Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса

Биохимические тесты и свойства микобактерий	M. tuberculosis	M. bovis	M. bovis-BCG
Восстановление нитратов	+	-	-
Ниациновый тест	+	-	-
Потребность в кислороде	аэрофил	микроаэрофил	аэрофил
Рост на среде Левенштейна-Йенсена	пышный эугонический	стелющийся дисгонический	пышный эугонический
Чувствительность к пиразинамиду	S	R	R
Чувствительность к ТСH:
1 мкг/мл	R	V	S
5 мкг/мл	R	S	S
Чувствительность к циклосерину 40 мкг/мл	S	S	R

Примечание: S – чувствительный штамм, R – устойчивый штамм, V – варьирует результат

Ввиду появления случаев БЦЖ-осложнений у детей необходимо проводить дифференциальную диагностику между M. tuberculosisи M. bovis-BCG. С этой целью рекомендуется использовать три теста: определение нитратредуктазы, ниацина и способность к росту на среде с никотинамидом или циклосерином. Культуры M. bovis-BCGне имеют ниацина, не восстанавливают нитраты и дают рост на этих средах. Культуры, не поддающиеся идентификации в условиях лаборатории противотуберкулезного диспансера, рекомендуются направлять в бактериологические региональные референс-лаборатории, для проведения углубленной идентификации.

4. Знакомство с препаратами для специфической диагностики, профилактики и лечения туберкулеза(записать в тетрадь)

Вакцина БЦЖ (BCG - Bacille Calmette-Guerin). Живая туберкулезная вакцина получена французскими учеными Кальметтом и Гереном в 1921 году в результате длительного выращивания (13 лет) туберкулезной палочки бычьего типа на глицериново-картофельной среде с добавлением желчи. Вакцина БЦЖ представляет собой взвесь живых микобактерий вакцинного штамма, высушенных в вакууме из замороженного состояния.

Первичную вакцинацию против туберкулеза проводят новорожденным детям на 5–7-й день жизни путем внутрикожного введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят здоровым детям и взрослым с отрицательной реакцией на внутрикожное введение туберкулина. Первая ревакцинация проводится в 7 лет, вторая в 11–12 лет, третья в 16–17 лет. Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5–7 лет до 30-летнего возраста. На месте первичного введения вакцины развивается через 4–6 недель специфический инфильтрат с образованием корочки, который подвергается обратному развитию в течение 2–4 месяцев без лечения, оставляя поверхностный рубчик.

Туберкулин. Имеется несколько препаратов туберкулина.

а) Старый туберкулин Коха (АТК) получен в 1890 году Р.Кохом и представляет собой фильтрат 5–6-недельной культуры в глицериновом бульоне, простерилизованном текучим паром и выпаренным при 70 градусах до 1/10 первоначального объема.

б) Сухой очищенный туберкулин (ППД) представляет собой препарат, полученный из фильтрата культуры туберкулезных микобактерий путем осаждения белка с последующей его очисткой физическими методами.

в) Очищенный туберкулин в стандартном разведении (ППД-Л) представляет собой бесцветную прозрачную жидкость, приготовленную из порошка туберкулина путем разведения в стабилизирующем растворе.

Туберкулин применяют для постановки аллергических проб Манту (внутрикожно).

Диаскинтест – это относительно новый кожный диагностический препарат, официально зарегистрирован в августе 2008г. Применяется для диагностики инфицирования туберкулезом в России с 2009г. Диаскинтест - это белок, содержащий 2 антигена, присутствующие в вирулентных штаммах Mycobacterium tuberculosis. Аналогично туберкулину он является неполным антигеном (гаптеном): на его введение иммунитет не вырабатывается, а уже имеющиеся в организме готовые специфические антитела вступают с ним в реакцию. В остальном состав этого препарата аналогичен туберкулину (фенол, полисорбат 80 и т.д.) – препарат белковый, поэтому без консервантов не обойтись.

Принцип его действия такой же, как у туберкулина. Но этот препарат обладает более высокой специфичностью. Так, Манту официально признается неточной (точность ее результатов оценивается, как 50–70%), а у диаскинтеста – 90%. Реакция при внутрикожном введении этого препарата развивается, только если человек инфицирован Mycobacterium tuberculosis. Этот тест положителен только у людей, в организме которых возбудитель находится в состоянии активного размножения. При стихании активности процесса реакция становится отрицательной. Это дает возможность применять его для оценки эффективности лечения. Поствакцинальный иммунитет после БЦЖ на этот тест не влияет. Поэтому у привитых здоровых детей он будет отрицательным.

Техника проведения теста, техника его оценки, противопоказания и рекомендации при его проведении аналогичны таковым при Манту.

Оценка результатов:

• положительным тест считается при наличии папулы любого размера;
• сомнительной реакцией считается гиперемия любого размера без папулы;
• отрицательной реакцией: след от укола.

Лица с сомнительной и положительной реакцией (в соответствии с инструкцией к препарату) обследуются на туберкулез.

Если туберкулин достаточно часто дает ложноположительные результаты, то диаскинтест опасен ложноотрицательными результатами. Диаскинтест не чувствителен в отношении M.bovis, а также в отношении атипичных микобактерий, при вялотекущей инфекции. Может быть отрицательным на ранних стадиях инфицирования и на ранних стадиях развития туберкулезного процесса. Поэтому при вираже Манту и отрицательном диаскинтесте, последний рекомендуется повторить через 2 месяца.

Диаскинтест (ложноотрицательный результат) может быть у больных с тяжелыми формами туберкулеза в стадии распада и у больных с иммунодефицитными состояними (ВИЧ, иммуносупрессивная терапия и т. д.), на фоне других тяжелых хронических заболеваний.Диаскинтест для скрининговой диагностики туберкулеза не подходитиз-за достаточно высокой вероятности ложноотрицательных результатов.

Диаскинтест в настоящее время применяется в сети тубдиспансеров, как дополнительный метод в совокупности с другими, в том числе у детей, направленных на консультацию к фтизиатру по поводу увеличения р.Манту – для уточнения активности бактерий. Его можно проводить одновременно с Манту на разных руках или после нее. Интервал между ними значения не имеет, т. к. то и другое – кожные пробы, а не прививки. При этом, если по результатам Манту выставляется вираж, то отрицательный результат диаскинтеста не снимает этот диагноз. В данном случае отрицательный результат свидетельствует о том, что организм ребенка на данный момент успешно справляется с возбудителем, попавшим извне, и дополнительного лечения не требуется. Зато положительный результат является показанием к назначению профилактического лечения изониазидом.