Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
МСКТ проводится как в нативных условиях,так и с искусственным контрастированием – КТ-ангиокардиография. Нативная МСКТ показана для оценки состояния перикарда и паракардиальных тканей – адгезивный перикардит, плевроперикардиальный фиброз, ожирение сердца. Кроме того, она эффективна для выявления кальциноза коронарных артерий и его степени, что важно при отборе пациентов на коронарографию и интервенционные процедуры на коронарных сосудах. КТ-ангиография основана на болюсном введении контрастного вещества (РКВ) с последующей трёхмерной реконструкцией полученного изображения. Болюсное введение РКВ заключается во внутривенном вливания 100-150 мл РКВ со скоростью 3-4 мл/с с помощью специального прибора – автоматического инъектора. КТ-исследование выполняют в артериальную фазу, то есть через 15-30 сек после введения РКВ. Исследование можно проводить как в статическом, так и в динамическом варианте сканирования. В статическом варианте визуализируют отдельные камеры сердца, папиллярные мышцы, створки клапанов, коронарный синус, поэтому такая методика эффективна в выявлении морфологических изменений: тромбы в камерах сердца, аневризмы стенок сердца, аномалии развития внутрикардиальных отделов аорты и лёгочной артерии. Динамический вариант скарирования (МСКТ в режиме кино) может использована и для оценки параметров систолической функции (однако всё же здесь она уступает методам эхо-КГ) для количественной оценки кровотока по шунтам. МСКТ в режиме виртуальной эндоскопии даёт возможность визуально оценить состояние эндотелия коронарных сосудов. МСКТ можно использовать и для визуализауии коронарных артерий (КТ-коронарография), однако по информативности она уступает обычной рентгеновской коронарографии, так как плохо визуализируются дистальные отделы венечных ветвей. А наличие металлических стентов вообще делает невозможным получить детальную характеристику стенок коронарных артерий.
1.3. МРТ. МРТ-изображение, в отличие от МСКТ, даёт в нативных условиях раздельное изображение перикарда, миокарда и крови, находящейся в камерах сердца. В настоящее время МРТ сердца выполняется синхронно с сокращениями сердца и с фазами дыхания. Это позволяет не только визуализировать движение кровотока по камерам сердца, но рассчитать параметры систоллической функции миокарада. Эти возможности превосходят эхо-КГ при изучении морфологических и функциональных изменений правых отделов сердца, которые нередко недоступны исследованию методом эхо-КГ. Однако, ограничением является длительное время исследования – 1,5-2 часа и отсутствие каких-либо приемуществ в информации о состоянии левых камер, полученной с помощью эхо-КГ. Методика контрастирования с помощью парамагнитных контрастных препратов используется для оценки перфузии и жизнеспособности миокарда, что можно использовать как при диагностике острого инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде для оценки рубцовых изменений миокарда. Оценка перфузии эффективна и при диагностике кардиомиопатий и других диффузных поражений мышцы сердца.
Ультразвуковые методы.
Ультразвуковым методам в диагностике заболеваний сердца сейчас отводится ведущая роль среди других лучевых методов исследования. Помимо возможностенй быстрого и точного определения антомических и функциональных характеристик сердца, именно УЗИ может определить малые аномалии развития сердца (МАРС).
Основным методом визуализация является эхокардиография (ЭхоКГ).Основными режимами УЗ-сканирования является В-режим и М-режим. В-режим даёт возможность визуализировать отделы сердца в масштабе реального времени. В этом режиме исследуются анатомические параметры сосудов – топографоанатомическое расположение сосуда (синтопия), диаметр и характер его просвета камер, толщина стенок, наличие дефектов, а также выявляют патологические образования на стенках (атеросклеротические бляшки) или в просвете сосудов (тромбы, эмболы и т.п.).
М-режим обычно включается параллельно В-режиму и позволяет более точно провести анатомические измерения, а главное, оценить сократительную способность миокарда и характер смыкания клстворок клапанов.
Методы допплеровского сканирования.
Собственно допплерография (УЗДГ, спектральный допплер). Отображается допплеровский спектр – кривая, отражающая развернутые во времени изменения скорости движения частиц в сосуде. Существуют два принципиально различающихся допплеровских режима –постоянно-волновой (СW) и импульсный (PW).
В режиме постоянно-волнового сканирования ультразвуковые колебания генерируются и принимаются датчиком одновременно и непрерывно. Данное обстоятельство позволяет использовать этот режим при исследовании высокоскоростных потоков в наиболее крупных сосудах, зонах стенозов артерий, артериовенозных шунтах, а также в полостях сердца. Однако данный режим не позволяет дифференцировать сигнал по глубине сканирования.
В режиме импульсного допплеровского сканированиядлительность зондирующего импульса ограничена во времени. Благодаря этому можно детектировать допплеровский сигнал из интересующей исследователя определенной точки пространства (окна опроса) в просвете конкретного сосуда. Недостатком этого метода сканирования является невозможность измерения больших скоростей на больших глубинах (например, в крупных магистральных сосудах)
Результатами этих видов исследования являются количественные параметры кровотока: максимальная систолическая скорость (Vmax), конечная диастолическая скорость (Vmin), средняя скорость кровотока (TAM), объемная скорость кровотока.
Цветовое картирование (ЦДК) – получение двухмерного изображения («карты»), отражающего распределение скоростей (величины допплеровского сдвига) в плоскости сканирования (в зоне опроса). При этом получаемая информация отражает как скорость кровотока , так и позволяет оценивать архитектонику сосудов в плоскости сканирования.
В настоящее время существует 4 основных вида ЦДК: ЦДК скорости (собственно ЦДК, CDV), ЦДК «энергии» (энергетический допплер, CDE), конвергентное ЦДК и ЦДК движения тканей (тканевой допплер, TDI).
ЦДК скорости. Данный вид цветового кодирования отражает как величину скорости, так и направление кровотока относительно датчика.
Основная задача CDV – визуальная «интегральная» оценка характера и интенсивности кровотока в исследуемом органе на фоне серошкального изображения. Это позволяет дифференцировать различные сосудистые и другие структуры (артерия, вена, шунт, аневризма, новообразованные сосуды), выделить области патологического кровотока (регургитации и рефлюксы, зоны турбулентного кровотока), дать количественную оценку кровотока.
Ограничения ЦДК скорости связаны с трудностью исследования высокоскоростных (крупные магистральные сосуды) и низкоскоростных кровотоков (вены и т.п.).
«Энергетическое» допплеровское кодирование отражает факт наличия движущихся частиц в плоскости сканирования практически вне зависимости от направления их движения. Благодаря этому шкала цветовой кодировки – монохромна, а яркость (оттенок цвета) отражает не абсолютную величину скорости кровотока, а фактически величину кинетической энергии движущейся частицы или интенсивность их потока в плоскости сканирования. «Энергетический» допплер в отличие от ЦДК скорости позволяет отображать низкоскоростные потоки (вены, интракраниальные сосуды, органное кровообращение, новообразованные сосуды), независим от направления кровотока и позволяет детектировать и кодировать кровотоки в близкорасположенных сосудах.
Тканевой допплер позволяет кодировать движение не жидкости, а плотных образований, например миокарда, клапанов, с одновременным отсечением сигналов от движущихся жидкостей (кровь в камерах сердца). Благодаря этому можно производить визуальную оценку характера движения элементов органа, например сократимости миокарда, что позволяет косвенно оценить его перфузию).
Радионуклидные методы.
Перфузионная сцинтиграфия сердца,выполняемая с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, применяются для оценки жизнеспособности миокарда, причём эти методы являются более чувствительные, чем перфузионная МРТ. В качестве РФП применяются 99мТс-тетрафосмин, 123I, 11С -жирные кислоты (ЖК), 11С-ацетат, 18F-дезоксиглюкоза. Выбор ЖК и дезоксиглюкозы объясняется тем, что основным энергетическим субстратом миокарда являются жирные кислоты и глюкоза, поэтому их недостаток, обусловленный коронаросклерозом, сразу сказывается на жизненной способности миокарда, а значит на его сократительной способности. В частности, ПЭТ с 18F-дезоксиглюкозой используется для определния жизнеспособности миокарда: отсутсвие перфузии и метаболизма в области ишемии миокарда свидетельствует о его нежизнеспособности, накопление же 18F-дезоксиглюкозы в зоне аперфузии говорит о наличии в зоне ишемии функционально активных кардиомиоцитов, которые находится в состоянии гибернации (засыпания), и которые после после полного восстановления кровотока будут полноценно функционировать. Таким образом, данные ОФЭКТ или ПЭТ позволяют распознать инфаркт миокарда в первые часы после его развития, а в дальнейшем выбрать правильную тактику хирургического лечения ИБС.
Сцинтиграфия зоны инфаркта миокардаоснована на использовании РФП, накапливающегося в поврежденном участке миокарда («позитивная сцинтиграфия»). Для этого используют внутривенное введение препарата 99мТс-пирофосфат, который обладает тропностью к некротизированной ткнаи, и накапливается в зоне инфаркта к концу 9-10 часа после введения. Метод обладает большой чувствительность и специфичностью (в 95% при трансмуральных и в 75% при субэндокардиальных инфарктах). Поскольку препарат одновременно может накапливаться в костных образованиях грудной клетки (грудина, ребра, позвоночник), визуальная оценка сцинтиграмм сердца не всегда проста.