ПЕРЕДНЯЯ ПЛАСТИКА И ФОРМИРОВАНИЕ ДУПЛИКАТУРЫ ПО KELLY. Последний шов накладывают приблизи­тельно в 2 см от уретро-пузырного угла. 1

(ОКОНЧАНИЕ)

Последний шов накладывают приблизи­тельно в 2 см от уретро-пузырного угла.

1

0 Переднюю пластику начинают с наложения синтетических рассасы- вающихся швов нитью 0 на ЛПШФ, начиная с того же уровня, что и при нало­жении 1-го дупликатурного шва, т. е. в 1 см от наружного отверстия уретры. Швы дол­жны накладываться только на ЛПШФ, но не на стенку пузыря.

1

1 Края слизистой влагалища разводят на зажимах в стороны. ЛПШФ сшивают рядом узловых матрацных швов в складку по средней линии рассасывающейся ни­тью 0.

12 Формирование дупликатуры ЛПШФ необходимо продолжать до полного устранения цистоуретроцеле.

1

3 Края слизистой влагалища удержива- ют в натяжении. Избыток слизистой иссекают. В нижней части рисунка показано поперечное сечение влагалищной трубки и сформированная дупликатура ЛПШФ.

1

4 Слизистую влагалища сшивают по средней линии узловыми синтетичес-кими рассасывающимися швами вниз к открытому отверстию влагалища. На края от­верстия влагалища накладывают непрерывный шов рассасывающейся нитью 0, и влагалище остается открытым.

I

5 Показан окончательный результат передней пластики и формирования дупликатуры по Келли со швами на слизистой передней стенки влагалища. Видно обшитое, но открытое отверстие влагалища. Ка­тетер Фолея введен через уретру.

1

6 Альтернативным способом катетери- зации мочевого пузыря является над- лобковая катетеризация с введением катетера Фолея (см. раздел 3).

ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА

Это оперативное вмешательство выполняется в сочетании с операцией на промежности с це­лью устранения ректоцеле и восстановления анатомии промежности. Ректоцеле — это гры­жа, которая возникает, когда периректальная фасция неспособна поддерживать переднюю стенку прямой кишки и последняя выпячива­ется через поддерживающее кольцо леваторов. Сопротивление задней стенки влагалища ока­зывается недостаточным для предотвращения пролапса передней стенки прямой кишки.

Суть задней пластики заключается в форми­ровании дупликатуры периректальной фасции и мышц леваторов перед передней стенкой пря-

МЕТОДИКА:

Пациентка лежит на спине в положении для камнесечения. Органы малого таза и толстый кишечник подготовлены к хирур­гической операции. Под общим обезболивани­ем выполняют бимануальное исследование с целью дифференциальной диагностики между энтероцеле и ректоцеле. Осматривают промеж­ность для планирования предполагаемой вос­становительной операции.

Половые губы разводят в стороны и фик­сируют узловыми швами. Находят верх­ний край ректоцеле. На слизистую задней стенки влагалища немного выше этого края накладывают зажимы. Зажимы поднимают, и ткани натягиваются в форме треугольника.

З

На края гимена накладывают зажимы. Еще один зажим накладывают на вер­хушку ректоцеле по средней линии. По задней спайке делают поперечный разрез. Изогнутый зажим вводят под слизистую зад­ней стенки влагалища, отсепаровывая эту сли­зистую от периректальной фасции. Еще один разрез выполняют в области промежности, с удалением треугольного участка кожи, обо­значенного пунктирной линией. После этого станут видны края луковично-пещеристых мышц. Удалять надо только кожу, стараясь не задеть подлежащие поверхностные попереч­ные мышцы промежности.

мой кишки для двухслойного закрытия грыже­вых ворот.

Физиологические последствия.Передняя стенка прямой кишки возвращается в нормаль­ное анатомическое положение, устраняется воз­можность ее выпадения в просвет влагалища. В тяжелых случаях степень пролапса бывает столь значительной, что акт дефекации становится затруднительным и неполным.

Предупреждение. Предоперационный диагноз должен быть точен. Ректоцеле следует диффе­ренцировать с энтероцеле. Во время рассече­ний тканей хирургу следует помнить об опас­ности повреждения прямой кишки.

Слизистая задней стенки влагалища про­дольно рассечена, и ее края взяты на за­жимы. Периректальную фасция отделя­ют от слизистой влагалища. Верхушку ректо­целе удерживают на зажиме. Отделение фас­ции от слизистой начинают скальпелем, а за­вершают с помощью рукоятки скальпеля или ножницами.

Надавливая пальцем на ректоцеле, его вправляют обратно в прямую кишку, при этом становятся видимыми края мышц, поднимающих задний проход. Сверху вниз, в на­правлении к задней спайке, через края левато-ров накладывают ряд швов толстой синтетичес­кой рассасывающейся нитью (номер 1). Обыч­но для полного соединения краев мышц-лева-торов достаточно 5—6 швов. Надавливая паль­цем на переднюю стенку прямой кишки и од­новременно приподнимая последний наложен­ный шов, хирург лучше видит края леваторов и легче накладывает швы.

После наложения на мышцы-леваторы всех швов швы завязывают в порядке на­ложения.

Избыток слизистой задней стенки влага­лища иссекают. Виден треугольный де­фект тканей в области промежности. К области дефекта прилежат края луковично-пе-щеристых мышц.

ЗАДНЯЯ ПЛАСТИКА ВЛАГАЛИЩА

(ОКОНЧАНИЕ)

Периректальную фасцию сшивают по средней линии узловыми синтетическими рассасывающимися швами 0.

На верхний угол разреза слизистой влага­лища нитью 0 накладывают синтетичес­кий рассасывающийся шов (а) и завязы­вают его, оставляя один конец нити длиной не менее 20 см. Другой шов (Ь) накладывают над оставленным длинным концом (а).

10 Слизистую задней стенки влагалища ушивают до уровня задней спайки. Восстанавливают прежнее кольцо ги­мена. Нить шва (Ь) связывают с нитью шва (а), наложенного на начало разреза. Слизистая вла­галища сближается с периректальной фасцией, устраняя «мертвое» пространство.

1I

Аналогичным швом завершают уши­вание промежности. Несколько узло- вых синтетических рассасывающихм-ся швов нитью 0 накладывают на края луко-вично-пещеристых мышц для восстановления массива промежности.

Шов (Ь), который накладывался на слизистую задней стенки влагалища, накладывают далее на подкожный слой промежности. Обратите внимание, что нить шва (а) по прежнему оставляют длинной для последующего завязывания.

13 Для закрытия подкожного слоя про- межности и краев луковично-пеще-ристых мышц используют тот же шов (Ь), которым закрывалась задняя стенка влага­лища. Нить (а) — это длинный конец шва, на­ложенного первым на вершину разреза слизис­той задней стенки влагалища.

1

4 Подэпителиальный шов (Ь) наклады-вают на кожу промежности начиная от вершины раны, сразу же выше ану­са, вверх к задней спайке. В области промеж­ности его связывают со швом (а).

Показан результат завершенной опе- рации: ректоцеле устранено и массив промежности восстановлен. Приме­нять влагалищные прокладки не нужно. Иног­да требуется катетеризация мочевого пузыря.