Физиолог. Состояния кожи у новорожденных

В момент рождения ребенка кожа его покрыта довольно толстым слоем сыровидной смазки (vernix caseosa). Иногда она очень обильна, что, видимо, связано с конституциональными особенностями ребенка. Сыровидная смазка состоит из жира, холестерина, в ней много гликогена. Она содержит также слущивающийся эпидермис (питательная среда для микроорганизмов). Избыток ее удаляют. После снятия смазки и очищения от случайных загрязнений при прохождении через родовые пути кожа новорожденного несколько отечна, бледна. Первоначальная бледность затем сменяется реактивной краснотой с несколько цианотичным оттенком – физиологический катар кожи новорожденных (erithema neonatorum); у недоношенных детей физиологический катар кожи выражен особенно резко. Краснота достигает максимума в течение 1–2-го дня жизни, а затем сменяется мелким шелушением эпидермиса.

Наряду с эритемой новорожденных могут наблюдаться явления токсической эритемы. Они свойственны 30–50% новорожденных, преимущественно доношенных и зрелых при рождении. Основным элементом являются папулы, реже пустулы 1–2 мм в диаметре, окруженные розовым венчиком. Они могут быть единичные или множественные, но никогда не возникают на ладонях и подошвах. В мазках-отпечатках, полученных из пустул, – обилие эозинофилов, посевы – стерильны. Причина токсической эритемы не установлена. Течение всегда доброкачественное, и лечения обычно не требуется.

«Мраморная кожа» – феномен, также свойственный периоду новорожденности и представляющий собой появление отчетливого сетчато-кружевного рисунка на коже при доминировании розово-красного или синюшного компонентов окраски сетки. Свидетельствует о незрелости регуляции сосудистого тонуса и обычно исчезает по мере роста и увеличения массы тела ребенка.

«Синдром Арлекина» – свойство незрелых новорожденных демонстрировать эффект гипостазирования крови. Если положить ребенка на бок, сразу становится видна резкая граница цвета кожи между нижней половиной туловища, которая как бы гиперемирована скоплением крови в сосудах, и верхней половиной, которая отличается выраженной бледностью и как бы обескровлена оттоком крови в направлении гравитации. Феномен может сохраняться от нескольких дней до нескольких недель у самых маловесных при рождении детей.

Монголоидные пятна – пятна светло-серой или голубой окраски кожи преимущественно на крестце, затем на задней поверхности бедер, голеней, спины и плеч. Их исчезновение может происходить в течение нескольких лет.

Сальные железы у новорожденных могут перерождаться в кисты, особенно на коже носа и на соседних участках лица, образуя мелкие бело-желтые образования (milia). Они могут быть поверхностными и исчезают вместе с родовой смазкой или могут располагаться под роговым слоем кожи. На волосистой части головы за счет их повышенной секреции могут образовываться «молочные корки».

«Сосательные пузыри» у некоторых новорожденных действительно представляют собой поверхностные пузыри на коже лучевой поверхности предплечья, большого или указательного пальцев кисти. Пузыри возникают внутриутробно в результате длительного активного сосания пальцев или кожи предплечья плодом. Пузыри быстро исчезают самостоятельно.

«Транзиторный пустулезный меланоз» наблюдается чаще у детей негроидной расы. Представлен сыпью, состоящей из поверхностных пустул и нежных чешуек на местах вскрывшихся пустул. Параллельно у ребенка отмечаются пятна гиперпигментации на участках перенесенного ранее поражения. Наиболее частая локализация – лоб, передняя поверхность шеи, нижняя часть спины. Течение доброкачественное.

Указанные переходные или пограничные состояния обычно совпадают с появлением некоторой желтушности кожных покровов и склер (физиологическая желтуха новорожденных – icterus neonatorum) у 80% детей. Желтушная окраска кожи достигает наибольшей интенсивности на 2–3-й день жизни и обычно к 7–10-му дню исчезает. Иногда желтушность покровов затягивается до 3–4 нед, что сравнительно часто бывает у недоношенных детей. Затянувшаяся желтуха у доношенного ребенка всегда вызывает сомнение в ее физиологичности и требует дополнительного исследования. Развитие физиологической желтухи новорожденных связано с повышенным разрушением эритроцитов и незрелостью ферментных систем печени – дефицитом глюкуронилтрансферазы, превращающей свободный билирубин крови в растворимый билирубин. Очень близка по сущности к пограничным или переходным состояниям и желтуха грудного вскармливания. Механизмы и патогенез «иктерогенного» эффекта грудного молока до сих пор строго не установлены, однако ясно, что они не имеют отношения к производству билирубина и вмешиваются только в процессы его конъюгации и экскреции. Обсуждается участие в этих процессах липазы женского молока или высокого уровня длинноцепочечных жирных кислот. Различают желтухи грудного вскармливания ранние и поздние, в последние годы некоторые специалисты настаивают на выделении и специального варианта этой желтухи, но с обратной этиологией – «от недостаточности женского молока» при относительно позднем начале адекватной лактации и наступающей у ребенка дегидратации с усилением кишечно-печеночной рециркуляции билирубина. При ранней желтухе грудного вскармливания (у 12–15% новорожденных) уровень билирубина может быть повышен уже со 2–4-го дня жизни, при поздней, более редкой (2–4% новорожденных), дебют констатируется с 4–7-го дня. Пик желтушности кожи и уровня билирубина достигается чаще между 10-м и 21-м днем. Завершается желтуха очень медленно и постепенно у части детей на 3–4-й неделе, а у большинства детей с поздним дебютом только на 3-м месяце жизни.

С большой долей условности можно включить в перечень пограничных состояний такие изменения кожи, которые являются реакциями на неблагоприятное окружение. В частности, дети, попавшие в окружение, способствующее повышенному потоотделению, особенно дети хорошо упитанные, склонны развертывать клиническую картину потницы – множество прозрачных, величиной с просяное зерно узелков без гиперемированного венчика по периферии и зуда. Высыпания расположены на туловище. Дети, не получающие оптимального ухода, склонны формировать химический дерматит промежности и бедер, так называемый «пеленочный дерматит». И потница, и пеленочный дерматит могут очень быстро осложниться инфекцией, а для последнего особенно велик риск присоединения грибкового дерматита.

Маловесные дети в периоде новорожденности на многие факторы окружения (особенно на охлаждение) и изменения внутренней среды (особенно обезвоживание) реагируют возникновением диффузных уплотнений кожи и подкожной клетчатки, или склеремой. Процесс чаще начинается с кожи лица или бедер и постепенно может захватить большую часть поверхности кожи, приводя параллельно и к обездвиживанию суставов, включая такие важные для сосания и глотания суставы нижней челюсти. Более мягкой и благоприятной по прогнозу является склередема, при которой возникает ограниченный по протяженности отек и тестоватость кожи, чаще на голенях или бедрах. Уплотнение возникает позднее и ограничено областью отека кожи и подкожной клетчатки. Еще одной и достаточно распространенной формой реакции кожи на охлаждение является клиническая картина ознобления – отек и участки тестоватого уплотнения кожи в области концевых фаланг пальцев, щек, носа, ушных раковин. Позднее в области концевых фаланг остаются сухость, шелушение и трещины кожи.