Инфекционно-токсический шок

Вступление.

Анатомо-физиологические особенности, несовершенство нейро-гуморальной регуляции функций организма ребенка способствует формированию у него состояния «напряженного гомеостаза» и приводит к быстрому срыву адаптационно-компенсаторных возможностей при воздействии неблагоприятных факторов. Несвоевременность оказания медицинской помощи ребенку в этой ситуации может привести к необратимым последствиям. В связи с этим вопросы оказания неотложной помощи при угрожаемых состояниях детям различных возрастных групп не теряют своей актуальности.

Методические рекомендации содержат современные представления о клинической картине и алгоритмах оказания помощи при наиболее часто встречающихся неотложных состояниях у детей.

Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского ВУЗа, врачей-педиатров, семейных врачей, интернов и клинических ординаторов.

Гипертермический синдром

В зависимости от степени повышения температуры тела выделяют: субфебрильную лихорадку /не выше 37,9С^о/; умеренную /38-39С^о/; высокую /39,1-41,0С^о/ и гиперпиретическую /более 41С^о/.

Клиническая картина

Клинически рассматривается два варианта гипертермического синдрома (лихорадки):

· Красная (розовая, теплая, доброкачественная), при этом кожные покровы умеренно гиперемированы, кожа горячая на ощупь, может быть влажная (усилено потоотделение).

· Белая (бледная, холодная, злокачественная), сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа бледная, с мраморным рисунком, конечности холодные, цианотичный оттенок губ, кончиков пальцев. Ощущение холода, озноб. Характерны тахикардия, одышка, несоответствующие выраженности гипертермии; могут быть судороги и бред, потеря сознания; падение артериального давления. Возникшие нарушения могут явиться причиной летального исхода.

Показания к проведению жаропонижающей терапии:

1. Во всех случаях высокой лихорадки /39С^о и выше/вне зависимости от возраста;

2. При умеренной лихорадке /38С^о/ у детей с неблагоприятным преморбидным фоном, особенно фебрильные судороги в анамнезе;

3. Во всех случаях «бледной» лихорадки;

4. При умеренной лихорадке детей первых трех лет жизни

Лечение:

При «красной» лихорадке:

· Парацетамол внутрь или ректально, в разовой дозе 10-15 мг\кг; детям старше года в качестве стартовой терапии ибупрофен (ибуфен) в разовой дозе 5-10 мг\кг, а также комбинированная терапия (ибуклин – 3-6 таблеток в сутки с двухлетнего возраста).

· Физические методы охлаждения (холодные обертывания или обтирания, пузырь со льдом на голову, холод на область крупных сосудов), используются длительностью не более 30-40 минут.

· При отсутствии снижения температуры жаропонижающие препараты вводят внутримышечно или внутривенно, в виде литических смесей:

- 50% раствор анальгина (детям до года 0,1 мл\кг, старше года – 0,1 мл на год жизни), в сочетании с 2,5% раствором пипольфена (детям до года в дозе 0,01 мл\кг, старше года -0,1 мл \год, но не более 1,0 мл). Вместо пипольфена можно использовать раствор тавегила или супрастина или аспизола из расчета 10 мг\кг.

· При неэффективности вышеуказанной терапии в течение 30 минут дальнейшие мероприятия проводят как при «бледной» лихорадке.

При «бледной» лихорадке:

В качестве стартовой терапии возможны два варианта лечения:

1. Внутримышечное введение 50% раствора анальгина из расчета 0,1 мл\год или аспизола 10 мг\кг; и 2% раствора папаверина (детям до года по 0,1-0,2 мл, старше года 0,1-0,2 мл на год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл\год). Для детей школьного возраста возможно сочетание 1% раствора дибазола в дозе 0,1 мл\год жизни и 2,5% раствора пипольфена из расчета 0,1 мл\год.

2. Внутримышечное введение раствора анальгина в вышеуказанной дозировке в сочетании с 1% раствором никотиновой кислоты из расчета 0,05 мл\кг. Этот вариант возможен в лечении детей старшего возраста.

При нарастающих и выраженных признаках централизации кровообращения (разница между аксиллярной и ректальной температурами составляет более 1,0С^о) используют 0,25% раствор дроперидола из расчета 0,1-0,2 мл\кг или 0,05-0,025 мг\кг внутримышечно в сочетании с жаропонижающими средствами.

Оценка эффективности терапии:

· При «розовой» лихорадке эффективным считается снижение аксиллярной температуры на 0,5С^о за 30 минут

· При «бледной» лихорадке положительным эффектом считается переход ее в «розовую» и снижение аксиллярной температуры тела ребенка на 0,5С^о за 30 минут.

Показаниями к экстренной госпитализации являются:

1. Неэффективное использование двух и более схем терапии;

2. Неэффективное применение стартовой терапии при «бледной « лихорадке у детей первого года жизни;

3. Сочетание лихорадки с геморрагической сыпью;

4. Сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов (судорожного, гипертензионного, гидроцефального синдромов и др.)

Инфекционно-токсический шок

Инфекционно-токсический шок вызывается, как правило, бактериальной инфекцией, при которой действующим началом является экзотоксин, чаще грам-отрицательной микрофлоры, либо менингококком.

Клиническая картина

Токсикоз проявляется тремя группами симптомов:

- признаками инфекционного воспаления

- неврологическими расстройствами

- синдромом периферической сосудистой недостаточности.

Соотношение между этими синдромами зависит от этиологии.

· ИТШ I степени: Ребенок возбужден, лихорадка 38-39С, кожа обычной окраски или гиперемирована, реже - бледная, с цианозом ногтевых лож; умеренная тахикардия, АД - повышение систолического, диастолическое норма или слегка повышено; олигоурия.

· ИТШ II степени: сознание- сопор, среднемозговая кома, судороги. Кожа бледная с мраморностью, цианотичность слизистых и ногтевых лож; тахикардия, АД повышено за счет диастолического. Лихорадка до 40С^о. Олигоурия – анурия, может быть гематурия.

· ИТШ III степени: стволовая, терминальная кома. Кожа серо-цианотичная, мраморность, гипостазы, симптом «белого пятна», могут быть геморрагии, конечности холодные на ощупь, пастозные. Тахикардия сменяется брадикардией, артериальная гипотензия, стойкая анурия.

Лечение

Задача врача на догоспитальном этапе:

- поддержать функции жизненно важных органов

- предотвратить прогрессирование процесса.

Характер реанимационных мероприятий зависит от степени токсикоза.

· ИТШ I степени:

- сосудорасширяющие средства – папаверин с дибазолом, либо эуфиллин (2-4 мг\кг) с никотиновой кислотой, либо но-шпа.

- жаропонижающие, физические методы охлаждения

- при отсутствии снижения температуры – нейролептики.

· ИТШ II степени: (последовательность мероприятий зависит от выраженности судорожного синдрома, стойкости и длительности гипертермии, степени расстройства периферического кровотока)

- доступ к вене

-нейровегетативная блокада дроперидолом 0,25% раствор-0,05 мл\кг

- для снятия периферического сосудистого спазма в\м введение 5% раствора пентамина в дозе 0,5-1 мг/кг или 2% раствор бензогексония в дозе 0, 25-0,5 мг/кг.

-для ликвидации судорог - седуксен (реланиум) в дозе 0,1-0,3 мг/кг внутримышечно

- для снятия гипертермии - анальгин 50% 0,1мл на год жизни внутримышечно.

· ИТШ III степени: первичные реанимационные мероприятия начинают с доступа к вене,

- фармакологическая стабилизация центральной гемодинамики - допамин из расчета 10 мкг\кг\мин,

- реополиглюкин, плазма 1—12 мл\кг

- преднизолон 5-10 мг\кг

- натрия гидрокарбонат 2% 2-3 мл\кг

- при наличии тяжелых дыхательных расстройств, неэффективности оксигенотерапии и трудности стабилизации центральной гемодинамики –перевод на ИВЛ

- при стабилизации артериального давления выше 70 мм.рт.ст. – внутривенно лазикс в дозе 2 мг/кг

Лечение в стационаре

Обязательна госпитализация в реанимационное отделение. В основе терапии:

· ликвидация нарушений периферического кровотока:

- эуфиллин 2-4 мг\кг медленно капельно

-ганглиоблокаторы с дроперидолом

- допамин 1-3 мкг\кг медленно, капельно - титрованием

-нитропруссид натрия 5-10мкг\кг\мин

- верапамил 1 мкг\кг\мин

Вышеуказанные препараты нельзя вводить при артериальной гипотензии на фоне дегидратации (гиповолемии).

· Внутривенно вводят плазму или альбумин, реополиглюкин (10-20 мл\кг в течение 30-40 мин).

· Контроль АД, каждые 10-20 мин, пульса и температуры. Если артериальная гипотезия сохраняется при введении плазмы - провести капельно введение допамина 10мкг\кг\мин, если нет эффекта - адреналин 0,5-2 мкг\кг\мин. Дозу титруют для поддержания давления на нормальном уровне.

· При артериальном давлении меньше 70 мм.рт.ст гидрокортизон внутривенно 10 мг\кг, при отсутствии эффекта каждые 20-30 мин дозу повторить. При более высоком АД вводят преднизолон 2 мг\кг.

· Артериальная гипотензия меньше 70 мм.рт.ст. – перевод ребенка на ИВЛ.

· Антибиотик внутривенно в зависимости от этиологии заболевания

· При стабилизации АД выше 70 мм.рт.ст. – гемосорбция.

Судорожные синдромы.

В детском возрасте судорожные состояния встречаются в 5-10 раз чаще, чем у взрослых. 90% случаев судорог приходится на первые годы жизни.

Клиническая картина

Чаще всего судороги носят смешанный, клонико-тонический характер. Как правило, характерно внезапное начало с тонической фазы судорожного приступа (длительностью до нескольких секунд). Возникает интенсивное движение глазных яблок, затем они фиксируются, после этого западают, голова резко откидывается назад, туловище цепенеет, руки плотно фиксируются согнутыми в лучезапястных и локтевых суставах, ноги напряженно выпрямлены, челюсти плотно смыкаются, иногда с прикусыванием языка, дыхание может прекращаться, пульс нередко замедляется. После шумного вдоха наступает клоническая фаза, (длительностью до нескольких минут) – мышечные подергивания начинаются с мышц лица, затем переходят на конечности и туловище, дыхание становится храпящим, на губах появляется пена. После судорог ребенок остается иногда в состоянии забытья, затем засыпает. При повторении приступов состояние квалифицируют как судорожный статус.

По этиологии судороги делят на:

1. Инфекционные:

А. Фебрильные судороги

· Возникают на фоне лихорадки (чаще на фоне ОРВИ) у детей первых трех лет жизни

· Обычно в первый день подъема температуры до 38С и выше (редко – при менее высокой температуре)

· ЭЭГ обычно в норме

В. При остром инфекционном токсикозе, менингитах, энцефалитах, энцефалитических реакциях после вакцинации

Эпилептические

· Для исключения диагноза эпилепсия все дети с впервые выявленными судорогами подлежат обследованию в стационаре, в том числе с проведением ЭЭГ и МРТ.

3. Структурные, в результате органических изменений в ЦНС:

А. Посттравматические (черепно-мозговая травма)