Sack и Wullenweber. В 1935 г. Takahaschi, Ichikawa и Aikawa сообщили об аналогичных исследованиях, внеся в них некоторую модификацию. Из отечественных авторов М. Сантоцкий и Г. Г. Таубкин (1937) и С. И. Финкельштейн (1958, 1960, 1962, 1963) были первыми, внедрившими у нас этот метод и показавшими большое значение рентгенокимографии в урологической диагностике. Большой вклад в разработку урокимографии внес бельгийский уролог Gregoir (1953).

Принцип урокимографии заключается в изучении сократительной способности верхних мочевых путей при помощи подвижной кимографической решетки, расположенной между исследуемым и рентгеновской пленкой.

Кимографическая решетка представляет собой полосы из свинцового сплава шириной 11,5—12 мм, а щели между ними имеют ширину 0,5—1 мм. Во время экспозиции решетка постепенно смещается на ширину полосы, при этом каждая последующая щель решетки занимает точно то место, которое было занято предыдущей щелью; в силу этого на пленке фиксируются пучки лучей, проходящие через щели кимографа. Решетка движется перпендикулярно щелям в направлении идущих сокращений мочевых путей, т. е. в каудальном направлении. Таким образом, при рентгеновском снимке на пленке запечатлевается кривая сокращений стенок лоханки и мочеточника в виде различной величины зубцов, дающих представление о силе и глубине этих сокращений.

В настоящее время наибольшее распространение нашла непрерывная рентгенокимография, так как при ней, в отличие от ступенчатой, не искажается форма и размеры изображений.

Волна сокращении верхних мочевых путей распространяется к мочевому пузырю с большей скоростью (в среднем 2 см в секунду), нежели движение решетки (0,28—0,58 мм в секунду), благодаря чему волна сокращений верхних мочевых путей последовательно пересекает все щели решетки. Проходящий через каждую щель пучок лучей фиксирует на пленке моменты систолы и диастолы лоханки и мочеточника. Систолическая фаза представлена в виде пропусков, а диастолическая — в виде выступов, зубцов.

Поскольку при рентгенокимографии рентгеновская трубка выключается несколько раньше окончания движения решетки, на кимограммах не экспонируются участки шириной около 1 мм. Так как нормальные сокращения почечной лоханки и мочеточника повторяются каждые 5—10 секунд, то для получения изображения нескольких сокращений верхних мочевых путей урокимография продолжается в течение 20—30 секунд.

Урокимография позволяет определить направление волн сокращения, размер этого сокращения, скорость амплитуды сокращений на всех точках мочевых путей. При нормальном физиологическом направлении волны сокращения уровни зубцов сверху вниз приближаются к нижнему краю щели. В случае ретроградного распространения волны на урокимограмме получается обратное соотношение. Ритм сокращения верхних мочевых путей определяется по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмичном сокращении на рядом расположенных полосах урокимограммы наблюдаются одинаковое число зубцов и одинаковые расстояния между перехватами. Нередко при нормальном состоянии верхних мочевых путей удается наблюдать неодинаковый ритм сокращений на всем протяжении мочеточника. Это объясняется тем, что мочеточник сокращается не по классическому типу перистальтики, а по цистоидному типу, когда происходит поочередное опорожнение цистоидов. Поэтому в расширенных участках мочеточника, соответственно месту расположения цистоидов, в момент наполнения их мочой, содержащей контрастное вещество, тонус снижен, а соответственно с этим и ритм сокращений этого участка мочеточника становится медленнее. Высота зубцов позволяет судить о глубине амплитуды сокращений; при нормальных условиях она равна 3—4 мм. Для стенозирующих сокращений характерны очень высокие зубцы, при атонии мочевых путей — отсутствие зубцов, а частота сокращений определяется густотой и толщиной зубцов. Следует иметь в виду, что систола значительно короче диастолы. Так, при нормальных условиях цикл сокращения и расслабления лоханки происходит от 1,5 до 5,5 секунды, чаще всего в 2,2—4,5 секунды. Систолическая фаза в среднем равна 1 секунде (крайние цифры времени 0,5—1,8 секунды). Диастола в среднем длится 2 секунды но может иногда продолжаться 1—3,7 секунды.

Скорость сокращений по урокимограмме вычисляется по следующей формуле Грегуара — Финкельштейна:

D1*D2

(D2-D3)*B

где D1 — ширина облученной полосы на урокимограмме (в миллиметрах) за время В (в секундах), D2 соответствует реальному перемещению каудального конца одной порции ренгеноконтрастного вещества на ширину одной полосы и одного пробела, D3 равно сумме ширины одной облученной полосы и одного пробела между полосами. Все измерения проводят на урокимограмме в миллиметрах. У здорового человека периодические сокращения верхних мочевых путей передвигаются со скоростью 2 см в секунду и повторяются каждые последующие 6—7 секунд (рис. 61).

Рис. 61. Схема уродинамики в рентгенокимографическом изображении (поW. Gregoir).

I— “изоперистальтика”;

II — “антиперистальтика”

Сокращения чашечек урокимографически обнаружить почти не удается. С этой целью приходится прибегать к серийной экскреторной урографии или серийной ретроградной пиелографии. Однако более ценные результаты удается получить при помощи урокинематографии.

Урокимография производится как при ретроградной пиелографии, так и при экскреторной урографии. При последнем методе исследования она применяется реже ввиду низкой контрастности изображения даже при использовании многоатомных рентгеноконтрастных препаратов. Наиболее часто урокимография сочетается с ретроградной пиелографией (рис. 62). С этой целью после катетеризации мочеточника производят ретроградную пиелографию, благодаря чему удается определить состояние верхних мочевых путей и их объем. Это позволяет при повторном наполнении верхних мочевых путей контрастным веществом для целей урокимографии избежать повышения внутрилоханочного давления и развития лоханочно-почечных рефлюксов, возникновение которых исказит динамику опорожнения лоханки и мочеточника. И так как лоханка опорожняется при нормальных условиях через 10 —15 минут, то урокимографию, а следовательно, и повторное введение контрастного вещества нужно производить по истечении этого времени.

Рис. 62. Урокимограмма (норма), ретроградная пиелоуретерограмма; б — урокимограмма.

Методика исследования. После наполнения верхних мочевых путей контрастной жидкостью катетер извлекают из мочеточника. Спустя 15—30—60 секунд при положении больного на спине производят урокимографию в момент задержки дыхания. При необходимости спустя 1—3 минуты данное исследование можно повторить, не прибегая к дополнительному наполнению контрастным веществом верхних мочевых путей.

В тех случаях, когда не удается произвести ретроградную пиелографию, можно для урокимографии использовать экскреторную урографию с компрессией. В таких случаях наиболее физиологичной следует признать урографию в сочетании с кислородной цистографией (вместо компрессии мочеточников). Следует иметь в виду, что как компрессия, так и нахождение катетера в мочеточнике в момент урографиг могут привести к искажению результатов исследования. С. И. Финкельштейн прав, считая, что хотя ретроградная урокимография принципиально нефизиологична, однако результаты ее все же позволяют выяснить важные вопросы в отношении степени сохранения моторной функции мочевых путей, извращения или угасания этой функции.

Урокимография позволяет выяснить не только различные моторные нарушения верхних мочевых путей, обусловленные органическими процессами, но в ряде случаев и функциональные заболевания, так называемые дискинезы, когда никакие другие урологические методы исследования не позволяют выявить их. Помимо этого, урокимография дает возможность определить характер расширения мочевых путей: отличить атонию, когда на урокимограмме отсутствуют сокращения лоханки и мочеточника (полное отсутствие зубцов), от тонической дилятации, когда моторная функция мочевых путей сохранена, а порой при наличии обтурационного фактора носит стенозирующий характер, что на урокимограмме выражается в высоких зубцах (рис. 63).

Рис. 63. Ретроградная пиелограмма и урокимограмма (W. Gregoir). а — уретерогидронефроз, обусловленный стриктурой интрамуральной части мочеточника; б — маятникообразные антиперистальтические движения верхних мочевых путей как результат повышенного внутримочеточникового и внутрилоханочного давления; тотальная ретенция.

Весьма ценной урокимография оказывается в дифференциальной диагностике туберкулеза почек и верхних мочевых путей и неспецифического пиелонефрита (С. И. Финкельштейн, 1958; М. Г. Горшкова, 1963).

Если при туберкулезе, даже при глубоких изменениях мочеточника, сохраняется его сократительная способность, то при неспецифическом уретерите, склерозирующем периуретерите отмечается быстрое угасание моторной функции.

При уролитиазе урокимография позволяет решить вопрос о возможности отхождения. конкрементов и целесообразности, а также своевременности оперативного пособия. Если на урокимограмме отмечается сохранившаяся, а порой усиленная моторика мочеточника, то это позволяет надеяться на самостоятельное отхождение конкремента при соответствующих его размерах.

В случае же, когда сократительная способность мочеточника отсутствует или значительно снижена, притом при небольших размерах камня, целесообразнее предпринять оперативное лечение.

Урокимография показана во всех случаях, когда предполагается нарушение тонуса верхних мочевых путей. Особо важную роль она играет в решении вопроса о характере оперативного пособия при гидронефрозе, гидроуретере, ахалазии мочеточников, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и т. п. Наличие на урокимограмме данных, указывающих на сохранившуюся моторную функцию верхних мочевых путей, позволяет предпринять пластические, органосохраняющие операции, рассчитывая на успех в смысле восстановления их функции.

Много реже приходится прибегать к урокимографии для диагностики заболеваний нижних мочевых путей, поскольку современная урология для их распознавания располагает другими, более точными и более простыми методами (цистометрия, полицистография и др.).

Итак, благодаря урокимографии представляется возможность определить состояние тонуса мочевых путей — установить характер моторной, функции лоханки и мочеточника, выяснить уровень, протяженность и степень дискинетических расстройств.