Вторичный уровень здравоохранения

На вторичном уровне здравоохранения сортировка начинается с определения неотложных признаков (карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов»).

К неотложным признакам поражения бронхолегочной системы относятся следующие:

ü Асфиксия.

ü Тяжелая дыхательная недостаточность.

ü Центральный цианоз.

Перед определением неотложных признаков спросите у матери или сопровождающих лиц, была ли у ребенка травма? Не поворачивайте шею, если возможна травма шейного отдела позвоночника.

Оценка неотложных признаков проводится по алгоритму А-В-С₁-С₂-С₃-D, где А (asphyxia) – обструктивное нарушение дыхания (асфиксия), В (breath) – центральный цианоз или тяжелая дыхательная недостаточность, С₁ (circulation) – состояние кровообращения, С₂ (coma) – коматозное состояние, С₃ (convulsions) – судороги (на момент обследования), D (diarrhea) – тяжелое обезвоживание.

Процесс оценки неотложных признаков начинается с оценки проходимости дыхательных путей и состояния функции дыхания.

А. Определите, затруднено ли дыхание у ребенка? Необходимо при осмотре грудной клетки визуально и на слух выявлять наличие препятствий для дыхания и его нарушения (аспирации инородного тела, обструктивного нарушения дыхания, асфиксии).

В. Определите, нет ли тяжелой дыхательной недостаточности? Необходимо оценить наличие следующих признаков: 1) дыхание явно затруднено, с вовлечением вспомогательной мускулатуры (ребенок как бы кивает головой); 2) ребенок дышит очень часто; 3) ребенок быстро утомляется; 4) вследствие нарушения дыхания ребенок не может есть; 5) вследствие нарушения дыхания ребенок не глотает. Наличие трех из указанных выше признаков свидетельствует о тяжелой дыхательной недостаточности.

В. Определите, имеется ли центральный цианоз? С помощью карманного фонарика (с лампочкой желтого света) осмотрите язык и слизистые оболочки полости рта. При центральном цианозе язык и слизистые оболочки полости рта приобретают синеватый или багровый цвет.

Если есть проблемы с проходимостью дыхательных путей или дыханием, немедленно начните лечение для восстановления дыхательных функций.

При аспирации инородного тела грудным ребенком:

● Положите ребенка на руку или на бедро, опустив его голову вниз (см. рисунок)

● Ударьте 5 раз по спине основанием ладони.

● Если препятствие остается, переверните младенца и надавите 5 раз толчкообразным движением двух пальцев на грудную клетку младенца по средней линии, в точке на ширину пальца ниже уровня сосков.

● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.

● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.

При аспирации инородного тела ребенком старше 1 года:

● Похлопайте ребенка по спине основанием ладони в положении ребенка сидя, на коленях или лежа (см. рисунок)

● Если препятствие остается, встаньте позади ребенка и обхватите руками его туловище; сожмите одну руку в кулак ниже грудины ребенка; положите другую руку на кулак и резко нажмите на живот в направлении косо вверх (см. рисунок); повторите эту процедуру (прием Геймлиха) 5 раз.

● Если препятствие остается, проверьте, нет ли инородного тела в ротовой полости.

● При необходимости повторите последовательно всю процедуру, начиная с похлопывания по спине.

При отсутствии аспирации инородного тела:

1) Восстановите легочную вентиляцию (см. ниже).

2) Дайте кислород (см. ниже).

3) Убедитесь, что ребенок находится в тепле.

Восстановление легочной вентиляции. В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, без подозрения на травму шеи, проводятся следующие мероприятия. Если ребенок в сознании:

1) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.

2) Удалите слизистые выделения из глотки.

3) Придайте ребенку наиболее комфортное положение.

Если ребенок без сознания:

1) Запрокиньте голову ребенка (см. рисунки).

2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.

3) Удалите слизистые выделения из глотки.

4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании (см. рисунок).

В случае обструктивного нарушения дыхания или только что произошедшей остановки дыхания, при подозрении на травму шеи или шейного отдела позвоночника, проводятся следующие мероприятия:

1) Стабилизируйте шею (см. рисунки). Если нет подозрения на травму шеи:

Шея должна быть слегка вытянута, зафиксируйте это положение, заложив одну руку под щеку.

Согните ногу для стабилизации положения.

Если имеется подозрение на травму шеи:

Зафиксируйте шею ребенка в положении лежа на спине. Для этого зафиксируйте лоб и подбородок ребенка при помощи клейкой ленты к краям жесткой доски для сохранения данного положения.

Шея ребенка не должна двигаться, для этого необходимо поддерживать голову (например, зафиксировав литровые пакеты для внутривенной жидкости с каждой стороны).

Если ребенка рвота, поверните его на бок, но при этом голова должна оставаться на одном уровне с телом.

2) Осмотрите ротовую полость, удалите имеющиеся инородные тела.

3) Удалите слизистые выделения из глотки.

4) Проверьте проходимость дыхательных путей, наблюдая за движениями грудной клетки, прислушиваясь к звукам дыхания и ощущая движение воздуха при дыхании.

Выведите вперед нижнюю челюсть, не запрокидывая голову. Для этого, расположив IV и V пальцы позади угла челюсти, продвиньте ее вперед и вверх так, чтобы дно челюсти оказалось под углом 90º к телу.

Если ребенок по-прежнему не дышит после вышеуказанных процедур, проведите вентиляцию легких с помощью дыхательного мешка и маски (ручного респиратора).

Как давать кислород. Дайте, по крайней мере, 40% кислород через носовые канюли или носовой катетер.

Назальная вилка (носовые канюли) представляет собой две короткие трубки, вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Необходимо следить за тем, чтобы ноздри были свободными от слизи, которая может заблокировать поток кислорода.

Назальный катетер калибра 8 (по шкале Шарьера) вводится в заднюю часть полости носа. Измерьте зондом расстояние между краем ноздри до внутренней границы бровей. Введите катетер на эту глубину. Зафиксируйте клейкой лентой.

Начинайте подачу кислорода в объеме 1-2 литра в минуту (0,5 литров в минуту для младенцев раннего возраста), стремясь к уровню насыщения артериальной крови кислородом >90%.

Если неотложных признаков нет, проверьте наличие приоритетных признаков,из списка которых выделяется:

ü Расстройство Дыхания.

Ребенок, поступивший с нарушением проходимости дыхательных путей или другим тяжелым расстройством дыхании, нуждается в следующем обследовании:

Анамнез.

● Начало проявления симптомов: медленно развивались или возникли внезапно.

● Аналогичные эпизоды в прошлом.

● Инфекция верхних дыхательных путей.

● Кашель: продолжительность, в днях.

● Прошлые эпизоды попадания инородных тел в дыхательные пути.

● Расстройства наблюдаются с рождения или носят приобретенный характер.

● Иммунизация: АКДС, корь.

● ВИЧ-инфицированность.

● Семейный анамнез по астме.

Физикальное обследование.

● Кашель: характер кашля.

● Цианоз.

● Расстройство дыхания.

● Кряхтящее дыхание.

● Стридор, свистящие хрипы на вдохе.

● Раздувание ноздрей.

● Раздувание шеи.

● Крепитация, влажные хрипы.

● Экспираторные свистящие хрипы (астмоидное дыхание): генерализованные, локализованные.

● Ослабленное дыхание при аускультации: генерализованное, локализованное.