МИР входящему

В соответствии с положения­ми, принятыми Всемирной орга­низацией здравоохранения (ВОЗ), периодом новорожден­ности (или неонатальным пе­риодом) считаются первые 28 дней жизни после рождения. Со­гласно данным мировой стати­стики, именно на этот период приходится самый высокий про­цент (70%) общей смертности среди детей в возрасте до года. Первые 7 дней жизни принято обозначать как перинатальный период.

Развивающийся плод до рож­дения находится в условиях среды с температурой 37° С. Сразу же после рождения он попадает в среду с гораздо бо­лее низкой температурой. Тем­пературный перепад при этом поистине огромен: 17—18°! Именно поэтому родившийся организм (физиологически зре­лый) уже в пределах первых двух минут благодаря повыше­нию мышечного тонуса (рефлекторно стимулируемого с ре­цепторов кожи и дыхательных путей сниженной температурой среды) устанавливает темпера­туру тела, на 1—1,5° превы­шающую даже температуру тела взрослого.

Температура в родильном зале должна быть не выше 18—20°С, но и не ниже 15—16° С. Чем ниже температура среды в этих преде­лах, тем выше степень выра­женности мышечного тонуса. От последнего зависит и степень полноценности первых внеутробных дыханий — вдоха, объем которого у физиологически зре­лого равен 30—35 мл, и после­дующего выдоха, как правило, сопровождающегося криком. И чем громче крик, тем полноцен­ней первые внеутробные дыха­ния, а значит, тем сильнее выра­жен рефлекторно возникающий мышечный тонус. (Заметим, что уже в пределах одной-полутора минут после выхода плода из ро­довых путей происходит полное расправление легких. Первое же дыхание осуществляется при этом почти сразу же по выходе из родовых путей. Перевязка пу­повины должна производиться при этом не раньше, чем прекра­тится ее пульсация, дабы ново­рожденный мог получить из пла­центы максимум содержащейся в ней крови.

Итак, сразу же после рожде­ния плод подвергается резкому холодовому воздействию со зна­чительным перепадом темпера­тур. Взрослый человек в ана­логичных условиях едва ли смог бы сразу же реализовать физи­ологическую адаптивную реак­цию, дабы не остыть и сохра­нить присущую ему постоянную температуру тела (36,6° С). Взрослый организм обеспечи­вает сохранение постоянной температуры тела двумя путями. С одной стороны, ограниче­нием теплоотдачи. Это достига­ется резким сужением сосудов кожи (вазоконстрикцией) и тем самым значительным уменьше­нием кровотока в ней, а также снижением или даже полным прекращением функций потовых желез; поверхность тела при этом значительно бледнеет. С другой — увеличением выработ­ки тепла. Это выражается в по­вышении тонуса скелетной мус­кулатуры, приобретающего даже характер всем известной дрожи.

У новорожденных теплоотда­ча не только не снижается, но, напротив, существенно повы­шается. Это проявляется расши­рением сосудов кожи (вазодилятацией) и тем самым увели­чением кровотока в ней. И еще дополняется такой, казалось бы, совершенно парадоксальной ре­акцией на сниженную температуру среды, как потоотделение (как известно, испарение влаги вследствие потоотделения — средство повышения теплоот­дачи) .

Благодаря возникновению указанных реакций сразу после рождения (но после перевязки пуповины) новорожденный, по­ложенный на специальный стол в родильной комнате, приобре­тает специфическую позу, на­званную нами сгибательной мы­шечной гипертонией. Это следст­вие более высокого тонуса мышц-сгибателей, чем разгиба­телей. Выражается она согну­тым положением головки по отношению к туловищу, согну­тыми в локтях ручками, сжа­тыми в кулачок пальчиками (большой палец — внутри), сог­нутыми в коленях ножками, сог­нутыми к подошве пальчиками стопы. Сгибательная гипертония способствует и повышению уров­ня теплопродукции, и уменьше­нию общей поверхности тепло­отдачи.

Всесторонние исследования, проведенные в нашей лаборато­рии, дают все основания утверж­дать, что у физиологически зрелого новорожденного сразу же устанавливаются полноцен­ные реакции физической термо­регуляции. Мы на это обращаем внимание потому, что вплоть до самого последнего времени бы­товало представление, что тер­морегуляционные реакции ново­рожденного несовершенны. И что в процессе дальнейшего развития вначале созревают меха­низмы химической терморегуля­ции и только затем — физиче­ской. Это не соответствует дей­ствительности. Реакции как хи­мической терморегуляции (обеспечиваемые рефлекторной сти­муляцией скелетных мышц сни­женной температурой среды), так и физической терморегуля­ции у новорожденного столь же совершенны, как и у взрос­лых, но со своими особенно­стями.

Надо отметить, однако, что го­лым на столе физиологически зрелый ребенок может нахо­диться 20—30 минут, в течение которых он способен сохранить постоянную температуру тела. Затем, если своевременно не одеть ребенка, его адаптивные терморегуляционные реакции начинают истощаться: мышеч­ный тонус и температура тела снижаются. Таким образом, в пределах получаса должен быть осуществлен соответствую­щий туалет, диагностическая оценка степени физиологиче­ской зрелости и облачение новорожденного. Одежда должна соответствовать специфическим особенностям физиологии но­ворожденного, обеспечивая возможность свободного осуществ­ления свойственной ему мышечной активности. Последняя, как указывалось выше, является основным и обязательным фак­тором, обусловливающим и пос­ле рождения возможность даль­нейшего физиологически полно­ценного роста и развития. Соот­ветствующая одежда должна сохранить естественную и фи­зиологически необходимую для новорожденного позу сгиба­тельной гипертонии. Приня­тое до сих пор тугое пеленание ребенка сразу же после рождения, когда руки и ноги новорожденного насильственно вытягиваются вдоль тела, не только нарушает возможность полноценного осуществления теплопродукции скелетными мышцами, но и увеличивает по­верхность теплоотдачи. Отсутст­вие теплоизолирующего слоя также способствует потере теп­ла. К тому же тугое пеленание неблагополучно влияет на нор­мальное кровообращение. Про­тивоестественное раздражение скелетной мускулатуры, вызы­ваемое тугим пеленанием, может отрицательно сказаться на даль­нейшем нормальном развитии нервно-мышечной системы ре­бенка.)

Физиологически обоснован­ной следует считать такую одеж­ду новорожденного ребенка, ко­торая не стесняет и не нарушает его естественной позы и не пре­пятствует осуществлению необ­ходимых двигательных актов. В качестве такой одежды нами была рекомендована соответст­вующего покроя кофточка (рас­пашонка) из бумазеи или фла­нели с пришитыми спереди те­семками и открытыми или заши­тыми рукавами. Добавим, что при использовании предлагае­мой нами физиологически по­казанной одежды нельзя вытя­гивать нижние конечности мла­денца, что, к сожалению, и поны­не продолжается во многих на­ших родильных домах. Ножки должны сохранять естественное согнутое положение. Предложенная еще в 1950 го­ду, эта одежда была принята не сразу. Позднее, после ее утверждения ВОЗ, она стала обязательной для всех входящих в систему ВОЗ государств. Но и сейчас она применяется не во всех родильных домах нашей страны. А там, где она принята, ее используют только с четвер­того или пятого дня (в первые дни, как и ранее, туго пеле­нают) .Необходимо отметить и дру­гое отрицательное влияние пеле­нания. Через механизм импринтинга (запечатлевания) оно сра­зу же после рождения заглу­шает в ребенке естественный «инстинкт свободы», или, как называл его И. П. Павлов, «рефлекс свободы». Есть основа­ния полагать, что подобное пеленание прививает ребенку бу­дущую психологию подчинения и имеет ряд других негативных в психологическом отношении последствий.

Не позднее чем через 20, и лишь в крайнем случае через 30, минут новорожденный дол­жен быть подан матери для первого кормления грудью. По это­му вопросу среди специалистов нет единого мнения. Многие считают необходимым «щадя­щее отношение и к матери и к' ребенку в первые часы после рождения». В действительности же позднее прикладывание к груди матери считать щадящим никак нельзя, так как при этом существенно нарушается естест­венная физиология организма как матери, так и новорожден­ного.

В популярной брошюре, оче­видно, не место для детально аргументированного спора. По­этому позволим себе отметить лишь несколько существенных моментов. Период молозивного молока длится 7—8 дней. Из-за позднего начала кормления но­ворожденный теряет большую его часть. Между тем в нем, помимо белка (казеина), угле­вода (лактозы) и жира (липидов), содержатся необходимые как иммунобиологический фак­тор естественные антитела. Они специфически связывают чуже­родные вещества (антигены), с которыми рождающийся орга­низм может прийти во взаимо­действие. Наконец, нами было установлено, что в молозивном молоке содержится такой важ­ный иммунобиологический ком­понент, как лизоцим — фер­мент, обладающий бактерицид­ными свойствами. Его по спра­ведливости можно назвать есте­ственным физиологическим ан­тибиотиком. Иными словами, через пассивную иммунизацию за счет состава молозивного мо­лока новорожденному обеспечи­вается высокая иммунобиологическая устойчивость к разнооб­разным инфекционным заболе­ваниям, таким как сепсис, пневмония, кишечные заболева­ния.

Существенное значение ран­нее кормление имеет не только для новорожденного, но и для матери. При раннем прикладывании, благодаря рефлекторной стимуляции функции передней доли гипофиза, образуется гор­мон пролактин, а стимуляция задней доли гипофиза приводит к созданию гормона окситоцина. Они обусловливают дальнейшее развитие функции клеток молоч­ной железы (лактогенез) и пол­ноценную отдачу молока. Позд­нее же начало кормления грудью матери приводит к возникнове­нию у нее гипогалактии. (До­бавим, что окситоцин способ­ствует бескровному отделению плаценты и, что еще более важ­но, исключает послеродовые кровотечения.)

Еще один важный аспект. Ког­да мать прикладывает ребенка к груди, лицо ее приобретает черты ни с чем не сравнимой духовной красоты. Наслажде­ние, испытываемое матерью при первом раннем кормлении ребен­ка, по нашим наблюдениям, не сопоставимо ни с какими иными положительными эмоциями. До­минанта, связанная с кормле­нием родившегося младенца, надежно тормозит отрицатель­ные эмоции, которые могли омрачать жизнь женщины в предшествующий период. У ма­тери пробуждается всепогло­щающая нежность к родившему­ся чаду, возникает ощущение умиротворенного покоя. И одно­временно весь ее внутренний мир облагораживается растущим чувством ответственности за судьбу рожденного ею существа. Все это — существенный залог того, что (вернемся, как говорится, с неба на землю) мать сохра­нит способность кормить ребен­ка до положенного срока, т. е. примерно в течение года.

И, наконец, последнее. Дан­ные, полученные нами еще в 40-х и начале 50-х годов при обследовании детей в возрасте до года, позволили установить:

заболеваемость рано приклады­ваемых к груди матери новорож­денных в 3—4 раза ниже забо­леваемости поздно приклады­ваемых.

В 1980 году ВОЗ приняла как обязательный для всех стран-членов метод раннего на­чала вскармливания грудью ма­тери: через 20—30 минут после рождения. Предложенный нами еще 35 лет назад, метод очень быстро стал достоянием других стран. У нас этот метод еще не внедрен.

...«Мир входящему!» — Древ­нее приветствие новорожденно­му. И встреча его в этом мире должна быть не только доброй в эмоциональном, но и доброт­ной в научном отношении.

Ребенок родился – каков он?

Обратимся вновь к описа­нию специфических особенно­стей физиологии новорожден­ных. И поговорим о показателях, которые могут служить для оценки состояния новорожден­ных — их физиологической зре­лости или незрелости. Здесь неискушенному читателю потре­буется терпение: речь пойдет о довольно сложных вещах.

Как было указано выше, фи­зиологически зрелый новорож­денный характеризуется высоко выраженными признакамисгибательной мышечной гиперто­нии, обеспечивающей необходи­мый уровень теплопродукции. Она сочетается с соответствую­щей величинойтеплоотдачи — за счет расширения сосудов кожи (вазодилятацией), что и сообщает коже новорожденно­го розовый или светло-розовый цвет. Уже через 1—1,5 часа осле рождения у ребенка уста­навливаетсятемпературатела, равная 36,6—36,8°С (в прямой кишке). Это первые симптомы физиологической зрелости.

Далее надо упомянуть те дви­гательные (скелетно-мышечные) рефлексы, какие свойст­венны именно физиологически зрелым новорожденным детям. Это так называемые вызванные рефлексы, возникающие в ответ на раздражение различных уча­стков поверхности кожи ново­рожденного. Прежде всего назо­вемХватательный» рефлекс.Обычно он трактуется как ло­кальный. А между тем это лишь усиление и подкрепление уже упомянутого общего тонуса — не только мышц ладони, пред­плечья, плеча, но и всей скелет­ной мускулатуры новорожденно­го. «Хватательный» рефлекс и связанное с ним повышение общего мышечного тонуса могут быть столь сильно выраженны­ми, что новорожденного, «ухва­тившегося» за пальцы взрослого, молено поднять: его «хватка» способна выдержать вес тела.

Следующий —подошвенный рефлекс; вызывается он штри­ховым раздражением поверх­ности кожи внутреннего края подошвы и характеризуется раз­гибанием большого пальца и сги­банием остальных пальцев. Сле­дует отметить, что эта рефлек­торная реакция, тоже обычно оцениваемая как локальная, одновременно сочетается со сги­банием нижних конечностей в коленном и тазобедренном суставах, а также с усилением сократительной активности ос­тальных мышц тела новорожден­ного (еще одно подкрепление сгибательной мышечной гипер­тонии) .

К числу рефлексов подкреп­ления следует отнести тот, кото­рый не совсем правильно назы­вается симптомом Кернига. Рефлекс этот выражаетсяв трудном разгибании ноги в коле­не, Когда она согнута в тазобед­ренном сочленении. Феномен этот — выражение преоблада­ния сгибателей над разгибателя­ми в нижних конечностях фи­зиологически зрелых новорож­денных и не имеет ничего общего с истинным симптомом Кернига, отмечаемым у более старших детей лишь при воспалительных состояниях оболочек мозга (ме­нингите) . К рефлексам подкреп­ления следует также отнести и так называемый«феномен пол­зания»: в положении на животе ребенок рефлекторно отталки­вается ножками от приставлен­ной к его подошвам ладони. Как выражение рефлекторного подкрепления сгибательной мы­шечной гипертонии может быть понята иотрицательная реакция опоры у детей в этом возраст­ном периоде: при попытке поста­вить ребенка на поверхность стола он подгибает ножки и под­тягивает их к животу.

Для оценки степени физиоло­гической зрелости используются и рефлексы обобщенной разги-бательной двигательной актив­ности, в частности —пяточныйв руководствах по педиатрии он упоминается какрефлекс Аршавского). Этот рефлекс вызы­вается умеренным надавлива­нием на пяточную кость и вы­ражается в обобщенной разгибательной двигательной актив­ности, сочетаемой с гримасой «плача» и криком. Рефлекс этот хорошо выражен у физио­логически зрелых новорожден­ных детей. (Кстати, слово «плач» взято в кавычки не слу­чайно: в периоде новорожден­ное™ истинный плач еще отсут­ствует.)

Здесь нужно сделать одну существенную оговорку. Во вре­мя кормления ребенка грудью рефлексы, вызываемые тактиль­ными раздражениями поверх­ности кожи (например, «хвата­тельный», подошвенный), тормо­зятся. Более того, при таком воздействии можно наблюдать усиление сосательного рефлек­са. Вот почему матери нередко для усиления сосательных дви­жений поглаживают щечки мла­денца. Если же пытаться во время кормления вызвать пя­точный рефлекс, то пищевая доминанта заметно тормозится. Одним словом, периоды кормле­ния — неподходящее время для проверки рефлексов.

Наряду с перечисленными вы­званными двигательными реф­лексами следует обратить вни­мание на спонтанную двига­тельную активность во время сна (возникающего уже у груди ма­тери). Она связана с периоди­ческим изменением состава кро­ви и имеет характер либо ло­кальных вздрагиваний ручек или ножек с разгибательной тенден­цией, либо обобщенной разги­бательной двигательной актив­ности, в которую вовлекается вся скелетная мускулатура. Уместно отметить, что, как обна­ружили исследования, сам по се­бе прием пищи (у новорожден­ных — молока из груди матери) без осуществления двигательной активности не обеспечивает дальнейшего роста и развития. И это понятно: именно двига­тельная активность, будучи фак­тором избыточного восстановле­ния, определяет после рождения процессы роста и развития младенца.

Мышечная активность, запус­каемая деятельностью нервных центров, обеспечивая организ­му возможность осуществить са­мые разнообразные контакты со средой, является едва ли не основным фактором, определяю­щим развитие мозга, увеличение его массы, и тем самым — и его информационной емкости. Так, данные нашей лаборатории по­зволили установить, что близко­родственные организмы — кры­сы и белки, кролики и зайцы, характеризующиеся существен­но разной двигательной актив­ностью в естественной среде обитания,— достигают к взрос­лому состоянию одних и тех же весовых и линейных размеров, но приобретают разную массу головного мозга. Так, у белок она больше, чем у крыс, в 3 раза, а у зайцев больше, чем у кроликов, в 2,5 раза. Число приме­ров можно было бы умножить.

Специалистам — акушерам и педиатрам — можно было бы напомнить о целом ряде других рефлексов, наличие которых характеризует физиологическую зрелость новорожденного. Но для родителей — наших основ­ных читателей — сказанного, пожалуй, достаточно. Добавим, однако, следующие показатели. Частота дыханий (ЧД) у физио­логически зрелых новорожден­ных колеблется в пределах 35—42 в минуту (в зависимости от длительности периодически осуществляющихся дыхатель­ных пауз).Частота сокра­щений сердца (ЧСС) у них колеблется в пределах135—140 в минуту. (Столь высокая ЧСС у физиологически зрелых ново­рожденных, как обнаружили данные экспериментальных ис­следований, выполненных на животных раннего возраста, обусловлена высоким постоян­ным тоническим возбуждением центров симпатической иннер­вации сердца.)

Артериальноедавление у фи­зиологически зрелых новорож­денных в первые дни их жизни равно80—85мм ртутного стол­ба(максимальное); минималь­ное — 45 мм.

Надо сказать (и хотелось бы, чтобы читатель отнесся к этому со всей серьезностью), что фи­зиологическая зрелость ново­рожденного — не есть нечто данное раз и навсегда. Она мо­жет быть утрачена в результате неверных гигиенических усло­вий и режимов, не соответст­вующих специфическим особен­ностям физиологии новорожден­ного.

Вот характерный пример. На отрицательные последствия позднего начала вскармливания грудью матери указывали лишь очень немногие педиатры. При­ведем замечание одного из крупных педиатров нашей стра­ны Р. О. Лунца (1923): «Реко­мендуемое суточное голодание новорожденного является при­мером, так сказать, диетического (нетерапевтического) голодания по назначению врача. Между тем нам хорошо известны глу­бокие изменения, происходя­щие в организме при голода­нии, и притом тем более глубо­кие и тяжелые, чем моложе организм». Однако отсутствие данных о специфических осо­бенностях физиологии новорож­денных детей не позволило Р. О. Лунцу, как и другим педиатрам, точно определить сроки начала кормления ново­рожденных грудью матери. Те­перь же можно с полной уве­ренностью утверждать: доста­точно 4-, 3-, а то и 2-дневной задержки начала кормления грудью матери, чтобы даже физиологически зрелые ново­рожденные приобрели черты фи­зиологической незрелости (вы­раженные, конечно, не так резко, как черты незрелости врож­денной) .

Признаки физиологической незрелости новорожденного — тема, требующая серьезного и всестороннего рассмотрения. К сожалению, рамки популярной брошюры, адресованной широ­кой родительской общественно­сти, не позволяют раскрыть ее здесь в должном объеме и с не­обходимой глубиной. Однако о поистине фундаментальной зна­чимости этого явления коротко сказать все же необходимо.

Принято считать, что в наше время проблема номер один в здравоохранении — сердечно­сосудистые заболевания и рак (сейчас добавился еще и СПИД). Это неверно - первый номер в списке по праву должна получить открытая и поставлен­ная нашей лабораторией пробле­ма физиологической незрелости.

Основные признаки физиоло­гической незрелости — мышеч­ная гипотония и сниженная иммунобиологическая устойчи­вость. Мышечная гипотония, в свою очередь, имеет следствием слабую выраженность или отсут­ствие сгибательной гипертонии, а значит, и многих вышепере­численных двигательных реф­лексов. Недвусмысленным пока­зателем для диагностики физио­логической незрелости служит слабая выраженность или отсут­ствие пяточного рефлекса. Так что диагностика физиологиче­ской незрелости вполне доступ­на молодым родителям. Вследствие сниженной иммунобиологической устойчивости физиологическая незрелость — поставщик разнообразных со­стояний патологии не толь­ко в ранние, но и в более поздние возрастные периоды. В том числе таких болезней, как сердечно-сосудистые и рак. Проблема рака (которым стали сейчас заболевать и новорожден­ные) есть, по-видимому, прежде всего проблема резистентности, т. е. устойчивости к разнооб­разным вредящим воздействиям, в частности и к канцерогенам. В чем же главная причина роста числа раковых заболева­ний — в увеличении количества открытых канцерогенов или, как мы считаем, прежде всего во все возрастающем числе рождаю­щихся физиологически незре­лыми? Бесспорно одно: низкая резистентность последних де­лает их уязвимыми такими аген­тами, по отношению к которым физиологически зрелые орга­низмы вполне устойчивы.

Физиологическая незрелость, своевременно не скомпенсиро­ванная, является, кроме того, поставщиком многих состояний психической неполноценности и духовной инфантильности. Ду­мается, что с этим в определен­ной мере связан рост числа пра­вонарушений, развитие алкого­лизма и наркомании в среде подростков.

Еще недавно генетики насчи­тывали 1500 генетически обус­ловленных состояний патологии. Сейчас число, это превышает 2000 — поистине страшная циф­ра! Дальнейший ее рост грозит утратой генофонда, самого цен­нейшего капитала каждой стра­ны, в сравнение с которым не идут никакие другие богатства. Для решения вопроса мало лишь достижений в области генетики, как бы велики они ни были. Без знания физиологических зако­номерностей индивидуального развития актуальные проблемы, стоящие перед детским здра­воохранением нашей страны, никогда не будут разрешены...

Вернёмся, однако, к нашей теме. Представьте себе, уважае­мые читатели, что у вашего ре­бенка обнаружена определенная степень врожденной или приоб­ретенной физиологической не­зрелости. Возможна ли ее ком­пенсация? Возможна ли вообще коррекция (исправление) сос­тояний физиологической незре­лости? Многолетние исследова­ния нашей лаборатории позво­ляют со всей уверенностью по­ложительно ответить на эти воп­росы.

ПРАКТИКУМ ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ: КОМПЕНСАЦИЯ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ НЕЗРЕЛОСТИ

Закаливанию корифеи нашей отечественной педиатрии (Н. Ф. Филатов, А. А. Кисель, А. А. Колтыпин, Р. О. Лунц, М. С. Маслов, В. Н. Молчанов, Г. Н. Сперанский и др.) прида­вали исключительно большое значение. Однако на сегодняш­ний день физиологические меха­низмы закаливания нельзя счи­тать достаточно разработанны­ми даже по отношению к взрос­лому организму. По отношению же к детям, и в особенности новорожденным, эта проблема представляет собой едва ли не «чистый лист».

Принято придавать большое значение в процессах закалива­ния роли двигательной активно­сти. И это совершенно правиль­но. А если так, то чем она совершенней, тем в большей степе­ни закаленным следует считать организм. С закаленностью справедливо принято связывать повышение сопротивляемости заболеваниям. А поскольку на­ибольшая двигательная актив­ность характерна для спортсме­нов, они-то и берутся за обра­зец высокой закаленности и тем самым высокой сопротивляе­мости заболеваниям. Однако, когда речь идет о детях, необ­ходимо определить, какими должны быть занятия спор­том — а вернее, физической культурой — в зависимости от возрастных особенностей орга­низма. К сожалению, достаточ­ной научно-теоретической базы в данном вопросе пока нет. По­стараемся восполнить этот про­бел — по крайней мере, в отно­шении новорожденных (и, преж­де всего родившихся физиологи­чески незрелыми).

По нашему мнению, физиоло­гическую незрелость новорож­денных нельзя считать патоло­гией, хотя она, несомненно, яв­ляется отклонением от нормы. Как же характеризовать ее? Один из ведущих фармакологов страны И. М. Брехман в очень важной для нашей медицины книге «Введение в валеологию — науку о здоровье», пишет (по отношению к взрослому чело­веку) : «Состояние человека, про­межуточное между здоровьем и болезнью, совмещает в себе и то и другое. В то же время это состояние «ни то ни другое». Это так называемое третье состояние». Физиологическая не­зрелость новорожденных, буду­чи полностью обратимой, впол­не может быть охарактеризова­на именно как некое третье сос­тояние.

Чтобы компенсировать фи­зиологическую незрелость но­ворожденного, нужно прежде всеговывести его организм из состояния мышечной гипотонии и гипорефлексии, без чего даль­нейший рост и развитие невоз­можны. Речь идет о восстанов­лении нормального мышечного тонуса и сочетаемой с ним нор­мальной двигательной активно­сти. В периоде новорожденностиэто возможно лишь через холодовые воздействия — един­ственную специфическую фор­му, рефлекторно стимулирую­щую скелетную мускулатуруу родившихся физиологически незрелыми.

Холодовое воздействие, кото­рое к тому же должно харак­теризоваться значительным тем­пературным перепадом, принято считать значительным стрессо­вым раздражителем. Но что та­кое стресс? Понятие «стресс» было введено в физиологию и медицину известным канадским патофизиологом Г. Селье. Само это слово в переводе на русский язык означает состояние напря­жения, а в переводе на «физио­логический язык» — состояние, характеризующееся энергетиче­скими тратами (эти последние Г. Селье не исследовались). Стрессовые реакции возникают в ответ на действие самых раз

разнообразных раздражителей — физических (тепло, холод), хи­мических (различные фармако­логические вещества), бакте­риальных и вирусных возбуди­телей, вызывающих заболева­ния; сюда же надо отнести и разнообразные мышечные на­грузки. Стрессовые реакции — это и состояния повышенного эмоционального возбуждения, вызываемые действием либо перечисленных раздражителей, либо сильных психологических факторов. (Независимо от ха­рактера действующего стрес­сового раздражителя реакция организма всегда однотипна. Во всех случаях организм отвечает выбросом катехоламинов (адре­налина и норадреналина), кото­рые через гипоталамус стиму­лируют образование передней долей гипофиза адренокортикотропного гормона. Последний, в свою очередь, стимулирует образование клетками коры над­почечников специальных гормо­нов — кортикостероидов (гидрокортизон, кортикостерон и др.). В такой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой ре­акции и выражается однотипность (стандартность) стрессо­вой реакции независимо от ха­рактера стрессового раздраже­ния.)

Теперь еще об одном поня­тии — адаптивной реакции, или адаптации. Проблема эта по отношению к новорожденным, да и по отношению к детскому возрасту в целом, не решалась. В педиатрии, как говорилось, сложилось твердое убеждение в еще незавершившейся зрелости детей ранних возрастных перио­дов, и в особенности новорож­денных. Отсюда и требование обязательного для них щадяще­го режима, создания максималь­ного комфорта. Так что пробле­ма адаптации приобретает как бы второстепенный ха­рактер.

Г. Селье ввел в науку понятие «болезнь адаптации». Иначе го­воря, он считал: за адаптацию надо платить заболеванием. Именно в этом коренится сло­жившееся отношение к стрессу как к некоему экстремальному патогенному фактору, который, часто повторяясь, является ис­точником заболевания. Следова­тельно, стрессовых ситуаций надо всячески избегать.

Результаты наших исследова­ний позволили дать следующее определение понятию адаптации (вкладывая в которое биологи­ческое содержание, мы имели в виду значение его и для медици­ны).Адаптация есть реак­ция физиолого-морфологического преобразования организма и его частей, в результате которой повышаются его структурно-энергетические потенциалы, т. е. его энергетические резервы, и тем самым — его последующие рабочие возможности. При этом одновременно повышается его общая неспецифическая и иммунобиологическая устойчивость к действию агентов, имеющих характер патологических стрессоров. Но такая форма адаптивной реакции осуществляется при действии тех стрессовых раздражении, поступающих от среды, которые названы нами физиологическими. Дело в том, что вызываемые ими энергети­ческие траты окупаются энерге­тическими приобретениями вы­ше исходного уровня, ибо слу­жат факторами индукции уже упоминавшегося выше избыточ­ного анаболизма (восстанови­тельных процессов). В результа­те имеет место спиралеобразный переход развивающегося орга­низма на новый, более высокий уровень как упорядоченности, так и потенциальных рабочих возможностей. Эту адаптивную реакцию мы назвалиреакцией физиологического стресса. Для новорожденных двигательная активность, периодически осу­ществляемая в границах физио­логического стресса, является обязательным условием роста и развития. И здесь будет естест­венным вернуться к закалива­нию как методу компенсации физиологической незрелости но­ворожденных. Ведь в период новорожденное скелетные мышцы еще не осуществляют локомоторной функции. Они вы­полняют только функцию терморегуляционную.И единствен­ной формой раздражения, кото­рой можно вызвать рефлектор­ную стимуляцию сокращений скелетных мышц, служит темпе­ратурное, точнее - холодовое, воздействие.

Установлено, что на правиль­но дозированное холодовое воз­действие ребенок не реагирует отрицательно. При этом не толь­ко нет гримасы «плача» («неудо­вольствия»), мимика младенца, если можно так выразиться по отношению к новорожденному, скорее выражает «удовольст­вие». И это естественно, ведь при указанных холодовых воздейст­виях ребенок... согревается. Да, согреть физиологически незре­лых новорожденных можно не теплом, а только лишь холодом:

при холодовых воздействиях по­вышается мышечный тонус.

Одним из симптомов врожден­ной физиологической незрело­сти, наряду со сниженной темпе­ратурой тела, является снижен­ная ЧСС (до 80—70 сокращений в минуту). В периоде новорож­денное™ у физиологически не­зрелых при холодовом воздейст­вии, наряду с повышением мы­шечного тонуса, повышается частота дыхания, тоническое возбуждение центров симпати­ческой иннервации сердца и тем самым ЧСС. Подчеркиваем:

происходит учащение сердечных сокращений, а не урежение их, как это имеет место у физиоло­гически зрелых новорожденных при закаливающем воздействии холода (в границах физиологи­ческого стресса, разумеется). Этот критерий эффективности холода как меры закаливания имеет особенно большое значе­ние после завершения периода новорожденности.

И, наконец, еще один крите­рий, который может быть оценен глазом. При холодовом воздействии, в связи с повышением мы­шечного тонуса и увеличением теплопродукции, после кратко­временного сужения сосудов кожи происходит их расшире­ние; кожа при этом, как уже говорилось, приобретает розо­вую окраску.

Вернемся к вопросу о кормле­нии. После соответствующих гигиенических процедур обла­ченный в одежду физиологи­чески незрелый новорожденный, независимо от веса, должен быть тут же подан матери и приложен к ее груди; более того, надо не­пременно постараться вложить сосок в ротик младенца. Даже в тех случаях, когда приложен­ный к груди матери ребенок не реализует сосательный рефлекс, он должен находиться при ней не меньше 10 минут. Это способ­ствует будущему развитию у де­вочек материнского инстинкта, а у мальчиков — половой систе­мы. (После контакта с грудью матери ребенок при отсутствии у него сосательного рефлекса дол­жен быть накормлен через зонд молозивным молоком — либо матери, либо донорским. Физио­логически незрелые дети малого веса должны кормиться от 10 до 12 раз в сутки). Все дети, и физиологически незрелые в том числе, после перевода из ро­дильной комнаты должны нахо­диться при матери.

В отличие от физиологически зрелых, незрелые дети не заяв­ляют криком о том, что их желу­док пуст. Это можно определить по изменению мимики, выра­жающей как бы неудовольствие. И мать должна начать подго­товку младенца к очередному кормлению. Она, эта подготовка, должна выразиться в том, что после распеленания ребенка надо поднести к кранухолод­ной воды — мы подчеркиваем:

обязательно холодной! — и не только подмыть, но иобливать ею до тех пор, пока малыш отве­чает повышением мышечного то­нуса или, попросту говоря, силы и интенсивности сокращения мышц. (Это может оценить пальцами каждая мать, держа­щая в руках под краном своего младенца, а тем более инструк­тированная сестра.)

Процедуру следуетповторять на протяжении дня не менее трех-четырех раз. Мать должна знать, что согреть своего ребенка она может только таким обра­зом, в этом ее можно убедить, измерив температуру тела до и после обливания холодной во­дой с помощью химического термометра.

Обтертый фланелевой пелен­кой и одетый в свободную одеж­ду ребенок должен войти в кон­такт с соском груди матери, после чего, как указывалось выше, быть накормленным. По­ложенного в кроватку младенца надо дополнительно завернуть в легкое одеяло (так, чтобы не ограничивалась его двига­тельная активность).

Пододеяльная температура не должна быть выше температуры тела младенца. Более того, когда температура его тела приблизит­ся к 36° С, пододеяльная тем­пература должна быть ниже его собственной на два и даже три градуса. Важно не забывать, что само по себе одеяло не яв­ляется источником тепла, каким бы оно ни было толстым и пу­шистым. Оно лишь создает теплоизоляцию, которая огра­ничивает теплоотдачу тела. Чем теплее одеяло, тем лучше тепло­изоляция, а значит, меньше выраженность мышечного тонуса, что неизбежно приведет к определенной задержке развития.

Благодаря холодовым воздей­ствиям (в границах физиологи­ческого стресса) ребенок сам создает подкожный слой тепло­изоляции. Этот физиологиче­ский слой будет тем более вы­ражен, чем оптимальнее разви­вается скелетная мускулатура. Тогда ребенок уже к месяч­ному возрасту способен нахо­диться при комнатной темпе­ратуре 18—20° С в одной лишь распашонке (нашего покроя) до 15—20 минут и более.

По возвращении домой мать должна продолжать все описан­ные процедуры. В домашних ус­ловиях, до начала холодовой процедуры (в ванне или под кра­ном) ,ребенка следует перед оче­редным кормлением погружать в наполненную холодной водой \ ванну (или, в случае отсутствия последней, в бак)полностью, вместе с головкой. Выполнять процедуру нужнодважды-триж­ды в день; погружение кратко­временное,на 3—5 секунд. Ребе­нок не может при этом захлеб­нуться или тем более вдохнуть воду в легкие: полное погруже­ние в воду вызывает рефлек­торную остановку дыхания. Так как система ухо-горло-нос явля­ется единой, а ротовая полость оказывается замкнутой, давле­ние в евстахиевых трубах, соединяющих носоглотку с бара­банной полостью уха, повышает­ся, вследствие чего происходит перекрытие ушей и воздушных ходов.

При первых полных погруже­ниях в воду длительность реф­лекторной остановки дыхания составляет 5—6 секунд, к шести­месячному возрасту системати­ческие процедуры доведут ее до 25—30, а к годовалому — до 40 секунд. Мы на это обращаем особое внимание, так как в по­пулярной литературе можно встретить утверждение, что дети уже с первых дней жизни могут якобы находиться под водой чуть ли не до 15 минут. Это абсолютно не соответствует дей­ствительности. Пребывание под водой дольше указанного нами срока может иметь для детей необратимые последствия.

Мы подчеркиваем важность предварительного полного по­гружения в воду перед началом холодовых процедур на дому, так как это предупредит на буду­щее отрицательное отношение к холодной воде в ванне. Обраща­ем внимание: при первом погру­жении температура воды должна быть не ниже 28—26° С, но и ни в коем случае не выше.

Ребенок может быть положен на спинку и даже держаться на воде, так как удельный вес его тела (при полностью рас­правленных легких и пустом же­лудке) ниже удельного веса тела взрослых. Укрепилась мысль, что ребенок способен плавать якобы уже с первых недель жизни (вспомним пресловутое «плавать раньше, чем ходить»). Это положение требует уточне­ния.Истинно плавательных дви­жений не только новорожден­ные, но и дети до года делать еще не могут. Научиться слож­ным координированным движе­ниям, какие требуются при любых стилях плавания, ребенок может не ранее чем с двух с по­ловиной — трех лет. Что же имеет место в действительности? Положенный на воду указанной температуры ребенок в 2—2,5 раза увеличивает частоту осуще­ствления той двигательной ак­тивности ручек и ножек, какая ему свойственна во время сна. Ничего общего с истинно плава­тельными движениями такая активность не имеет. И хотя ребенок некоторое время спосо­бен лежать на воде без поддерж­ки, совершенно необходимо, что­бы левая рука матери находи­лась бы под его спинкой или го­ловкой. При этом правой рукой (сверху) надо оценивать сте­пень повышения мышечного то­нуса. И как только он начи­нает снижаться (и одновремен­но падает частота двигательной активности), ребенок должен быть вынут из воды.

Таким образом, длительность адаптивной мышечной реакции младенец как бы сам определяет тот оптимум водно-холодовой процедуры, который индуцирует не только избыточ­ный анаболизм, но и сочетае­мую с ним положительную эмоцию. Благодаря последней обливания под краном или ку­панье в ванне станут потреб­ностью ребенка.

Убедившись в том, что на воду 26-градусной температуры ребе­нок не реагирует отрицательно, можно постепенно понижать ее до 24, 22 и даже 18° С (это в пределах периода новорожден­ное; критерий оценки реак­ции на пребывание в воде тот же, что описан выше.

Можно ли обливать младенца холодной водой из ведра? Мож­но, но нежелательно. Такая про­цедура довольно часто исполь­зуется молодыми родителями. Однако при этом они, естествен­но, не могут адекватно оценить реакцию ребенка по длительно­сти и степени повышения мы­шечного тонуса и точно дози­ровать процедуру.

Смысл холодовых воздейст­вий заключается прежде всего в рефлекторной стимуляции повы­шения мышечного тонуса и дви­гательной активности (т. е. статической и динамической на­грузок на скелетную мускулату­ру) . Это способствует росту, по­следующему повышению работо­способности и иммунитета. Не­обходимая длительность холодового воздействия не может быть достигнута однократным обливанием

. Холодная же ванна (или, при ее отсутствии, струя воды из-под крана) позволяет этого достичь, дозируя процедуру по адаптивным возможностям ре­бенка (в границах физиологи­ческого стресса).

Так называемое плавание но­ворожденных (и не только ново­рожденных) в специальных бас­сейнах при поликлиниках, как обнаружили данные наших ис­следований, следует считать малоэффективным. Ведь температура воды в бассейне (34— 36° С) совершенно исключает возможность рефлекторной сти­муляции скелетных мышц. Без этого не может быть достигну­та компенсация состояния физиологической незрелости и повышение естественной иммунобиологической устойчивости. Следует добавить, что в этих случаях зачастую резко нару­шается дневной режим в связи с необходимостью везти ребенка в поликлинику, лишая его сна в положенное время и «сдвигая» время кормления. Если же вспомнить, что пребывание в бассейне нескольких матерей одновременно с детьми не может не сказаться на уровне соблю­дения должных гигиенических мер, то выводы напрашиваются сами собой...

При использовании указанных мер закаливания уже к концу первого месяца жизни имеет место значительно выраженная компенсация физиологической незрелости, возникшей в связи с поздним началом кормления грудью. У такого ребенка к кон­цу периода новорожденности хо­рошо выражены описанные вы­ше рефлексы. Ребенок хорошо опирается ножками об опору. Лежа на животе, хорошо подни­мает головку и подолгу удер­живает ее.

Подавляющее число детей начинает гулить. За возникнове­нием же гуления кроется глубо­чайший смысл, характеризую­щий норму развития ребенка. Младенец начинает как бы соз­давать свой собственный «язык», создавать задолго до возникно­вения членораздельной речи. «Язык» этот предусматривает установление коммуникацион­ных отношений прежде всего с матерью. Он характеризуется разнообразием звучания и осо­бенностями оттенков. Чуткая мать может оценить, что трево­жит ее младенца или какую потребность его надо удовлетво­рить. Одним словом, гуление — свидетельство развития мла­денца.

Некоторые дети к месячному возрасту начинают осуществлять первую "антигравитационную» ре­акцию, т. е. приобретают спо­собность стойко удерживать головку в вертикальном поло­жении. В обычных естественных условиях развития это происхо­дит в полуторамесячном воз­расте.

Нужно ли форсировать воз­никновение тех или иных физио­логических преобразований? Нет, не обязательно. Конечно, соответствующие физиологические преобразованиядолжны возникать своевременно, в соот­ветствии с календарным воз­растом. Но при этомбыть пол­ноценными — это важная ха­рактеристика физиологической зрелости развивающегося ре­бенка.

Очень существенны измене­ния, возникающие в показателях естественной иммунобиологической устойчивости. Как уже го­ворилось, из-за позднего начала кормления грудью иммунитет ребенка неизбежно снижается. Месяца же проведения закали­вающих холодовых процедур, как правило, достаточно, чтобы показатели иммунитета значи­тельно повысились. Наблюдения за такими детьми (и в преде­лах первого месяца, и до года, и позднее) позволили обнару­жить отсутствие каких-либо за­болеваний у большинства из них. Немногие переболели острыми респираторными заболеваниями, но довольно легко и выздоро­вели без использования каких-либо лекарств.

С понятием здоровья приня­то связывать такое «состояние организма человека, когда функ­ции всех его органов и систем уравновешены с внешней средой и отсутствуют какие-либо бо­лезненные изменения». Можно видеть близость этого определе­ния к общепринятому определе­нию понятия нормы. Согласно определению, даваемому Все­мирной организацией здраво­охранения, здоровье есть «сте­пень физического, духовного и социального благополучия».

Использование предлагаемо­го нами метода закаливания сра­зу же после рождения позволяет охарактеризовать здоровье де­тей как ту степень нормы, кото­рая характеризуется способ­ностью реализовать иммунобиологическую устойчивость орга­низма к заболеванию. В этом отношении понятие здоровья, в отличие от понятия нормы, не является относительным. Но, определяя понятие здоровья как сопротивление заболеваниям, следует сделать существенное добавление. Состояние физио­логии здорового ребенка позво­ляет ему в процессе дальнейше­го индивидуального развития, на соответствующих переломных этапах его, реализовать своевре­менное преобразование физио­логических отправлений и пол­ноценно осуществить переход в последующий возрастной пе­риод. Критерием здоровья при этом будет неосложненное рас­ширение форм взаимодействия со средой, характеризующейся существенно новыми условиями. А значит, растущий член общест­ва придет к трудоспособному возрасту с ощущением радости бытия и сознанием своей полез­ности.

Перед нами многие родители неоднократно ставили вопрос:

можно ли пользоваться такой формой закаливания, как «мор-жевание», т. е. погружением ре­бенка в прорубь? Сегодня вопрос этот вполне естествен. Мы отве­чали: да, погрузить ребенка,даже первых недель жизни, в такую воду и тотчас же извлечь можно; никакими отрицатель­ными последствиями на после­дующем развитии ребенка это не скажется. Но подчеркива­ли:тотчас же его извлечь.Пребывание в такой воде, даже в течение немногих секунд, без контролирования (руками) уровня мышечного тонуса может иметь и отрицательные послед­ствия. Организм ребенка при этом в своей реакции может перейти границы физиологиче­ского стресса. Частое и систе­матическое повторение подоб­ных процедур исчерпает адап­тивные возможности и может в дальнейшем сказаться задерж­кой развития и снижением иммунобиологической устойчи­вости. Итак, мгновенное погру­жение допустимо. Однакодля закаливания оно не обязательно, а значит, по-видимому, и неже­лательно.

Выше было указано, что вода 28—26-градусной температуры с постепенным ее снижением до 20—18°С, в которой ребенок может находиться некоторое время,— в границах его адап­тивных возможностей. Дальней­ший путь не в снижении тем­пературы, а в увеличении време­ни пребывания ребенка в воде. Вообще наши многолетние наб­людения позволили убедиться, что температура воды в грани­цах между 26—28° С и 20— 18° С — наиболее оптимальный фактор, обеспечивающий не только компенсацию состояний физиологической незрелости ре­бенка, но и значительно повы­шающий физические и интеллек­туальные возможности и в осо­бенности его иммунобиологическую устойчивость.

Некоторые молодые родители используют в качестве меры за­каливания погружение голых но­жек младенца в снег, насыпае­мый, скажем, на поверхность стола. Такая мера, если ребенок приобрел способность опираться ножками об опору, не может иметь каких-либо отрицатель­ных последствий для последую­щего развития. Однако лишь в пределах времени, пока длится ощущаемая руками матери реак­ция повышения общего мышеч­ного тонуса.

Нас спрашивают: аможно ли растирать тело ребенка снегом?И это возможно, если пользо­ваться тем же критерием. Кож­ная поверхность тела новорож­денного при растирании снегом должна не бледнеть, а, напро­тив, ярко розоветь — в соответ­ствии с механизмом, описанным выше. Если же она при такой процедуре бледнеет, это свиде­тельствует, что реакция повы­шения мышечного тонуса либо уже вышла за пределы адаптив­ных возможностей ребенка, либо слишком слаба и кратковременна. К тому же при этой форме создается лишь статическая нагрузка на скелетную мускула­туру младенца. Да и реализо­вать контроль над адаптивной реакцией организма младенца достаточно трудно. Добавим, что снежинками можно поцарапать нежную кожу младенца. В об­щем, здесь — как и в вопросе о «моржевании»:пользоваться этой мерой закаливания можно, но не обязательно, а быть мо­жет, и нежелательно.

Заключение

Итак, можно считать, что к настоящему времени сложились две тенденции в борьбе за здо­ровье родившегося ребенка. Одна опирается на традицион­ную для медицины (и тем са­мым для клинической педиат­рии) линию: обеспечение здо­ровья ребенка через использо­вание мер интенсивной терапии, т. е. применение сильных ле­карств. По нашему мнению, если учитывать специфические осо­бенности физиологии новорож­денных, она для них противопо­казана, ибо может лишь углу­бить имеющуюся патологию либо вызвать новую. Вторая тен­денция предусматривает органи­зацию таких гигиенических ус­ловий среды, которые должны соответствовать специфическим собенностям физиологии но­ворожденного и, более того, тем особенностям, что в преде­лах данного возрастного периода присущи именно данному конк­ретному ребенку. Сейчас же многие рекомендации педиатрии на этот счет не соответствуют специфическим особенностям физиологии ребенка разного возраста. Хочется подчеркнуть, что педиатрия в этом совершен­но не повинна. Вина за сложив­шуюся ситуацию лежит исклю­чительно на физиологии, кото­рая едва ли не до последнего времени не уделяла (или почти не уделяла) внимания экспери­ментально-научному анализу проблем здоровья детей и тем са­мым детского здравоохранения в целом.

Описанные методы закалива­ния и организации гигиениче­ских условий среды, опирающие­ся на анализ специфических осо­бенностей физиологии новорож­денных,— это не только эффек­тивная мера компенсации сос­тояний физиологической незре­лости. Они могут рассматривать­ся и как физиологическая основа профилактики разнообразных заболеваний, причем не только в период новорожденности, но и на будущее.

Думается, каждому приходи­лось слышать примерно такой разговор двух мам. Та, что по­моложе, взволнованно говорит:

— Ну просто не вылезает из болезней. То насморк, то ка­шель, то горло, то уши. Теперь вот диспепсия... Опять мне брать больничный. Что делать — ума не приложу!

Та, что постарше, спокойно отвечает:

— Не волнуйтесь, милочка. Это же совершенно нормаль­но: дети просто не могут не бо­леть. Дорогие мамы и папы! Не верьте в эту «житейскую муд­рость». Если вы добьетесь компенсации физиологической незрелости вашего младенца (зачастую приобретенной в первые дни жизни из-за не­правильного режима), его бо­лезни вовсе не будут обязатель­ными.