Хроническая сердечная недостаточность

Развитие сердечной недостаточности сопровождается ранней гиперкатехоламинемией с прогрессивным увеличением норадренолина в крови. Доказана прямая связь риска смерти больных с ХСН в зависимости от концентрации норадреналина в плазме крови, повышенное содержание которого вызывает: увеличение пейсмекерной активности клеток миокарда, сопровождающееся неадекватным ростом ЧСС и возможным проаритмическим действием; гибель кардиомиоцитов вследсвие перезагрузки их кальцием; рост гипертрофии миокарда; увеличение оксидативного стресса, стимулирующего неадекватное усиление апоптоза; ухудшение гемодинамики с нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка; снижение плотности и афинности бета-адренорецепторов; стимуляцию вазоконстрикторных, антидиуретических и вызывающих избыточную пролиферацию клеток нейрогормональных систем – РААС, эндотелин, вазопрессин и др. (43).

На протяжении более 20 лет единственным препятствием для включения ББ в число обязательных средств в лечении ХСН был их отрицательный инотропный эффект. Действительно, в ранней фазе ББ оказывают отрицательное инотропное действие и снижают сократимость миокарда и СВ. Опасения вызывают только первые 2-4 недели лечения ББ, когда может наблюдаться значительное снижение СВ. Однако это происходит в большей степени из-за уменьшения ЧСС, а не сократимости миокарда. Через 3 месяца терапии ФВ достоверено увеличивается по сравнению с исходным уровнем и в дальнейшем СВ неуклонно растет.

В исследованиях CIBIS II и MERIT – HF с кардиоселективными ББ бисопрололом и метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения, а также в исследовании COPERNICUS с неселективным блокатором β– рецепторов и α₁ – рецепторов карведилолом было показано, что назначение каждого из этих препаратов больным с ХСН приводило к снижению риска смерти на 34-35%. Кроме того, монотерапия с использованием этих препаратов достоверно уменьшала риск внезапной смерти от прогрессирующей ХСН и частоту госпитализаций. После завершения этих исследований стало очевидным, что метопролол сукцинат, бисопролол и карведилол являются одними из основных препаратов в лечении ХСН I – IV ФК, которые, при отсутствии противопоказаний, должны назначаться таким больным (44-46).

Бисопролол блокирует β₁ – рецепторы в 19,6 раз сильнее, чем β₂ – рецепторы, в связи с чем он вызывает меньше осложнений со стороны бронхов и может использоваться в лечении болезней органов кровообращения и дыхания. Благодаря высокой селективности бисопролол практически не ухудшает чувствительности периферических тканей к инсулину и может применяться у больных с сахарным диабетом, метаболическим синдромом и нарушенной толерантностью к глюкозе, а также у курящих пациентов и больных с сопутствующим облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Положительное влияние метопролола сукцината, бисопролола, карведилола на смертность больных с ХСН оказалось столь очевидным, что при отсутствии противопоказаний их назначение больным ХСН I - IV ФК, связанной с ишемической и неишемической кардиомиопатией, считается обязательным. Менее убедительные данные получены в отношении кардиоселективного ББ небиволола, не показавшего существенного снижения риска смерти, но продемонстрировавшего достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей на 14% у больных с ХСН старше 70 лет (исследование SENIORS). Поэтому применение нибиволола пока является обоснованным у пациентов с ХСН старше 70 лет.

Другие ББ, включая атенолол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Назначение ББ при ХСН осуществляется обычно дополнительно к ИАПФ и мочегонным. Терапия ББ начинается с минимальной дозы с последующим ее увеличением не чаще 1 раза в 1-2 недели и доведением до целевых доз (табл.2).

Таблица 2. Схема титрации доз ББ у пациентов с ХСН.

Препараты	Недели лечения и дозы препаратов, мг	Целевая доза
1-я	3-я	5-7-я	9-11-я	11-15-я
Бисопролол	1,25	2,5		7,5
Карведилол	3,125	6,25	12,5
Метопролол	6,25	12,5				50-75
Небиволол	1,25	2,5		7,5

Примечание. Приведенная доза бисопролола и небиволола назначается 1 раз в день, а доза карведилола и метопролола 2 раза в день.

В начале терапии в процессе титрования ББ до целевой дозы могут развиться переходящие нарушения – гипотония, брадикардия, увеличение декомпенсации, что требует их своевременного выявления и коррекции. Рекомендуется придерживаться следующей тактики ведения и лечения больных: контроль за проявлениями ХСН, признаками застоя, уровнем АД, ЧСС; при нарастании симптомов ХСН в первую очередь необходимо увеличить дозу диуретиков и ИАПФ, а при неэффективности этой меры – снизить дозу ББ; при развитии гипотонии следует уменьшить дозу вазодилататоров и только при неэффективности этой меры показано временное уменьшение дозы ББ; при возникновении брадикардии необходимо снизить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС, а, в случае крайней необходимости временно снизить дозу ББ или отменить их полностью; по достижении стабильного состояния следует возобновить лечение и/или продолжить титрование ББ до целевой дозы. Если при нарастании декомпенсации пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора считаются ингибиторы фосфодиэстеразы, так как их гемодинамические эффекты не зависят от блокады бета – адренорецепторов.

В последнее время очень живо обсуждается вопрос о возможности применения ББ до назначения ИАПФ. Многоцентровое исследование CIBIS III показало одинаковую эффективность использования ББ бисопролола и ИАПФ эналаприла в начале лечения больных с ХСН в среднем возрасте 72 года. В дальнейшем все участники получали комбинированную терапию. Через один год после начала исследования в группе больных, получавших первично бисопролол, смертность была на 30% ниже, чем в группе больных, получавших монотерапию эналаприлом, при этом снижение риска смерти составило 12%.

В отношении использования ББ в лечении ХСН уместно привести слова известного российского кардиолога В.А. Алмазова: «… это препараты, применение которых, так же, как и гликозидов, при сердечной недостаточности требует большого врачебного опыта. Хотя мы живем теперь с Вами в эпоху доказательной медицины, лечение больного требует и врачебного мастерства».

Таким образом, ББ остаются одними из основных препаратов для лечения острого инфаркта миокарда и состояния после перенесенного инфаркта миокарда, нестабильной и стабильной стенокардии, АГ, ХСН, тахиаритмий, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатии, расслоения аорты и других заболеваний.