Собственно сосудистой оболочки

В собственно сосудистой оболочке лимфоидные инфильтраты наблюдаются при милиарном туберкулезе. Офтальмоскопически такие милиарные туберкулы имеют вид мелких округлых множественных очагов желтовато-розового цвета, расположенных преимущественно в цент­ральных отделах, реже на периферии. Милиарные бугор­ки, как правило, не содержат гигантских клеток.

При обратном развитии милиарных туберкулов пре­обладают процессы рассасывания: очаги становятся плоскими, не выступают над поверхностью, имеют четкие границы и почти не содержат пигмента. У взрослых ми­лиарные туберкулы собственно сосудистой оболочки встречаются редко. Мы наблюдали подобные изменения только у одной больной 23 лет. После нормальных родоа температура тела у нее повысилась до 39 °С, появились слабость и головная боль. Диагностирован менингоэнце-фалит неясной этиологии. При тщательном обследова­нии в неврологической клинике и у фтизиатра туберку­лезная этиология менингоэнцефалита считалась сомни­тельной. В прошлом больная ничем не болела, контакт с туберкулезными больными отрицала. На глазном дне наблюдались явления застоя диска зрительного нерва. При наблюдении за состоянием глаз в динамике обнару­жены высыпания желтоватых туберкулов собственно со­судистой оболочки, которые позволили установить тубер­кулезную этиологию заболевания. В дальнейшем выяв­лен туберкулезный мезаденит, который явился источни­кам генерализации процесса в период понижения защит­ных сил организма после родов. После длительного комп­лексного лечения удалось добиться клинического излече­ния процесса с обратным развитием застойных дисков и рубцеванием туберкулов собственно сосудистой оболочки. Таким образом, милиарные туберкулы (лимфоидные ин­фильтраты) при обратном развитии частично рассасыва­ются, а частично рубцуются в большинстве случаев без

Рис. 21. Рубцевание хориоретинального очага по типу отграничения.

образования атрофии и вовлечения в процесс пигментно­го эпителия.

Более типичными и частыми исходами туберкулез­ных хориоидитов является развитие соединительной тка­ни, атрофии и вторичного склероза сосудов собственно сосудистой оболочки. Офтальмоскопические остаточные изменения после туберкулезных хориоидитов можно раз­делить на следующие группы.

Рубцевание по типу отграничения — изо­лированные крупные атрофические белые очаги^ с экска­вацией в центре и незначительной пигментацией в виде кольца по краю очага (исходы туберкулем). В таких очагах сосуды собственно сосудистой оболочки обычно не видны или наблюдаются единичные сосуды ее крупно­го слоя (рис. 21).

Рубцевание по типу замещения соеди­нительной тканью — единичные или множествен-

Рис. 22. Рубцевание по типузамещения соединительной тканью.

Рис.23. Рубцевание очага по типу замещения соединительной тка­нью.

ные изолированные хориоидальные очаги с развитием соединительной ткани и различной степенью пигмента­ции, без наличия атрофии ткани хориоидеи. Цвет таких очагов варьирует от желтоватого до серо-черного в зави­симости от количества пигмента (рис. 22, 23). Выявляют­ся мелкие желтоватые хориоидальные очаги с незначи­тельной пигментацией или без нее, преимущественно в центральном отделе с замещением инфильтрата рубцовой тканью при незначительном изменении пигментного эпи­телия.

Смешанный тип рубцевания — рубцовые из­менения после диссеминированных хориоретинитов, ког­да очаги с атрофией собственно сосудистой оболочки и пигментацией по краю очага чередуются с Рубцовыми из­менениями по типу замещения соединительной тканью 7,7% (рис.24).

Инкапсуляция и фиброз — исходы соли-тарных туберкулов (ту бер кул е м). Формирова­ние различных по характеру остаточных изменений при туберкулезе глаз зависит от многих причин: состояния иммунобиологических сил организма, реактивности тка­ней глаза, возрастных особенностей, характера и сроков лечения, сроков выявления заболевания. При туберкулез­ных хориоидитах инфильтрат, кроме лимфоидных, содер­жит и другие клеточные элементы—эпителиоидные и ги­гантские клетки. При заживлении в результате лечения или при спонтанном излечении эти клеточные элементы превращаются в соединительнотканные клетки — фибро-бласты. Вместо инфильтрата собственно сосудистой обо­лочки развивается тонкая соединительная ткань, которая обычно не содержит сосудов. Вид рубцового очага после туберкулезных хориоидитов зависит также от интенсив-

8 Заказ N> 1384

Рис. 24. Исход диссеминированного туберкулезного хориоретинита,

смешанный тип рубцевания.

ности и распространенности воспалительного процесса, степени некротических изменений.

При Рубцовых изменениях первого типа с образова­нием белых крупных атрофических очагов преобладают некротические изменения в центре инфильтрата. В этой области происходит полное исчезновение ткани собствен­но сосудистой оболочки, а белый цвет очагов обусловли­вается'просвечиванием склеры. По краю таких очагов наблюдается черная пигментация, состоящая из разра­стающегося по краю очага пигментного эпителия.

Пигментный эпителий вместе с рубцовой тканью от­граничивает очаг от окружающих тканей. Такой тип руб­цевания наблюдается при некротических процессах и об­наруживается относительно редко. На нашем материале крупноочаговые атрофичные рубцы с экскавацией в цент­ре (очаги по типу отграничения) выявлялись в 8,5% слу-

чаев. Гораздо чаще (73,8%) наблюдается другой исход" хориоидитов — образование очагов с замещением ин­фильтрата рубцовой соединительной тканью.

Вовлечение в воспалительный процесс хориокапил-лярного слоя приводит к изменениям пигментного эпите­лия: наблюдаются его разрастание, отторжение и десква-мация. Эти изменения приводят к неравномерному ско­плению пигмента в рубцах. Исход хориоидитов с преоб­ладанием процессов рубцевания наблюдается преимуще­ственно у взрослых при хроническом первичном тубер­кулезе или в послепервичном периоде.

Остаточные изменения при перифлебитах варьируют от мелких хориоидальных периферично расположенных очагов с рубцеванием по типу замещения соединительной тканью и развитием муфт вокруг вен до развития грубой соединительной ткани и шварт в стекловидном теле и по­следующей отслойки сетчатки при тяжелых рецидиви­рующих формах заболевания.

Остаточные изменения при распространенных диссе-минированных формах заболевания чрезвычайно много­образны, так как заболевание протекает с рецидивами, а характер высыпаний зависит от возраста больного, со­стояния защитных сил организма и терапевтических воз­действий. Исходом таких распространенных диссемини-рованных процессов является вторичный склероз сосу­дов собственно сосудистой оболочки. Склероз и облите­рация сосудов после воспалительных процессов мало изу­чены. Наблюдать склерозированные и облитерированиые сосуды можно только при наличии выраженных измене­ний в лежащих над ними слоях — хориокапиллярном я слое мелких сосудов.

При распространенном воспалительном туберкулез­ном процессе в собственно сосудистой оболочке пигмент­ный эпителий, хориокапиллярный слой и слой мелких со­судов резко истончаются и местами полностью исчезают в области очага поражения в связи с облитерацией сосу­дов и нарушением кровообращения. Офтальмоскопически определяются беловатые очаги атрофии с единичными измененными крупными сосудами. Такие очаги с ограни­ченными склеротическими изменениями сосудов обычно■ не вызывают значительных функциональных изменений.

Гораздо большие диагностические и терапевтические трудности возникают при распространенных склеротиче­ских изменениях сосудов собственно сосудистой оболоч­ки в центральном отделе, являющихся исходом диссеми-

8- 115-.

«ированных туберкулезных хориоретинитов. В этой обла­сти пигментный эпителий и слой мелких сосудов исчеза­ют, отдельные хориоидальные очаги не офтальмоскопи-руются. Выявляются неравномерное распределение пиг­мента, утолщенные извитые светло-желтые и розоватые сосуды слоя крупных артерий собственно сосудистой обо­лочки местами с наличием узкого неравномерного кровя-лого столба, местами полностью облитерированные. По­скольку склероз сосудов собственно сосудистой оболочки является результатом воспалительного процесса, точнее его исходом, целесообразно называть его вторичным склерозом в отличие от первичных склеротических изме­нений хориоидальных сосудов при общем атеросклерозе. Основными диагностическими признаками, позволяю­щими правильно оценить офтальмоскопические измене­ния при вторичном склерозе сосудов после диссеминиро-ванных туберкулезных хориоретинитов, являются нали­чие большого количества хориоидальных очагов в пара-дентральной области и на периферии, а также отсутствие изменений в сосудах сетчатки.

Развитие центрального склероза хориоидальных сосу­дов наблюдается при длительно протекающих процессах и сопровождается значительным снижением зрения без видимых признаков обострения хориоидального процесса. В этих случаях антибактериальное лечение не только не повышает остроты зрения, но может ускорить снижение зрительных функций. При изучении течения туберкулез­ного процесса в заднем отделе глаза и более определен­ного суждения о тяжести, особенностях заболевания и его прогнозе были предложены различные классифика­ции хориоидальных поражений.

А. Я. Самойлов и Н. С. Азарова (1939) предложили различать две формы туберкулезных хориоидитов — отечную н геморрагическую. В основу этой классифика­ции были положены различия в реакциях, возникающих в собственно сосудистой оболочке при подкожном введе­нии туберкулина. Реакции отечного типа характерны для чисто хориоидальных процессов, при которых изменения сетчатой оболочки ограничиваются ее инфильтрацией и крайне незначительными перемещениями пигмента. При геморрагических формах хориоретинитов реакции на малые реактивные дозы туберкулина характеризуются гиперемией в окружности очага, увеличением калибра ретинальных сосудов, проходящих вблизи очагов, и появ­лением мелких геморрагии на очаге или по его краю.

При экссудативных хориоретинитах, характеризую­щихся наличием инфильтрации очага и окружающих тканей, остаточные рубцовые изменения в большинстве случаев не столь грубые и распространенные, как при ге­моррагических формах заболевания.

Рубцовые изменения при экссудативных хориоретини­тах даже при локализации в центральном отделе редко сопровождаются значительным снижением зрительных функций. При геморрагических процессах такой же лока­лизации рубцовые изменения характеризуются наклон­ностью к развитию грубой соединительной ткани и вызы­вают значительное снижение зрения.

При исходе процесса в виде образования крупных ат-рофичных рубцов с экскавацией в центре и кольцевидно­го расположения пигмента очаги по типу отграничения встречаются при экссудативных хориоретинитах. При ге­моррагических формах хориоидитов н перифлебитах на­блюдается преимущественно организация очагов с после­дующим развитием рубцовой соединительной ткани (оча­ги по типу замещения). Туберкулезный процесс в различ­ных отделах глаза в большинстве случаев протекает хронически с периодическими обострениями, во внутри­глазных очагах редко наблюдаются явления распада, а при излечении превалируют процессы организации и руб­цевания. Для метастатического туберкулеза глаз харак­терны наличие ограниченного воспалительного инфильт­рата, отсутствие наклонности к слиянию очагов и лока­лизация туберкулезных изменений в парамакулярной об­ласти. Локализация остаточных изменений играет суще­ственную роль в функциональном исходе заболевания.

При расположении хориоидальных очагов в перифе­рических отделах воспалительный процесс может не вы­зывать нарушения зрительных функций и нередко проте­кает бессимптомно. Однако при офтальмоскопии выявля­ются стойкие следы перенесенного хориоидита.

Больная А., 15 лет, в возрасте 3—4 лет перенесла первичный ту­беркулез легкого. Лечилась в детском санатории и амбулаторно. На­блюдалось клиническое излечение. Зрение плохое с детства.

При обследовании выявлен диссеминнрованный хориоретинит обоих глаз с большим количеством хориоидальных пигментированных очагов как в центральном отделе, так и на периферии. Острота зре­ния правого глаза 0,2 с корр., левого — 0,4 с корр. В легких кальцн-ваты в корнях (рис. 25). Реакция Пирке 4-. Для определения актив­ности процесса поставлена белково-туберкулиновая проба. Общая, очаговая н биохимические реакции оказались отрицательными. Забо­левание легких и глаз клинически излечено.

Рис.25. Единичные калыдиматы в корне легкого. На глазном дне геморрагический хориоретинит.

В приведенном наблюдении процесс в глазу протекал бессимптомно, но с неоднократными обострениями, о чем свидетельствует офтальмоскопическая картина (на фоне старых, сильно пигментированных периферично располо­женных очагов в центральном отделе имелись более све­жие, значительно менее пигментированные).

Центрально расположенные рубцовые изменения пре­обладают при геморрагических формах заболевания (95,8%). При экссудативных хориоретиннтах локализа­ция остаточных изменений в центральном отделе наблю­далась в 63,1% случаев.

Распространенность процесса играет большую роль в исходе заболевания. При распространенных процессах с поражением всех отделов сосудистой оболочки глазно­го яблока, при диссеминированных хориоретинитах и у больных с двусторонними поражениями чаще наблюда­ются нестойкое клиническое излечение и рецидивирую­щее течение процесса.

Офтальмоскопическая картина в исходе хориоидита отличается отсутствием инфильтрации и кровоизлияний,

четкостью границ, выраженной пигментацией, отсутстви­ем изменений в окружающих очаг тканях, преобладани­ем атрофии и развитием соединительной ткани.