Механизмы образования I и II тонов, их характеристика

МЕТОДИКА ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

(аускультация)

1. Стандартные точки аускультации сердца.

2. Механизмы образования I и II тонов, их характеристика.

3. Изменения I и II тонов. Дополнительные тоны сердца.

4. Шумы сердца.

5. Аускультация сосудов.

Стандартные точки аускультации сердца

Работа сердца сопровождается напряжением миокарда, периодическими движениями клапанов сердца, а также движением содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность передней грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки.

Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по току крови и по плотной сердечной мышце. Это позволяет найти определенные точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана, – так называемые стандартные точки аускультации.

Вначале в определенной последовательности выслушивают сердце в стандартных точках аускультации. При появлении изменений, свидетельствующих о патологии сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области сердца в разных положениях больного.

Стандартные точки аускультации:

1) точка выслушивания митрального клапана – верхушка сердца, т.е. область верхушечного толчка, а если он не пальпируется, то левая граница относительной сердечной тупости;

2) точка выслушивания аортального клапана – 2-е межреберье у правого края грудины;

3) точка выслушивания клапанов легочного ствола – 2-е межреберье у левого края грудины;

2-ю и 3-ю точки принято объединять понятием «основание сердца».

4) точка выслушивания трехстворчатого клапана – основание мечевидного отростка и место прикрепления IV ребра к грудине справа;

5) дополнительная точка выслушивания аортального клапана, точка Боткина-Эрба – 3-е межреберье у левого края грудины.

Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка». Такой порядок аускультации сердца выбран в связи с частотой поражения клапанов, а выслушивание клапанов легочного ствола вслед за аортой – для сравнения II тона над основанием сердца.

Механизмы образования I и II тонов, их характеристика

В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (соответствующая диастоле), вновь два тона, опять пауза и т.д.

Сравнительная характеристика нормальных тонов сердца

	I тон	II тон
Происхождение	Клапанно-мышечно-сосудистый (мышечный – напряжение миокарда желудочков начале периода изгнания из них крови; сосудистый – колебания начальных отрезков аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания)	Клапанно-сосудистый (Сосудистый компонент – колебания стенок начальной части аорты и легочного ствола при захлопывании полулунных клапанов)
Основной компонент (клапанный)	Закрытие створчатых клапанов в начале систолы желудочков	Закрытие полулунных клапанов в начале диастолы желудочков
Место наилучшего выслушивания	В 1 и 4 точках	На основании сердца, т.е. во 2 и 3 точках
Отношение к фазе деятельности сердца	Систолический	Диастолический
Следует после паузы	Длинной диастолической	Короткой систолической
Продолжительность	Продолжительный	Короткий
Амплитуда	Низкий	Высокий
Совпадение с верхушечным толчком и пульсом на сонных артериях	Совпадает	Не совпадает

3. Изменения I и II тонов. Дополнительные тоны сердца

В норме тоны сердца выслушиваются хорошо, они достаточно звонкие, четкие, в истории болезни они так и характеризуются: «ясные, чистые». Изменения тонов касаются их ритмичности, звучности (громкости), тембра, слитности, взаимоотношений с паузами.

Изменения звучности тонов сердца проявляются в виде усиления или ослабления.

Ослабление (приглушенность) обоих тонов сердца отмечается при острой сердечно-сосудистой недостаточности, гидроперикарде, эмфиземе легких, ожирении, выраженном развитии грудных мышц.

Усиление обоих тонов сердца может наблюдаться при тахикардии, анемии, у астеников, худых людей и др.

Усиление I тона на верхушке характерно для митрального стеноза (створки митрального клапана становятся плотными) – «хлопающий» I тон, т.е. громкий, короткий, высокий.

Ослабление I тона на верхушке наблюдается при: гипертрофии левого желудочка (недостаточность митрального и аортального клапанов, стеноз устья аорты и др.), инфаркте миокарда, миокардиодистрофии.

II тон анализируется при аускультации на основании сердца – 2-е межреберье справа и слева у грудины. Оценив соотношение громкости I и II тонов над аортой и над легочным стволом, сравнивают громкость II тона в этих точках аускультации. Если II тон в одной из аускультативных точек громче, чем в другой, говорят об акценте II тона в данной точке. Акцент II тона над аортой встречается при повышении АД или атеросклеротическом уплотнении стенок аорты. Акцент II тона над легочной артерией может быть у молодых здоровых людей, а также при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки сердца, ХОБЛ).

Ослабление II тона над аортой (легочным стволом) может быть обусловлено: недостаточностью клапанов аорты (клапанов легочной артерии) и стенозом устья аорты (устья легочной артерии) вследствие ослабления клапанного компонента; острой сосудистой недостаточностью.

В ряде случаев при аускультации можно обнаружить раздвоение (расщепление) тонов. При этом вместо одного тона выслушивается два коротких тона, быстро следующих друг за другом. Раздвоение тонов зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половин сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов – раздвоению II тона.

Раздвоение тонов может быть физиологическим (связано с фазами дыхания) и патологическим (при блокаде одной из ножек пучка Гиса, изменении давления в аорте или легочном стволе).

От истинного раздвоения тонов следует отличать кажущееся раздвоение, связанное с появлением добавочных тонов. Примером добавочного тона может служить тон открытия митрального клапана, который выслушивается у верхушки сердца при митральном стенозе. В нормальных условиях створки атриовентрикулярных клапанов открываются бесшумно, они свободно оттесняются изливающейся из предсердий в желудочки кровью. При митральном стенозе склерозированные, сросшиеся между собой по краям створки клапана не могут полностью отойти к стенкам желудочка, поэтому при ударе о клапан струи крови, изливающейся из предсердия, возникают звуковые колебания, образующие этот добавочный тон.

Тон открытия митрального клапана возникает вскоре после II тона, отличается постоянством и сочетается с другими аускультативными признаками этого порока. Громкий I тон, обычный II тон и следом за ним тон открытия митрального клапана создают своеобразную мелодию, характерную для митрального стеноза и напоминающую крик перепела, – «ритм перепела».

Изменение тонов сердца при его поражениях может обусловливаться появлением III и IV тонов сердца.

III тон может встречаться у здоровых подростков, причем выслушивается он после II тона на верхушке и в точке Боткина, лучше в положении больного лежа на левом боку. IV тон выслушивается перед I тоном в области верхушки и в точке Боткина. При тяжелом поражении сердца на фоне инфаркта миокарда, миокардитов, декомпенсированных пороков сердца I и II тоны сердца обычно ослаблены, появляются усиленные III и/или IV тоны сердца. Такой ритм называют «ритмом галопа», т.к. он напоминает топот скачущей лошади.

Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолы и некоторому удлинению систолы. Возникает состояние, когда систолическая и диастолическая паузы по продолжительности приблизительно равны. Такая мелодия напоминает тоны сердца плода или ход часов: эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Он возможен при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и др.

Шумы сердца

При аускультации сердца в паузах между тонами могут выслушиваться отличающиеся от них звуковые феномены – сердечные шумы.

Причины образования шумов – изменение скорости кровотока и изменение формы кровотока. При постоянной ширине просвета кровеносного русла шум может возникать за счет увеличения скорости кровотока, как это наблюдается при тиреотоксикозе, лихорадке, нервном возбуждении. При пороках сердца кровь, перемещаясь из одного отдела сердца в другой или из сердца в крупные сосуды, встречает на своем пути препятствие, что меняет форму кровотока и обусловливает возникновение дополнительных звуковых явлений – шумов.

Классификация шумов:

1. По отношению к источнику возникновения:

• внесердечные;

• внутрисердечные.

К внесердечному шуму относится шум трения перикарда. Он возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда друг относительно друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты. Шум трения перикарда лучше выслушивается в зоне абсолютной сердечной тупости и при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Шум может выявляться и в систолу, и в диастолу, не всегда точно совпадая с ними. Шум непостоянен: меняет свою локализацию, свои акустические характеристики в течение короткого времени. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу. Помимо сухого перикардита инфекционной природы, шум трения перикарда выслушивается при коллагенозах, уремии, резком обезвоживании организма, туберкулезном или метастатическом поражении перикарда, синдроме Дресслера (осложнении инфаркта миокарда).

2. По причине, которая вызывает появление шумов:

• Органические. Причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима. Шумы при стенозах отверстий называют шумами изгнания, а при недостаточности клапанов выслушиваются шумы регургитации, или возврата.

• Функциональные. Их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Свойства функциональных шумов:

• в большинстве случаев они являются систолическими;

• чаще выслушиваются над легочной артерией и верхушкой сердца;

• выслушиваются на ограниченном участке и никуда не проводятся;

• обычно тихие, короткие, дующие;

• лабильные, то есть могут возникать и исчезать при различных положениях тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания;

• не сопровождаются изменениями I и II тонов, появлением дополнительных тонов, расширением границ сердца и признаками недостаточности кровообращения.

К функциональным шумам можно отнести шум у больных с выраженной анемией, шум при тиреотоксикозе, высокой лихорадке, физическом перенапряжении, у подростков.

3. По отношению к фазам сердечных сокращений:

• систолические (возникающие в интервале между I и II тонами – в период короткой систолической паузы);

• диастолические (выслушиваемые после II тона, в период продолжительной диастолической паузы).

Если шум выслушивается в начале диастолы, это – протодиастолический шум; в середине диастолы – мезодиастолический, в конце диастолы – пресистолический. Если же шум выслушивается в течение всей диастолы, он называется пандиастолическим.

Обнаружив шум при аускультации сердца в стандартных точках, необходимо определить его свойства, или характеристики:

1) фазу сердечного цикла, в которую выслушивается шум. Отношение шума к систоле или диастоле определяют по тем же признакам, по которым различают I и II тоны сердца;

2) продолжительность шума (короткий или длительный);

3) громкость шума в целом (тихий или громкий) и изменения громкости (интенсивности) в течение фазы сердечного цикла (убывающий, нарастающий, убывающе-нарастающий, или ромбовидный, монотонный);

4) характер, тембр шума (дующий, скребущий, свистящий, шуршащие, музыкальные и др.);

5) точку максимальной громкости звучания шума и направление ее проведения (левая подмышечная ямка, сонные и подключичные артерии, межлопаточное пространство);

6) изменчивость шума, т.е. зависимость громкости звучания, тембра и продолжительности от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.

Аускультация сосудов

При аускультации близко располагающихся к сердцу артерий (сонные артерии) можно выслушать два тихих тона. Один из них возникает в результате напряжения артериальной стенки во время систолы желудочков. Второй проводится со створок клапанов аорты при их захлопывании. При аускультации артерий, располагающихся далеко от сердца, тоны не выслушиваются.

При легком сдавливании крупных артерий можно прослушать в норме с помощью фонендоскопа шум, возникающий при прохождении крови через суженный просвет сосуда. При стенозе устья аорты выслушивается систолический шум на сонных артериях (без их сдавления). Это проводной шум с аорты.

В случае недостаточности аортального клапана на бедренной артерии при легком ее сдавлении с помощью фонендоскопа или стетоскопа можно выслушать двойной шум Виноградова - Дюрозье – в фазе систолы и диастолы (первый более сильный). Кроме того, при данном пороке на бедренной и на других крупных артериях без их сдавления можно прослушать двойной тон Траубе.

При анемии прослушивается функциональный систолический шум на крупных артериях без сдавления их, что объясняется снижением вязкости крови, а, следовательно, увеличением скорости кровотока. Также при анемии на яремной вене иногда прослушивается дующий или жужжащий шум – «шум волчка». Он усиливается при глубоком вдохе или при повороте головы в противоположную сторону.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

1. Перечислите стандартные точки аускультации сердца.

2. Укажите основные компоненты образования нормальных тонов сердца.

3. Об изменении какого тона говорим на верхушке сердца? На аорте?

4. Что такое ритм галопа? Ритм перепела?

5. Назовите причины образования сердечных шумов.

6. Классификация шумов по причине образования? По отношению к фазе деятельности сердца?