Стабильная стенокардия напряжения
Практически все используемые в настоящее время ББ обладают отчетливым антиангинальным эффектом, однако их способность улучшать прогноз заболевания доказана лишь у больных, перенесших инфаркт миокарда. У больных с неосложненной ИБС способность ББ влиять на исходы заболевания доказана лишь в небольших РКИ. Поскольку ББ обладают отчетливым антиангинальным действием, их назначение становится необходимым всем больным с ИБС, не имеющим противопоказаний. На эффект ББ можно рассчитывать лишь в том случае, если при назначении достигается эффективная блокада бета-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС в покое в пределах 55-60 ударов в минуту. В рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечается, что у больных с более выраженной стенокардией можно снижать ЧСС менее 50 в минуту при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается блокада (34).
Артериальная гипертензия
ББ изначально создавались как антиангинальные препараты, однако после опубликования в 1964 году первого сообщения о применении пропранолола у пациентов с повышенным АД стало очевидным, что они эффективны при лечении не только стенокардии напряжения, но и АГ.
В ряде широкомасштабных РКИ (SHEP Cooperative Research Group, MRC Working Party, IPPPSH, HAPPHY, MARHY, STOP Hypertension) было показано, что применение ББ в качестве антигипертензивных препаратов (АГП) сопровождается снижением частоты сердечно-сосудистой летальности как у молодых, так и у пациентов старших возрастных групп. В международных экспертных рекомендациях ББ, наряду с диуретиками, отнесены к препаратам первой линии для лечения АГ (35).
В проведенных за последние годы мета – анализах, обобщающих данные РКИ по изучению эффективности различных АГП в лечении АГ, роль ББ получила разную оценку. По данным 29 РКИ (162341 больной), в которых сравнивалась эффективность различных АГП как с плацебо, так и между собой, было показано, что главным условием уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений является снижение уровня АД, а не выбор препарата. ББ ничем не отличались от других групп АГП как по влиянию на общую смертность, так и по риску развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и мозгового инсульта (36). Однако в этом мета-анализе не проводилась оценка влияния препаратов на развитие новых случаев сахарного диабета. В результате анализа 13 РКИ (105951 больной) установлено, что ББ не отличаются от других АГП по влиянию на общую смертность и вероятность возникновения инфаркта миокарда, но уступают другим АГП во влиянии на риск мозгового инсульта, хотя существенно превосходят при этом плацебо (37). Анализ 22 РКИ у 143153 больных АГ без признаков сахарного диабета при включении в исследование показал, что ББ существенно уступают другим АГП и плацебо во влиянии на вероятность возникновения новых случаев сахарного диабета, однако превосходят при этом диуретики (38). При анализе 12 РКП у 112177 больных с АГ было показано, что ББ не уступают другим группам АГП, но и не превосходят их в способности предупреждать развитие СН (39). Еще раз был подтвержден известный вывод о том, что основным в лечении АГ является снижение АД как такового.
Несмотря на кажущуюся противоположность заключений различных мета-анализов, выводы из них представляются достаточно однозначными. Убедительно показано, что ББ так же положительно, как и другие АГП, влияют на показатели общей и сердечно-сосудистой смертности, а также не уступают другим АГП по влиянию на вероятность развития ИБС и таких ее осложнений, как инфаркт миокарда и ХСН. Вместе с тем, вполне очевидно, что ББ уступают другим АГП в способности предупреждать развитие новых случаев сахарного диабета. Менее ясен вопрос о роли ББ в предупреждении мозгового инсульта, особенно у пожилых больных.
В рекомендациях 2007 года по лечению АГ Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов отмечается, что главным принципом терапии должно быть достижение так называемого целевого уровня АД и что все современные группы АГП при соблюдении этого условия одинаково влияют на исходы АГ (40).
В основе выбора конкретной группы АГП положены дополнительные показания и противопоказания к их назначению. Такими дополнительными показаниями к использованию ББ являются наличие ИБС, проявляющейся в виде стенокардии напряжения или перенесенного инфаркта миокарда, ХСН, различных тахиаритмий. В тоже время не рекомендуется использовать ББ в качестве препаратов первой линии у пациентов, склонных к развитию сахарного диабета, в частности, с наличием метаболического синдрома или значительно выраженных его компонентов. Следует отметить, что ни в одних рекомендациях ББ не считаются противопоказанными при наличии сахарного диабета, поскольку имеется ряд крупных РКИ, в которых препараты этой группы зарекомендовали себя с самой лучшей стороны при назначении таким больным (41,42).
Выбор конкретного препарата из класса ББ остается исключительно в ведении практического врача. В самом общем виде рекомендации отмечают лишь, что избранный препарат должен быть удобен для применения и поддерживать эффект в течение 24 часов, чтобы его можно было принимать 1 раз в день. Это такие препараты, как бисопролол, небиволол, бетаксолол. В Геттеборгском и Норвежском исследованиях, исследованиях MARHY, MRC, IPPPSH, BHAT с уровнем доказательности А показана эффективность метопролола в первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений при АГ, а также его антиаритмическое действие со снижением частоты внезапной смерти при сочетании АГ с ИБС. Новая лекарственная форма липофильного β1- адреноблокатора метопролола сукцината (CR/XL) обеспечивает стабильный гипотензивный эффект при однократном приеме в сутки.
Рекомендации отмечают также важность того, чтобы препарат обладал хорошей переносимостью. Из ББ наилучшей переносимостью обладают препараты с высокой селективностью действия в отношении β1 –адренорецепторов – бисопролол, небиволол, бетаксолол. В отношении возможного отрицательного влияния ББ и риска развития сахарного диабета в рекомендациях сделана оговорка, что это может не иметь отношения к препаратам с дополнительными вазодилатирующими свойствами – карведилолу и небивололу, однако этот вывод пока не подкреплен в РКИ.
В последних рекомендациях по лечению АГ расширен круг больных, которым сразу же должна назначаться комбинированная антигипертензивная терапия. Это пациенты со значительно повышенным АД (систолическим – более чем на 20 мм рт.ст. и диастолическим – более чем на 10 мм рт.ст.), а так же с незначительно повышенным АД, но имеющие высокий риск сердечно-сосудистых осложнений с множественными факторами риска, субклиническое поражение органов, ассоциированные клинические состояния, сахарный диабет, нарушение функции почек. Для ББ наиболее оптимальными являются их комбинации с дигидропиридиновыми антагонистами кальция. Комбинация ББ с тиазидными диуретиками успешно использовалась в ряде крупных РКИ, но она нежелательна для больных с повышенным риском развития сахарного диабета, в частности, при наличии метаболического синдрома.