Особенности выполнения хирургического этапа. 1. Онкологическая адекватность:
1. Онкологическая адекватность:
а) Отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату.
б) Одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами (рис. 2. а, б).
в) Пересечение крестцово-маточных и кардинальных связок непосредственно у стенок таза (дистальный вариант).
г) Удаление не менее трети влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев.
2. Функциональная эффективность:
а) Профилактика лимфокист [1]в зоне удаления подвздошных лимфоузлов (отказ от перитонизации).
 |
|
Лучевая терапия рака шейки матки.
Лучевую терапию применяют при всех стадиях РШМ, но преимущественно при II и III. При назначени лучевого лечения ответсвенной задачей является выбор оптимальных условий облучения, при которых опухоль и зоны регионарного метастазирования будут находиться в зоне максимального лучевого воздействия, а лучевые нагрузки на соседние с шейкой матки полостные органы сведены до минимума. Это достигается при проведении предлучевой УЗИ и компьютерной рентгеновской топометрии с планированием дозовой нагрузки на очаг и зоны регионарного метастазирования с минимизацией облучения смежных органов.[1,2,3]
Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод, так и в комбинации с хирургическим. Для проведения радикального облучения используется сочетанная лучевая терапия, состоящая из двух компонентов лучевого метода:
- облучение из внешних источников (гамма-установки и линейные ускорители электронов), разовой дозой 2 Гр до СОД 40-60 Гр,
- облучение контактными источниками (аппараты для внутриполостной гамма-терапии АГАТ-В, “ Microselektron”), разовой лозой 5 Гр до СОД 50 Гр,
В плане комбинированного лечения используется предоперационная контактная гамматерапия и послеоперационное облучение из внешних источников (в основном гамма-установок). При проведении внутриполостного предоперационного облучения на аппарате “Microselektron” используется разовая доза 13,5 Гр при условии 100% распределения дозы в пределах шейки матки. Внешнее облучение проводится дозой 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40-60 Гр (20-30 сеансов).
Химиотерапия.
Применяется в плане комплексного лечения при морфологическом подтверждении внутрисосудистых опухолевых эмболов в тканях, окружающих опухоль лечения. У больных с IV стадией РШМ метод химиотерапии может применяться в качестве паллиативного лечения.[4]
Схемы полихимиотерапии.
1. Цисплатин (P) 100 мг/м2 внутривенно 1 день
Фторурацил (F) 650 мг/м2 внутривенно 1 – 4 день
Навельбин (Vrb) 24 мг/м2 внутривенно 1, 8 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
2. Фторурацил (F) 750 мг/м2 внутривенно 1 – 5 день
Навельбин (Vrb) 30 мг/м2 внутривенно 1, 5 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
3. Цисплатин (P) 100 – 120 мг мг/м2 внутривенно 1 день
Фторурацил (F) 500 – 1000 мг/ мг/м2 внутривенно 1-4 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
4. Цисплатин (P) 75 мг/м2 внутривенно 1 день
Фторурацил (F) 500 мг мг/м2 внутривенно 1-4 день
Интерферон (In) 5 млн ед. подкожно через день 5 иньекций
Курс повторяют каждые 3 недели.
5. Цисплатин (P) 100 мг/м2 внутривенно 1 день
Блеомицин (B) 20 мг/м2 внутривенно 1-3 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
6. Цисплатин (P) 60 мг/м2 внутривенно 1 день
Блеомицин (B) 20 мг/м2 внутривенно 1-3 день
Адриамицин (A) 40 мг/м2 внутривенно 1 день
Циклофосфан (C) 400 мг/м2 внутривенно 1 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
7. Блеомицин (B) 20 мг/м2 внутривенно 1-3 день
Адриамицин (A) 50 мг/м2 внутривенно 1 день
Циклофосфан © 500 мг/м2 внутривенно 1 день
Курс повторяют каждые 3 недели.
Схема методов лечения рака шейки матки
| TNM категория | FIGO стадия | Методы лечения | |
| Тis | Конизация шейки матки (электро, лазеро, ножевая). Гистерэктомия у больных с сопутствующей патологией, после 50 лет. Контактная лучевая терапия при высоком риске осложнений оперативного лечения (СОД 30-35 Гр) | ||
| Т1 | I | ||
| Т1а1 | IА1 | Конизация шейки матки с серийно-ступенчатым исследованием срезов Ампутация шейки матки при расположении в цервикальном канале. Гистерэктомия у больных с сопутствующей патологией. | |
| Контактная лучевая терапия при высоком риске осложнений оперативного лечения (СОД 40-45 Гр) | |||
| Т1а2 | IА2 | Ампутация шейки матки. Гистерэктомия. Контактная лучевая терапия (СОД 45-50 Гр). | |
| Т1b | IB | Комбинированное лечение у больных до 50 лет. | |
| Т1b1 | IB1 | Предоперационная контактная лучевая терапия фр. 13,5 Гр на аппарате “Microselectron”.Радикальная операция (Вертгейма). Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет. | |
| Т1b2 | IB2 | Комбинированное лечение больных до 50 лет. Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-х недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фр. 13,5 Гр на аппарате “Microselectron”.Радикальная операция (Вертгейма). При наличии внутрисосудистых опухолевых эмболов проведение послеоперационного облучения малого таза фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр.[5] Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет | |
| Т2 | II | Комбинированное лечение больных до 50 лет. | |
| Т2а | Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-х недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фр. 13,5 Гр на аппарате “Microselectron”.Радикальная операция (Вертгейма). При резидуальной опухоли больше 0,5 см облучение малого таза фр. 2 Гр до СОД 30 Гр. Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет. | ||
| Т2b | IIB | Комбинированное лечение больных до 50 лет. | |
| Дистанционная гамма-терапия фракцией 2 Гр до СОД 30 Гр, после 3-х недельного перерыва предоперационная контактная лучевая терапия фр. 13,5 Гр на аппарате “Microselectron”.Радикальная операция (Вертгейма). При резидуальной опухоли больше 0,5 см или метастатическом поражении регионарных лимфоузлов проводится облучение малого таза фр. 2 Гр до СОД 30 Гр. Сочетанная лучевая терапия у больных старше 50 лет | |||
| Т3 | III | Сочетанное лучевое лечение. Проведение комплексного химиолучевого лечения больным до 60 лет. | |
| Т3а | IIIА | Сочетанное лучевое лечение. Проведение комплексного химиолучевого лечения больным до 60 лет. | |
| Т3b | IIIB | Сочетанное лучевое лечение. Проведение комплексного химиолучевого лечения больным до 60 лет. | |
| Т4 | IVА | Проведение паллиативного химио-лучевого лечения. Симптоматическая терапия. | |
| М1 | IVB | Сочетанное лучевое лечение первичного очага и единичного отдаленного метастаза, проведение химиотерапевтического лечения. При определении множественных метастазов проводится паллиативное химиолучевое лечение. Симптоматическая терапия. |
Прогноз
Пятилетняя выживаемость больных РШМ I стадии составляет 95-96 %, II стадии – 68-73 %, III стадии – 40-45 % [1].
ЛИТЕРАТУРА
1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л. "Медицина", 1989. – 462 с.
2. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. 2-е издание, переработанное и дополненное. Минск, 1994. - 432 с.
3. Вишневская Е.Е., Косенко И А. Сочетанная лучевая терапия по расщепленному курсу больных раком шейки матки III стадии. Метод. Рекомендации. – Минск: НИИ ОМР, 1979. – 18 с.
4. Выбор метода консервативной терапии рака шейки матки // И.А Косенко, Л.В.Мириленко // Сб.научн.тр.—Минск. - 2000. - С. 396-401.
5. Непосредственные результаты комбинированного лечения рака шейки матки // В.Н.Беляковский // Сб.научн.тр. – Мозырь. - 2000. – С. 63-65.
6. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы // Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., Мирабишвили В.М. и др.// Казанский мед. журнал. 2000 г.- N 4.- С. 241–248.
[1] Беляковский В.Н. Способ профилактики лимфокист.-А.С. N 3671 от 14 июля 2000 г.