V.Настоящее состояние больного
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Студент Басавина В.А.
№ группы 4
Курс IV
Факультет лечебный
Оценка за курацию
и историю болезни
Подпись преподавателя
Архангельск, 2013 г.
I. Паспортная часть истории болезни
Ф.И.О.: Больная Х.
Пол: женский
Возраст: 18.05.1970 ,42 года
Национальность: русская
Постоянное место жительства: г. Архангельск
Семейное положение: замужем
Место работы, профессия: ООО «ШИК», заведующая
Дата поступления в больницу:01. 02. 2013
Время курации: с 05.02.2013 по 08.02.2013
Клинический диагноз:
Основное заболевание Деформирующий остеоартроз I плюснефалангового сустава левой стопы I степени. Вальгусная деформация I пальца левой стопы.
Осложнения основного заболевания нет
Сопутствующие заболевания нет
II. Жалобы
На момент поступления жалобы на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, на неудобство при ношении обуви.
На момент курации жалоб активно не предъявляет.
III.История настоящего заболевания
Больная Х. считает себя больной с 20 лет. Заболевание развивалось постепенно. Сначала на внутренних краях обеих стоп у оснований первых пальцев сформировались небольшие выступы, на начальной стадии заболевания они были безболезненными. В последующем, при прогрессировании деформации появилась боль в области I плюснефалангового сустава, покраснение кожи, стало неудобно носить обувь.
В 2011 году была проведена операция по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы.
По словам пациентки вальгусная деформация I пальца стопы имелась у мамы и у бабушки.
IV.История жизни больного
Больная Х родилась 18 мая 1970 года в городе Архангельск средним ребонком в семье. Всего в семье трое детей. Окончила 8 классов школы. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставала.
После окончания школы поступила в Архангельское медицинское училище на фельдшера.
В 2004 году закончила Архангельский торгово-экономический техникум по специальности продавец.
В настоящее время работает заведующей в ООО «ШИК».
Жилищные условия и характер питания считает удовлетворительными. Замужем, имеет дочь.
Перенесенные заболевания. В детстве в основном болела простудными заболеваниями. Гепатит, СПИД, острые кишечные инфекции, туберкулез (контакт с больными туберкулёзом), венерические заболевания, малярию отрицает.
Наследственность:
-наличие психических заболеваний, онкопатологии у кровных родственников не отмечает;
-наличие сердечно-сосудистой патологии у кровных родственников отрицает.
- наличие болезней обмена веществ- матери имеется сахарный диабет 2 типа.
Перенесенные операции: по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы в 2011 году.
Гемотрансфузий не проводилось.
Аллергологический анамнез. Аллергию на лекарственные средства,пищевые продукты, профессиональные и бытовые факторы отрицает.
Вредные привычки. Не курит, алкоголь, прием наркотических веществ отрицает.
Гинекологический анамнез. Менструации начались в возрасте 16 лет. Цикл стал регулярным в течение года. Начало половой жизни с 18 лет. Климакса нет.
V.Настоящее состояние больного
Общее состояние больной удовлетворительное.
Сознание ясное - больная ориентирована в собственной личности, месте, времени и окружающей обстановке, адекватно и без затруднений отвечает на поставленные вопросы.
Настроение хорошее. Положение больной активное.
Телосложение правильное, нормостенического типа. Рост 152 см, вес 48кг. ИМТ= вес (кг)/рост (м)² =20.8.
Кожные покровы телесной окраски, влажность обычная, эластичность кожи сохранена, тургор ткани в норме. Ногти овальной формы, без поперечной и продольной исчерченности.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Толщина кожной складки в области пупка – 2 см, в области угла лопатки -1см и на задней поверхности плеча – 1,5см.
При обследовании лимфатической системы в подчелюстной области обнаружены подвижные безболезненные одиночные лимфоузлы правильной формы, цвет кожи над ними не изменён. Подбородочные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные узлы - не пальпируются.
Произвольная мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная, мышцы безболезненны при пальпации.
Осанка правильная; конечности симметричные, правильной формы, не деформированы; суставы симметричны, правильной формы, активные и пассивные движения осуществляются в полном объеме, безболезненные.
Дыхательная система. Со стороны дыхательной системы больной жалоб не предъявляет. Дыхание свободное, через нос. При осмотре грудная клетка нормостенического типа (эпигастральный угол примерно 90°). Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер имеет умерено косое направление. Частота дыхания 17 в минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Преобладает грудной тип дыхания.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, неослабленное.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди на 3 см выше ключиц справа и слева, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см справа и 6 см слева.
Нижние границы легких:
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 5 межреберье | --- |
| Среднеключичная | 6 ребро | --- |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 11-ого грудного позвонка |
Экскурсия нижнеко края правого легкого 7 см, левого -6 см по среднеподмышечной линии.
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются.
Сердечно- сосудистая система. При осмотре области сердца патологический изменений не выявлено. Верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
Верхушечный толчок в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина примерно 1,5 см, невысокий, умеренной силы.
Пульс на лучевых артериях ритмичный, полный, ненапряжённый, частотой 70 в минуту. ЧСС= 70 уд/мин., дефицит пульса=0. Артериальное давление 115/80 мм рт.ст.
Границы относительной сердечной тупости:
правая- в 4-м межреберье справа на 1 см латеральнее края грудины;
верхняя- на уровне 3-го ребра по левой парастернальной линии;
левая- в 5-м межреберье слева, на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая-4 межреберье по левому краю грудины;
верхняя-4 ребро по левой парастернальной линии;
левая-5 межреберье, на 1 см кнутри от левой ОСТ.
Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберье 6 см.
Аускультация: ритм сердца ритмичный, число сердечных сокращений соответствует пульсу-70 в минуту, тоны сердца ясные , патологических шумов нет.
Пищеварительная система. Осмотр полости рта. Слизистые оболочки полости рта, десен, зева, миндалин чистые, розовой окраски, без патологических изменений. Язык нормальной формы и величины, влажный, у корня языка имеется беловатый налет.
Осмотр живота. Живот слегка выпуклый, правая и левая половины симметричны, пупок умеренно втянут. Видимых грыжевых выпячиваний, расширенных вен передней брюшной стенки, видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не выявлено.
Пальпация живота. При поверхностоной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота не выявлено. Глубокая пальпация безболезненна.
Аускультация живота. Кишечная перистальтика нормальная, в области подвздошной кишки 6 перистальтических волн в минуту, патологических кишечных шумов нет. Шума плеска нет.
При пальпации печени край ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется.
При перкуссии размеры печени 1 размер -9 см, 2 размер -8 см,3 размер -6см. Размеры селезенки: длинник 7 см, поперечник 6 см.
Со слов пациентки физиологические отправления в норме. Стул регулярный, оформленный.
Мочеполовая система. При осмотре поясничной области ассиметрии, припухлости, гиперемии кожи, ран, ссадин и рубцов не обнаружено.
Обе почки пальпируются в положении стоя.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При осмотре мочевого пузыря рубцов, ран, гиперемии в надлобковой области не обнаружено; признаков увеличения органа нет.
На момент курации, со слов пациентки, мочеиспускание безболезненное, незатруднённое, мочится примерно 4-5 раз в день.
Нервная система. Пациентка хорошо ориентируется во времени и пространстве. Настроение хорошее. Кожная чувствительность не нарушена. Бессонницей не страдает, головных болей нет. Зрачковый рефлекс сохранён. Осязание, обоняние, слух не нарушены.
Эндокринная система. Вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом. Оволосение по женскому типу. Шея не увеличена. Видимых увеличений щитовидной железы не обнаружено, не видна при глотании.
Щитовидная железа пальпируется, консистенция- плотная, пальпация- безболезненная.
VI.Ортопедический статус
Голова при внешнем осмотре правильной формы. Видимой деформации нет. Волосяной покров сохранен. Линии, проведенные через наружные углы глаз, мочки ушей и углы рта параллельны между собой и горизонтальной плоскостью. Наружный слуховой проход находится на линии, соединяющей подбородок и затылочный бугор.
| Основные размеры | Справа, см | Слева, см |
| От козелка уха до наружного угла глаза | 8,5 | 8,5 |
| От козелка уха до наружного угла рта | ||
| От козелка уха до подбородка |
| Размер | Как измеряется | См. |
| Окружность головы | по линии, проходящей через лобные и затылочный бугры | |
| Продольный размер | от середины лба до затылочного бугра | |
| Поперечный размер | между наиболее выступающими точками теменных бугров |
Шея.Грудинно-ключично-сосцевидные мышцы выражены с обеих сторон удовлетворительно, хорошо контурируют при повороте головы в противоположную сторону. Ассиметрии шейно-плечевых треугольников и болезненности при пальпации не выявлено.
| Размер | Как измеряется | См. |
| Окружность шеи | по линии, проведенной через яремную вырезку и остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Длина шеи | от большого затылочного бугра до остистого отростка VII шейного позвонка |
Надплечье.При внешнем осмотре трапециевидная и дельтовидная мышцы выражены с обеих сторон одинаково, симметричны. Атрофии нет. При пальпации безболезненные.
Лопаткирасположены симметрично относительно оси позвоночника. Углы лопатки плотно прижаты к задней поверхности грудной клетки, находятся на уровне между VII и VIII грудными позвонками. Движения сохранены в полном объеме. Расстояние от угла лопатки до остистого отростка соответствующего позвонка – 10 см.
Ключицыодинаковой S-образной конфигурации. Патологической подвижности ключиц не наблюдается. Длина ключицы (от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сустава) – 13 см.
Туловище и позвоночник. Линии, проведенные через обе ключицы, симметричные точки реберных дуг, передне-верхние ости подвздошных костей и вертелы бедер параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.
Линии, проведенные через акромиальные концы лопаток, верхние и нижние углы лопаток, задне-верхние ости подвздошных костей параллельны между собой и горизонтальной плоскостью.
Грудная клетка правильной формы, соответствует нормостеническому типу телосложения, обе ее половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметрично с обеих сторон. Эпигастральный угол ≈ 900. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки не расширены. Болевые точки отсутствуют. Втягивания или западения одной из сторон грудной клетки не наблюдается. Окружность грудной клетки
-в покое – 112 см;
-при глубоком вдохе – 116 см;
-при выдохе – 108 см.
Позвоночник имеет 2 физиологических лордоза (шейный и поясничный) и 2 физиологических кифоза (грудной и крестцовый).
Линия остистых отростков позвонков расположена вертикально вниз, болезненности при пальпации остистых отростков не выявлено. При проведении теста с нагрузкой на шейный отдел позвоночника (осуществляется давление на голову), на грудной и поясничный отделы (давление на надплечья) локальной болезненности не выявлено.
Объем движений: в саггитальной плоскости при сгибании позвоночника в шейном отделе подбородок касается рукоятки грудины, при закидивании головы назад затылочная кость устанавливается перпендикулярно оси позвоночника. Во фронтальной плоскости при наклоне головы вправо и влево мочки ушей касаются внутренней части надплечья. Патологическая подвижность позвоночника не наблюдается.
Объем движений в грудном и поясничном отделе: пациентка свободно производит наклоны туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях.
Таз расположен перпендикулярно длинной оси туловища. Передне-верхние, задне-верхние ости и гребни подвздошных костей расположены симметрично между собой и перпендикулярно к средней линии тела. При пальпации безболезненны, кожа над ними не изменена, припухлости нет. При пальпации таза в передне- заднем направлении (нагрузка на задние отделы таза) и в сагиттальной плоскости (нагрузка на передние отделы) локальной болезненности не выявлено. Сдавление гребня подвздошной кости и седалищного бугра справа и слева безболезненно. При осмотре лона видимых изменений и деформаций нет, пальпация безболезненна.
| Размер | Как измеряется | См. |
| Длина туловища спереди | от края яремной вырезки до нижнего края лобкового симфиза | |
| Длина туловища сзади | от остистого отростка VII шейного позвонка до верхушки копчика |
Верхняя конечность. Кожа верхней конечности чистая, эластичная, обычной окраски, тургор сохранен. Оси верхних конечностей проходят через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головки лучевой и локтевой костей.
Длину верхних конечностей сравниваем при положении рук больной вдоль туловища, ладонной поверхностью кисти кпереди. Для сравнения длины плеча справа и слева необходимо согнуть руки в локтевых суставах.
В локтевом суставе имеются 3 опознавательные точки: 2 надмыщелка плечевой кости и вершина локтевого отростка. В разогнутом положении все точки находятся на одной прямой- линии Гюнтера. При сгибании нормального локтевого сустава в норме эти 3 точки образуют равнобедренный треугольник Гюнтера. Ось плеча в норме перпендикулярна линии Гюнтера и делит эту линию пополам- линия Маркса.
Основные размеры:
| Размер | Как измеряется | Справа, см | Слева, см |
| Функциональная длина верхней конечности | От акромиального конца ключицы до III пальца кисти | ||
| Анатомическая длина плеча | От большого бугорка до наружного мыщелка плечевой кости | ||
| Анатомическая длина предплечья | От верхушки локтевого отростка до верхушки шиловидного отростка | ||
| Длина кисти | От середины расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости до дистального конца ногтевой фаланги III пальца кисти | ||
| Окружность плеча | На расстоянии 14 см от акромиального конца ключицы | ||
| Окружность локтевого сустава | На уровне верхушки локтевого отростка | ||
| Окружность запястья | Дистальнее шиловидных отростков |
Объем движений:
Правый плечевой сустав
Сгибание 180 о
Разгибание 80 о
Отведение 180 о
Внутренняя ротация 90 о
Наружная ротация 90 о
Левый плечевой сустав
Сгибание 180 о
Разгибание 80 о
Отведение 180 о
Внутренняя ротация 90 о
Наружная ротация 90 о
Правый локтевой сустав
Сгибание 150 о
Пронация 90 о
Супинация 90 о
Левый локтевой сустав
Сгибание 150 о
Пронация 90 о
Супинация 90 о
Правый лучезапястный сустав
Разгибание 70 о
Сгибание 80 о
Приведение 50 о
Отведение 40 о
Левый лучезапястный сустав
Разгибание 70 о
Сгибание 80 о
Приведение 50 о
Отведение 40 о
Правые пястно-фаланговые суставы
Сгибание - I пястно-фаланговый сустав 70 о, II-V пястно-фаланговые суставы 90 о
Разгибание 30 о
Левые пястно-фаланговые суставы
Сгибание - I пястно-фаланговый сустав 70 о, II-V пястно-фаланговые суставы 90 о
Разгибание 30 о
Нижняя конечность.Ось нижней конечности проходит через верхнюю ость подвздошной кости, внутренний край коленной чашечки и большой палец стопы. При согнутом под углом 135 ° правом бедре, большой вертел располагается на линии Розера-Нелатона, которая соединяет передне-верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. Если через большой вертел провести краниально горизонтальную линию и опустить на нее перпендикуляр из передне-верхней ости подвздошной кости, а также соединить между собой передне-верхнюю ость и большой вертел, то образуется равнобедренный треугольник Бриана. Продолжением линии Розера-Нелатона является линия Шумахера - она соединяет вершину большого вертела с передне-верхней остью подвздошной кости и продолжается до срединной линии тела.
Ось заднего отдела стопы проходит через середину ахиллого сухожилия в центр бугра пяточной кости, причем ось имеет перпендикулярное направление к плоскости тела.
Основные размеры:
| Размер | Как измеряется | Слева, см | Справа, см |
| Относительная длина | От мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки | ||
| Функциональная длина | От верхней передней ости до внутренней лодыжки | ||
| Анатомическая длина бедра | От верхушки большого вертела до наружного мыщелка бедра | ||
| Анатомическая длина голени | От головки малоберцовой кости до наружной лодыжки | ||
| Окружность бедра | В средней трети | ||
| Окружность голени | В средней трети | ||
| Длина стопы | От верхушки пяточного бугра до конца дистальной фаланги большого пальца | ||
| Наибольшая ширина | На уровне первого и пятого плюсне-фалангового сочленения | ||
| Наименьшая ширина | На уровне лодыжек | ||
| Высота стопы | От наружной лодыжки до основания пяточной кости | ||
| Индекс Фриндленда | Высота стопы/длина стопы *100 |
Произвести измерение левой голени и стопы не представляется возможным из-за наложенной гипсовой повязки.
Объем движений:
Правый тазобедренный сустав
Сгибание 120 о
Отведение 40 о
Приведение 20 о
Наружная ротация 45 о
Внутренняя ротация 40 о
Правый коленный сустав
Разгибание 0 о
Сгибание 140 о
Правый голеностопный
Сгибание 45 о
Разгибание 20 о
Определить объемдвижений на левой ноге не возможно из-за наложенной гипсовой повязки.
VII.Местный статус
Произвести местный осмотр левой стопы невозможно из-за наложенной гипсовой повязки. Гипсовая повязка наложена до коленного сустава. Не давит. Сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена.