Схема ориентировочной основы действия при препарировании кариозных полостей IV класса
| Этапы работы | Средства и условия для работы | Критерий для самоконтроля |
| 1. Подготовьте к работе фантом, стоматологический инструментарий | Фантом, окклюдатор, лоток с зеркалом, пинцетом, угловым зондом, экскаватором, набор боров, прямой и угловой наконечники | Фантом прочно зафиксирован в окклюдаторе |
| 2. Проверьте заземление бормашины и её работу | Бормашина с реостатом | Заземление не нарушено. Отсутствуют посторонние шумы и вибрация рукава, наконечник не вращается вокруг оси. Бор вращается по часовой стрелке и не выпадает из наконечника |
| 3. Определите локализацию кариозной полости | Фантом, зонд, стоматологическое зеркало | Кариозная полость соответствует IV классу |
| 4. Раскройте кариозную полость и проведите некрэктомию | Фиссурный, шаровидный боры, экскаватор | Отсутствие нависающих краёв эмали. Дно и стенки полости твердые |
| 5. Сформируйте элементы кариозной полости (основной): а) стенки; б) дно; в) углы; г) края | Фиссурный и обратноконусовидный боры Обратноконусовидный бор Обратноконусовидный бор Карборундовые головки, финир | Гладкие, отвесные Плотное, плоское, под прямым углом к стенкам Прямые Гладкие, без зазубрин |
| 6. Создайте дополнительную площадку: а) возьмите фиссурный бор и сделайте им продольную бороздку вдоль режущего края, начиная от основной кариозной полости; б) возьмите фиссурный бор, введите его в язычную стенку основной полости и сформируйте дополнительную площадку, занимающую не менее 1/4 - 1/3 язычной поверхности коронки (в виде овала, треугольника, «ласточкина хвоста»), по принципам препарирования основной полости | Условие: небольшая кариозная полость и широкий режущий край («стертый»), угол коронки зуба разрушен незначительно Условие: обширная кариозная полость, угол коронки зуба разрушен значительно | Глубина дополнительной площадки на 0,5-1,0 мм ниже эмалево-дентинной границы. Угол между дном основной и дополнительной площадки прямой. Губная стенка максимально сохранена |
| 7. Создайте ретенционные (опорные) пункты – возьмите обратноконусовидный или колесовидный бор и сделайте им насечки, ямки в стенках основной и дополнительной полости | Обратноконусовидный, колесовидный бор | |
| 8. Проверьте все элементы сформированной полости | Зонд, зеркало, лупа | См. пункты 5, 6, 7 |
Анатомия клыков (dentes canini)
Клыки являются самыми прочными и массивными среди однокорневых зубов. Располагаются они кнаружи от резцов, выступая несколько вперед из общей линии зубного ряда.
Коронка верхних клыков массивная, имеет неправильную конусовидную форму. До половины своей высоты она постепенно нарастает в толщине, а затем быстро уменьшается к режущему краю и заканчивается заостренным бугорком.
Режущий край имеет вид треугольника, ограниченного тремя зубчиками. Из двух отрезков, ограниченных бугорками, медиальный – короче, образует с осью зуба больший угол и поэтому лежит более горизонтально. Латеральный отрезок (скат) – длиннее, расположен более наклонно к оси зуба.
Благодаря неравенству углов и разнице в длине скатов, переход режущего края в контактные поверхности коронки происходит на неодинаковом расстоянии от шейки зуба: медиальный угол режущего края отстоит от шейки зуба дальше, латеральный ближе.
Губная поверхность клыка сильно выпуклая, имеет хорошо выраженный эмалевый валик, который идет от верхушки коронки и делит губную поверхность на две фасетки. Медиальная фасетка уже латеральной и более выпукла в поперечном направлении.
Небная поверхность не вогнута, как у резцов, а наоборот, сильно выпуклая и также снабжена эмалевым валиком, подразделяющим небную поверхность на два ската, которые соответствуют медиальному и латеральному отрезку режущего края.
На скатах небной поверхности имеются пологие углубления, а в некоторых случаях даже ямки. Зубной бугорок на небной поверхности клыка слабо выражен, и только изредка на его месте встречается резко выраженный бугорок.
Контактные поверхности имеют, как у резцов, треугольное очертание. Но размер коронки этого зуба по контактным поверхностям оказывается настолько большим, как ни у одного из однокорневых зубов – это способствует значительной крепости и массивности клыка.
Корень у верхних клыков всегда одиночный и нерасщепленный. Имеет форму конуса, слегка сдавленного с боков. В большинстве случаев он прямой, хотя нередко встречается и сильное искривление (до 30%).
Полость зуба клыков имеет веретенообразную форму. Корневой канал всегда широкий, наибольший его диаметр находится на уровне шейки зуба.
Нижние клыки, как правило, короче и меньше верхних, особенно в отношении ширины коронки.
Поскольку контактные поверхности у нижних клыков расположены более параллельно, расстояние между углами режущего края у них меньше, а заостренный выступ коронки выражен не так ясно.
Губная поверхность имеет эмалевый валик, но не такой заметный, как у верхнего клыка, поэтому граница между фасетками губной поверхности не выражена.
Язычная поверхность, в противоположность верхним клыкам, представляется плоской или даже слабо вогнутой, поэтому зубной бугор у них обозначается весьма отчетливо и в большинстве случаев хорошо заметен.
Корень нижних клыков очень похож на корень верхних, только он несколько короче, искривления встречаются лишь в 10% случаев. На боковых поверхностях корня имеются глубокие продольные бороздки, а в некоторых случаях корень расщепляется в области верхушки на губную и язычную порции, и в 25% случаев они имеют два корневых канала так же, как и нижние резцы.
Контрольные вопросы
1. Какие полости принято относить к IV классу по классификации Блека?
2. Какова основная цель при формировании кариозной полости IV класса?
3. Какие этапы выделяются при препарировании кариозной полости IV класса?
4. Для какой цели создаются ретенционные пункты на стенках кариозной полости при формировании полостей III, IV и V классов?
5. Какими борами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей?
6. С какой целью создается дополнительная площадка при формировании кариозных полостей IV класса?
7. Какие требования предъявляются к правильно сформированной дополнительной площадке?
8. Какая из стенок сформированной полости IV класса называется дном? Покажите ее на муляже.
9. Назовите особенности препарирования кариозных полостей IV класса при использовании фотокомпозитов.
10. Какие анатомические особенности строения имеют клыки?
Контрольные задачи
Задача 1. К какому классу следует отнести следующие кариозные полости?
| Кариозные полости | Классы по Блеку | ||||
| I | II | III | IV | V | |
| 1. На контактной поверхности резцов и клыков с поражением язычной или губной поверхности 2. На язычной поверхности резцов 3. В области шеек резцов и клыков 4. На контактной поверхности моляров и премоляров 5. На контактных поверхностях резцов и клыков с поражением режущего края и угла коронки |
Задача 2. Где рекомендуется создать дополнительную площадку при формировании следующих кариозных полостей IV класса?
| Кариозные полости | Дополнительная площадка | |
| вдоль режущего края коронки (в виде продольной бороздки) | На язычной поверхности (рядом с язычным валиком) | |
| 1. Небольшая, имеется широкий стертый режущий край коронки 2. Обширная кариозная полость 3. Небольшая полость, узкий режущий край коронки |
Задача 3. Какими инструментами создаются ретенционные пункты на стенках основной и дополнительной полостей IV класса?
| Полости | Инструменты | ||||||
| экскаватор | зонд угловой | карборундовый камень | фиссурный бор | колесовидный бор | шаровидный | обратно-конусный бор | |
| Основная Дополнительная |
Задача 4. Укажите размеры правильно сформированной дополнительной площадки при препарировании кариозной полости IV класса. Дайте ответ письменно, указывая цифровые и буквенные обозначения.
| Длина | Ширина | Глубина |
| 1. Не менее 1/5 язычной поверхности коронки 2. Не менее 1/4 язычной поверхности коронки 3. Не менее 1/3 язычной поверхности коронки 4. Более 1/2 язычной поверхности коронки 5. Более 2/3 язычной поверхности коронки | A. 1/4 ширины основной полости Б. 1/3 ширины основной полости B. 1/2 ширины основной полости Г. Соответствует ширине основной полости | а) в пределах эмали б) в пределах эмалево-дентинной границы в) ниже эмалево-дентинной границы |
Задача 5. Выберите правильный вариант:
| Кариозная полость | Верно | Неверно |
| 1. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом 2. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом 3. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под прямым углом |
Задача 6. В каком случае необходимо создавать дополнительную площадку:
| Кариозные полости | Да | Нет |
| 1. На медиальных поверхностях центральных резцов с нарушением углов коронок 2. На медиальных поверхностях центральных резцов без нарушения целостности режущего края |
Задача 7. Где необходимо сформировать дополнительную площадку?
| Кариозная полость | Дополнительная площадка | |
| по режущему краю | на небной поверхности | |
| На медиальной поверхности бокового резца верхней челюсти с поражением угла коронки |
Задача 8. Какова ваша тактика при формировании глубокой кариозной полости по IV классу?
| Дно кариозной полости | Плоское | Выпуклое |
| Дно основной полости Дно дополнительной площадки |
Задача 9. Каковы критерии правильно произведенного препарирования кариозной полости?
| Критерии самоконтроля | Верно | Неверно |
| 1. Отсутствие размягченного дентина 2. При зондировании дентин плотный, светлый 3. При зондировании дентин мягкий, пигментированный |
Задача 10. Предложите вариант формирования дополнительной площадки:
| Кариозная полость | Дополнительная площадка | |
| в виде продольной борозды вдоль режущего края | на язычной поверхности коронки зуба | |
| Небольшое поражение контактной поверхности и угла коронки |
Ситуационные задачи
Учебные
1. На латеральной поверхности центрального резца нижней челюсти имеется большая кариозная полость с разрушением угла коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
2. На медиальной поверхности центрального резца верхней челюсти имеется небольшая кариозная полость, угол коронки зуба поражен незначительно. Отмечается стираемость режущего края коронки. Выберите вариант формирования полости по классу. Обоснуйте его.
3. У центрального резца верхней челюсти справа имеется кариозная полость с сильно разрушенным медиальным углом коронки. Выберите вариант формирования кариозной полости. Укажите, какова основная задача при формировании данной полости.
4. На медиальной поверхности верхнего бокового резца справа имеется неглубокая кариозная полость с поражением угла коронки и распространяющаяся на губную и небную поверхность зуба. Выберите вариант формирования кариозной полости. Обоснуйте его.
5. Верхний центральный резец имеет стертый режущий край. На боковых поверхностях зуба имеются кариозные полости с небольшим поражением углов коронки. Выберите вариант формирования полости. Обоснуйте его.
6. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем клыке слева созданы основная полость и дополнительная площадка на широком режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под острым углом. Укажите на ошибку в процессе препарирования полости. Объясните, какое осложнение она может повлечь за собой.
7. При препарировании кариозной полости по IV классу на нижнем резце справа созданы основная полость и дополнительная площадка на стертом режущем крае. Переход дна основной полости в дно дополнительной площадки сформирован под тупым углом. Найдите ошибку в процессе препарирования полости, укажите, к какому осложнению она может привести.
8. При формировании большой кариозной полости по IV классу на клыке создана дополнительная площадка, занимающая 1/5 часть его небной поверхности, по ширине соответствующая основной полости. Допущена ли ошибка при формировании кариозной полости? Если да, то какая?
9. На медиальной поверхности одиночно стоящего верхнего правого центрального резца имеется неглубокая, но обширная по протяженности кариозная полость. Такая же полость, но с поражением режущего края и угла коронки отмечается на латеральной поверхности зуба. Ответьте, нужны ли здесь дополнительные площадки? Можно ли создать общую дополнительную площадку для названных двух полостей?
10. На медиальных поверхностях верхних центральных резцов неглубокие кариозные полости с нарушением углов коронок и захватывающие небольшие участки губной поверхности. Нужно ли создавать дополнительные площадки? Если да, то на какой поверхности зуба? Обоснуйте ответ.
Контрольные
1. При препарировании кариозной полости по IV классу создана дополнительная площадка, занимающая 1/3 часть небной поверхности зуба и глубиной до эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести?
2. При препарировании кариозной полости по IV классу в нижнем центральном резце создана дополнительная площадка, занимающая около 1/5 части язычной поверхности и глубиной на 1 – 2 мм ниже эмалево-дентинной границы. Какая ошибка допущена в процессе формирования полости? К каким последствиям она может привести?
3. У центрального резца верхней челюсти сильно стертый, широкий режущий край. На его латеральной поверхности имеется кариозная полость, затрагивающая угол коронки. При формировании полости по IV классу создана дополнительная площадка на небной поверхности, занимающая половину ее площади. Правильно ли выбран вариант формирования полости?
4. На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с поражением угла коронки. При формировании основной полости дно сделано выпуклым в сторону кариозной полости, а дно дополнительной площадки – плоским. Укажите, правильна ли такая тактика? Ответ обоснуйте.
5. На латеральной поверхности верхнего центрального резца имеется глубокая кариозная полость с поражением угла коронки. В процессе формирования по IV классу дно основной полости сделано плоским, а дно дополнительной площадки – выпуклым. Укажите, правильна ли такая тактика? Ответ обоснуйте.
6. На медиальной поверхности центрального резца слева имеется кариозная полость с поражением угла коронки, переходящая на губную поверхность. На этой поверхности сохранился только слой эмали без подлежащего дентина. Выберите вариант формирования полости. Ответьте, можно ли оставить на губной поверхности лишенную дентина эмаль? Ответ обоснуйте.
7. При подготовке к пломбированию фотокомпозитом кариозную полость обработали 3% раствором перекиси водорода, высушили спиртом и эфиром. Правильна ли тактика врача?
8. При восстановлении утраченного угла коронки центрального резца верхней челюсти с помощью фотокомпозита была использована металлическая сепарационная пластинка. Правильно ли это? Предложите свою тактику восстановления кариозной полости.
9. На латеральной поверхности 23 зуба имеется глубокая кариозная полость с повреждением режущего края. Предложите вариант формирования кариозной полости.
10. На медиальной поверхности 11 зуба кариозная полость с тонкими стенками. Имеется выраженная стираемость режущего края коронки. Ваш вариант препарирования кариозной полости.
Тестовый контроль знаний
1. Нависающая эмаль на вестибулярной поверхности в полостях III и IV классов:
а) сохраняется;
б) не сохраняется.
2. Длина дополнительной площадки должна быть не менее:
а) 1/4 небной поверхности зуба;
б) 2/3 небной поверхности;
в) 1/2 небной поверхности.
3. Какой инструмент необходимо использовать при препарировании полостей III, IV классов в случае плотного контакта зубов?
а) матрица;
б) матрицедержатель;
в) сепаратор.
4. Форма коронок у клыков:
а) лопатообразная;
б) прямоугольная;
в) долотообразная;
г) конусовидная с рвущим бугром.
5. К IV классу относятся кариозные полости:
а) на контактной поверхности 11 и 32 зубов;
б) на жевательной поверхности 24 и 35 зубов;
в) на контактной поверхности 11 и 21 зубов с отломом угла коронки.
6. Соотнесите элементы кариозной полости:
1. Дно; а) на месте кариозного дефекта;
2. Дополнительная площадка; б) под углом к дну;
3. Стенки; в) обращено к пульпе зуба;
4. Основная полость. г) в здоровых тканях
для лучшей фиксации пломбы.
7. Ширина дополнительной площадки:
а) равна ширине основной полости;
б) больше ширины основной полости;
в) несколько уже, чем основная полость.
8. Клиническая зубная формула постоянного клыка нижней челюсти:
а) 3;
б) III;
в) 33.
9. Формула ВОЗ клыков верхней челюсти в постоянном прикусе:
а) 3 3;
б) 13, 12;
в) 13, 23;
г) 23, 33;
д) 3 3.
10. Соотнесите:
Зубы: Зубная формула:
1) клык верхней челюсти справа; а) 13;
б) 3;
2) клык нижней челюсти слева. в) 3 ;
г) 3.
Домашнее задание:
а) нарисовать зуб со сформированной кариозной полостью по IV классу:
– с дополнительной площадкой на режущем крае;
– с дополнительной площадкой на язычной поверхности
б) зарисовать схему строения полости зуба всех клыков;
в) лепка из пластилина 13, 33 зубов.
Литература
Основная
1. Зубные болезни: практическое руководство / под ред. Н.Н. Гаражи. – Ставрополь: Изд. СтГМА, 1998. – С. 62-63, 99-102.
2. Магид Е.А., Мухин Н.А., Маслак Е.Е. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Атлас / под ред. Ю. М. Максимовского. 3-е изд-е перераб. и доп. – М., Медицина, 1996. – С. 52-59, 139-142.
3. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии: Учеб. пособие. – М.: ОАО Издательство «Медицина», 2005. – С.29-32.
4. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – С. 263-265.
5. Терапевтическая стоматология: Учебник / под ред. Ю.М. Максимовского. – М.: Медицина, 2002. – С. 54, 191-193.
Дополнительная
1. Борисенко А.В. Композиционные пломбировочные материалы. – М.: Книга плюс, 1999. – С. 50-61
2. Курякина Н.В., Омаров О.Г. Практикум по фантомному курсу терапевтической стоматологии. – Москва: Мед. книга, 2007. – С. 195-198.
3. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2007. – С. 190-210.
4. Скорикова И.И., Волков В.А., Баженова Н.П., Лапина Н.В., Еричев И.В. Пропедевтика стоматологических заболеваний. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2002. – С. 71-74, 199-202.
Практическое занятие № 10
Тема. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей зубов, их предупреждение и устранение. Препарирование кариозных полостей VI класса. Атипичные кариозные полости, особенности препарирования.
Цель. Ознакомить студентов с ошибками и осложнениями при препарировании кариозных полостей зубов, методами их предупреждения и устранения, с методикой препарирования кариозных полостей VI класса и атипичных кариозных дефектов.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Лечебный и фантомный кабинеты.
Обеспечение
Техническое оснащение:стоматологические установки, бормашины, наборы инструментов и боров, наконечники стоматологические, диапроектор, телевизор, графопроектор.
Учебные пособия: фантомы головы и челюсти с искусственными зубами, стенды, таблицы, муляжи, слайды, видеофильм.
Средства контроля:контрольные вопросы и задачи, ситуационные задачи, тестовые вопросы, домашнее задание.
Вопросы, изученные ранее и необходимые для
данного занятия.Анатомия и гистология зубов (кафедры нормальной анатомии человека, гистологии и пропедевтики стоматологических заболеваний), оснащение стоматологического кабинета, техническая безопасность и эргономика в стоматологии, препарирование кариозных полостей I-VI классов по Блеку (кафедра пропедевтики стоматологических заболеваний).
План занятия
1. Проверка выполнения домашнего задания.
2. Теоретическая часть. Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей: при сильно разрушенной коронке зуба, при сочетанном поражении II и V классов, III и V классов по Блеку. Препарирование кариозных полостей VI класса. Особенности препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов. Собеседование по учебным вопросам и задачам. Решение учебных ситуационных задач.
3. Клиническая часть. Демонстрация ассистентом методик устранения и предупреждения ошибок, допускаемых при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей при наличии их у пациента. Демонстрация ассистентом особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов у пациентов.
4. Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом на фантоме методик устранения ошибок при препарировании твердых тканей зубов кариозных полостей, особенностей препарирования твердых тканей зубов атипичных кариозных полостей под пломбировочные материалы из акриловых пластмасс, амальгамы, композиционных пломбировочных материалов.
5. Самостоятельная работа студентов. Препарирование студентами на фантомах кариозных полостей под постоянные пломбы из различных пломбировочных материалов, устранение ошибок, допущенных при препарировании кариозных полостей.
6. Разбор результатов самостоятельной работы студентов, оценка выполненной работы на фантоме.
7. Решение контрольных ситуационных задач.
8. Тестовый контроль знаний.
9. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей, их предупреждение и устранение.
При препарировании кариозных полостей типичные осложнения в значительной степени определяются нарушением режима оперативной техники и правил эргономики.
Применение неправильно подобранных боров (обратноконусного или фиссурного) или срыв бора из-за плохой фиксации руки врача, грубая работа экскаватором или бором, препарирование дна кариозной полости «вслепую», когда врач не видит операционного поля, без учета зон безопасности, топографии полости зуба могут привести к перфорации дна кариозной полости.
Вскрытие полости зуба характеризуется резкой болью. На дне полости появляется капля крови. При удалении размягченного дентина со дна полости или удалении декальцинированного дентина бором при истонченном слое дентина не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.
Во избежание перфорации дна кариозной полости при оперативной обработке необходимо использовать только шаровидные боры относительно больших размеров, при небольшой скорости их вращения (менее 3000 об/мин) и минимальном давлении бора на зуб. Для хорошего обозрения полости следует соблюдать классическое правило, предусматривающее первоочередное расширение входа в полость путем иссечения нависающих краев эмали входного отверстия.
В случае перфорации дна кариозной полости, прежде всего, врач определяет тактику дальнейшего лечения. В случае консервативного лечения перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в нее слюны. Использованные инструменты заменяют на стерильные, полость обрабатывают антибактериальными препаратами, без давления стерильным ватным тампоном просушивают и накладывают на обнаженный участок лечебную пасту, которую изолируют искусственным дентином, фосфат-цементом, стеклоиономерным цементом. Полость пломбируют в это же посещение.
На следующий день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2-3 недели, наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на термические раздражители, проводят электроодонтометрию. Через 6, 12, 24 месяцев после лечения должны быть исключены жалобы больного на леченный зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический ток. Кроме того, в эти отдаленные сроки определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей.
Неправильный выбор бора и чрезмерное давление на него, применение рычагообразных движений бором, экскаватором, недостаточное раскрытие кариозной полости могут привести к отлому стенки кариозной полости. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимо формирование полости и восстановление дефекта композиционными материалами или вкладкой. Для предупреждения отлома стенки полости необходимо исключить рычагообразные движения и иссечение нависающих краев эмали, под которыми дентин не сохранен.
При неудалении нависающих краев эмали, плохом обозрении кариозной полости, применении боров малых размеров и высоких оборотов их вращения, при истонченных стенках кариозных полостей возможна перфорация стенки кариозной полости.
Перфорация стенки полости на вестибулярной и оральной поверхностях хорошо видны, на контактных поверхностях она может сопровождаться болью в десне и появлением крови. В этом случае необходимо устранить кровотечение, иногда применяется диатермокоагуляция поврежденного участка десны. Для устранения данного осложнения следует сформировать полость с последующим пломбированием после остановки кровотечения. Заполнение перфорационного отверстия, края которого истончены, пломбировочным материалом безуспешно.
При препарировании контактных кариозных полостей без выведения их на жевательную поверхность боковых, либо на небную (язычную) поверхность передних зубов возможно повреждение бором смежных зубов. При повреждении поверхностных слоев эмали достаточно провести местную флюоризацию фтористым лаком с последующим наблюдением. При глубине дефекта в пределах эмалево-дентинного соединения лучше провести формирование полости с последующим пломбированием ее и восстановлением контактного пункта.
При оперативной обработке кариозных полостей вблизи шейки зуба, чаще на контактных поверхностях происходит повреждение десневого края. Поврежденная десна кровоточит, кровотечение останавливают тугой тампонадой с последующей обработкой 3% водным раствором перекиси водорода. При наличии воспалительного процесса в десне в кариозную полость на сутки вводят ватный тампон. При врастании десны в кариозную полость прибегают к диатермокоагуляции ее.
В полостях I класса в случае создания полости с меньшими размерами у наружной части, чем у дна, может происходить скол эмали, не имеющей достаточно дентинной основы. Дефект при сколе в пределах эмали может быть восстановлен текучим композитом. Если же скол значительный и достигает дентина, то производят препарирование с удалением ранее наложенной пломбы и последующим полным ее восстановлением.
Скол эмали бугров в полостях II класса наблюдается на месте перехода жевательной поверхности в медиальную или дистальную. Происходит это потому, что основная полость II класса (на контактной поверхности) часто формируется с параллельными стенками, а не с расширенными в щечно-язычном направлении. Обычно пациент указывает на выпадение пломбы. Однако при осмотре наблюдается не выпадение пломбы, а скол эмали бугра.
При этом, в первую очередь, необходимо произвести иссечение поврежденных тканей с тщательным контролем состояния пломбы на контактной поверхности. В большинстве случаев необходимо повторное препарирование с последующим наложением матрицы, фиксации ее клином и пломбированием.
Неполное удаление измененного дентина во время препарирования кариозной полости часто может привести к появлению вторичного (рецидивного) кариеса. Размягченный дентин иногда остается на дне полости из-за опасения врача вскрыть полость зуба, но часто это происходит и при неполном удалении пигментированного дентина в других участках полости. Клинически рядом с пломбой появляется измененный в цвете участок, который постепенно увеличивается. Лечение сводится к удалению пломбы, иссечению измененного дентина с последующим пломбированием.
При применении высоких оборотов бормашины (300000 об/мин) без охлаждения кариозной полости водой возможен ожог и некроз дентина и пульпы. Необходимо использовать турбинные бормашины с исправным охлаждением, работать бором прерывистыми движениями.
Неправильный выбор размера бора и несовпадение направления осей бора и зуба при препарировании кариозных полостей приводит к поломке бора. Чаще поломка происходит при препарировании дистальных и медиальных полостей зуба, при нарушении правил направления бора, фиксации его в наконечнике.
Перечисленные ошибки и осложнения устранимы, для чего необходимо только соблюдать основные всем известные правила:
– кариозная полость должна быть хорошо обозримой;
– рука врача с инструментом должна быть хорошо фиксирована на челюсти;
– для препарирования кариозных полостей использовать только острые боры;
– движения бором должны быть прерывистыми;
– при работе в кариозной полости постоянно производить водяное охлаждение.
Логико-дидактическая структура по теме
«Ошибки и осложнения при препарировании
кариозных полостей зубов»
| Ошибки | Осложнения | Профилактика | Лечение |
| 1. Нарушение правил эргономики, нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохое обозрение полости | Перфорация дна кариозной полости | Низкие обороты машины, крупные шаровидные боры, прерывистые движения, устранение нависающих краев эмали | Предотвратить поступление слюны, мед. обработка, наложение лечебной прокладки, пломбирование. Мониторинг |
| 2. Нарушение режима препарирования, не проведено снятие нависающих краев эмали, неадекватный подбор боров, высокие обороты | Перфорация стенки кариозной полости I, II классов | Правильное положение врача и больного, совпадение оси зуба с осью бора, устранение нависающих краев эмали | Мед. обработка, прокладка – стеклоиономерный цемент, пломбирование |
| 3. Высокие обороты машины, чрезмерное давление на бор, неадекватный подбор боров | Отлом, скол стенки коронки I, III, IV кл. | Малые обороты машины при тонких стенках, работа бора без давления прерывистыми движениями | Создание ретенционных пунктов, восстановление формы зуба композитами или вкладками |
| 4. Несовпадение осей зуба и бора, высокие обороты машины | Повреждение смежных зубов II, III кл. | Хорошее обозрение полости, снятие нависающих краев эмали | При поверхностном повреждении – рем. терапия, глубокое повреждение – пломбирование |
| 5. Высокие обороты машины без охлаждения, отсутствие прерывистых движений при препарировании | Ожог пульпы | Малые обороты машины, прерывистые движения, охлаждение кариозной полости | Эндодонтическое лечение с удалением пульпы |
| 6. Плохое обозрение кариозной полости | Неполное удаление пигментированного дентина | Знание анатомотопографических особенностей групп зубов, удаление нависающих краев эмали | Полная некрэктомия, прокладка, пломба |
| 7. Высокие обороты машины, неадекватный подбор боров | Повреждение эмали на вестибул. стенке IV кл | Правильный подбор бора, малые обороты машины (до 3000) | Полная некрэктомия, цветовой подбор материала, пломбирование композитами |
| 8. Отсутствие фиксации руки врача, неисправный наконечник | Повреждение десны | Предварительная диатермокоагуляция вросшей десны, исправные наконечники | Остановка кровотечения, обработка 2% р-ром йода, тугая тампонада кариозной полости на 1 сутки, мед. обработка, пломбирование |
Рецептура
Rp.: Trypsini crystallisati 0,08
D.t.d. № 3
S. Содержимое флакона растворить ex tempore в 10 мл изотонического р-ра хлорида натрия, для медикаментозной обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Novocaini 0,5% – 5,0
D.t.d. № 3 in ampul.
S. Для медикаментозной обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Chlorhexidini 0,3% – 10,0
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Eugenoli 30 ml
Zinci oxydi 50,0
M. f. pasta
D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Sol. Jodi spirituosae 2% – 10 ml
D.S. Для обработки поврежденной десны.
Rp.: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Sol. Furacilini 0,02% – 50 ml
D.S. Для обработки кариозной полости.
Rp.: Thymoli 0,1
Zinci oxydi 10,0
Eugenoli q.s.
M.f. pasta
D.S. Для пломбирования кариозной полости.
Rp.: Dexamethasoni – 5 guttae
Heparini (активность 20 тыс. ед. в 1 мл) – 5 guttae
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Rp.: Hydrocortisoni acetici 2,5% – 5 guttae
Trypsini crystallisati 0,001
M.D.S. Для покрытия вскрытой полости зуба.
Контрольные вопросы
1. Перечислите ошибки при формировании кариозных полостей по Блеку.
2. Назовите осложнения, возникающие во время препарирования кариозных полостей.
3. Перфорация дна кариозной полости, причины, клиника, лечение, профилактика.
4. Причины и устранение отлома и скола стенок кариозной полости. Профилактика.
5. Предупреждение ожога и некроза пульпы при препарировании кариозных полостей.
6. Травма соседних зубов и мягких тканей при препарировании кариозных полостей и их профилактика.
Контрольные задачи
Задача 1.Основными принципами препарирования кариозной полости являются:
| Принципы препарирования | Верно | Неверно |
| 1. Безболезненность и профилактическое иссечение твердых тканей зуба до иммунных зон | ||
| 2. Профилактическое иссечение | ||
| 3. Принцип биологической целесообразности и безболезненности |
Задача 2.Препарирование кариозной полости по II классу под амальгаму включает формирование:
| Элементы кариозной полости | Да | Нет |
| 1. Прямых углов между дном и стенками | ||
| 2. Закругленных углов между дном и стенками | ||
| 3. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей») |
Задача 3. Препарирование кариозной полости по II классу под композит включает формирование:
| Элементы кариозной полости | Верно | Неверно |
| 1. Прямых углов между дном и стенками | ||
| 2. Фаску по жевательной поверхности | ||
| 3. Острых углов для ретенции (типа «ласточкина хвоста») | ||
| 4. Округло-овальных полостей для ретенции (типа «гантелей») |
Задача 4. К какому осложнению может привести нарушение режима работы машины, неправильный подбор боров, незнание анатомии зубов, плохая видимость полости?
| Осложнения | Да | Нет |
| 1. Повреждение смежных зубов | ||
| 2. Перфорация дна кариозной полости | ||
| 3. Недостаточная некрэктомия |
Задача 5.Что необходимо сделать при вскрытии полости зуба?
| Мероприятия | Верно | Неверно |
| 1. Создать ретенционные пункты, запломбировать полость | ||
| 2. Изолировать зуб от слюны, промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на дно лечебную повязку, поставить временную пломбу | ||
| 3. Промыть кариозную полость растворами антисептиков, наложить на место вскрытия лечебную прокладку, постоянную пломбу |
Задача 6. Какой антисептик из перечисленных можно использовать для обработки при травматичном вскрытии полости зуба?
| Растворы антисептиков | Да | Нет |
| 1. 0,3% раствор хлоргексидина | ||
| 2. 3% раствор перекиси водорода | ||
| 3. 96о этиловый спирт |
Задача 7. Каким бором необходимо формировать дно кариозной полости?
| Боры | Верно | Неверно |
| 1. Фиссурный | ||
| 2. Колесовидный | ||
| 3. Обратноконусовидный |
Задача 8. Какие мероприятия необходимо провести при повреждении десневого края?
| Мероприятия | Да | Нет |
| 1. Изолировать зуб, продолжать препарирование | ||
| 2. Тугая тампонада десны, обработка 2% спиртовым раствором йода | ||
| 3. Полоскание раствором фурацилина, обработка десны 700 спиртом |
Задача 9. При каком режиме препарирования возможен ожог и некроз пульпы?
| Режим препарирования | Да | Нет |
| 1. 10 тыс. об./мин. | ||
| 2. 30 тыс. об./мин. | ||
| 3. 300 тыс. об./мин. |
Задача 10.Какой препарат используется для индикации измененного дентина при препарировании кариозной полости?
| Препараты | Верно | Неверно |
| 1. Фурацилин | ||
| 2. Метиленовая синь | ||
| 3. Эритрозин |
Препарирование кариозных полостей VI класса
Кариозные полости VI класса располагаются на режущем крае резцов и на вершинах бугров клыков, премоляров и моляров. Основная особенность их препарирования заключается в экономном, щадящем удалении твердых тканей. Удаляется лишь пигментированный дентин. Эмаль, даже ослабленная и не связанная с дентином, максимально сохраняется. Оптимальная глубина полости 1,5-2,0 мм, если нет показаний к более глубокому препарированию.
При препарировании полостей VI класса рекомендуется создавать форму, напоминающую полости I класса, без создания углов и фаски.
В области режущего края резца полости создаются в виде канавки с закругленным дном. Полости на вершине бугра формируются цилиндрической формы с параллельными или слегка сходящимися к дну стенками.
Финирование краев эмали проводится алмазными борами и твердосплавными финирами.
Атипичные кариозные полости,
особенности препарирования
Кроме типичных I-VI классов кариозных полостей наблюдаются кариозные полости, которые относятся к атипичным. Наиболее часто встречаются следующие варианты атипичных полостей.
Сильное разрушение коронки зуба. При этом иссекают весь размягченный дентин до здорового, создавая ретенционные пункты в виде уступов прямыми углами, дополнительные площадки, на стенках делают насечки колесовидным бором.
Придесневая полость не на одной вестибулярной поверхности, а на всех поверхностях – «циркулярный» кариес. В этом случае может быть препарирована полость по всей окружности зуба, с соблюдением правил препарирования кариозных полостей V класса по Блеку.
Сочетанное поражение кариесом угла коронки и режущего края.
Сочетанное поражение I и V классов, II и V, III и V классов. Формирование их надо проводить по общепринятым правилам: иссекать весь размягченный и пигментированный дентин с отвесными стенками, ровным дном. При наличии тонких стенок между ними – объединять полости, при достаточно толстом здоровом слое – формировать полости отдельно.
При формировании полостей необходимо учитывать вид пломбировочного материала. Формируя полость под цементные пломбы, необходимо края эмали скашивать под углом 45 градусов, соблюдая правило прямого угла между дном и стенками. Учитывая недостаточную адгезию материала, создавать кариозную полость шире у дна и уже по краям, использовать дополнительные площадки, насечки.
Создавая кариозные полости под материалы из акриловых пластмасс, необходимо: не скашивать эмалевые края, закруглить внутренние углы, удалять истонченные края, создавать дополнительные ретенционные пункты в виде дополнительных площадок, насечек.
При формировании кариозных полостей под композиционные пломбировочные материалы следует наружные края эмали обрабатывать строго под углом 45 градусов, но можно пренебречь правилами формирования кариозных полостей по Блеку и созданием дополнительных ретенционных пунктов. Поверхность эмали в местах будущего протравливания сошлифовывать в пределах 1-1,5 мм для создания условий лучшей микроретенции материала к тканям зуба.