VIII.Предварительный диагноз
На основании:
· жалоб пациентки на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, на неудобство при ношении обуви;
· анамнеза жизни и заболевания (в 2011 была проведена операция по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы, вальгусная деформация I пальца имелась у бабушки и у мамы пациентки);
· первичного осмотра.
Можно поставить следующий диагноз:
Основное заболевание - Вальгусная деформация I пальца левой стопы
Осложнения основного заболевания -нет
Сопутствующие заболевания -нет
IX.План обследования больного
1. Общий анализ крови (содержание лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, содержание эритроцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)).
2. Общий анализ мочи (оценка работы мочевыделительной системы, позволяет определить удельный вес мочи, цвет, прозрачность, реакцию, лейкоциты, эритроциты, цилиндры, белок, сахар, эпителий) .
3. Биохимический анализ крови (билирубин общий, общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза).
4. Рентгенография левой стопы.
5. ЭКГ.
6. Коагулограмма (АЧТВ, МНО, протромбиновое время, протромбин по Квику).
7. Исследование на группу крови и резус-фактор.
X.Результаты лабораторных и дополнительных методов исследований
1. Общий анализ крови (01.02.2013):
Эритроциты 4.6 х 10 ¹²/л
Гемоглобин 141 г/л
Лейкоциты 7.6х 109 /л
Тромбоциты 208 х 109 /л
Лимфоциты 2.2 х 109 /л
Гранулоциты 4.9 х 109 /л
Гематокрит 40.5%
СОЭ 5 мм/ч
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
2. Биохимическое исследование крови(01.02.2013):
Билирубин общий 8.3 мкмоль/л (0.00-17.1)
Общий белок 82 г/л (66-87)
Аспартатаминотрансфераза 21.1 Ед/л (0.00-38)
Аланинаминотрансфераза 10.8 Ед/л (0.00-41)
Глюкоза 7.41ммоль/л (3.3-5.5)
Заключение: повышен уровень глюкозы.
3. Коагулограмма(01.02.2013):
Протромбиновое время 11 сек. (12-16)
АЧТВ 39.7 сек. (28-40)
Фибриноген 1.67 г/л
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
4. ЭКГ(01.02.2013):
Р-0.08
PQ-0.12
QRS-0.08
QT-0.4
RR-0.96
Частота -62
Заключение: ритм синусовый с ЧСС 62 в минуту, нормальное положение электрической оси, умеренные изменения в миокарде.
5. Рентгенография левой стопы(01.02.2013):
Определяется вальгусная деформация I пальца левой стопы. Небольшие костные разрастания по контуру I плюсневой кости, кистовидные проявления в структуре головки.
Заключение: Halus valgus левой стопы. Остеоартроз I плюснефалангового сустава Iстепени.
6. Исследование на группу крови и резус-фактор(01.02.2013):
А(II),Rh+
7. Рентгенография левой стопы(04.02.2013):
Заключение: состояние после операции корригирующей остеотомии I пальца левой стопы, соотношение в I плюснефаланговом суставе удовлетворительное.
8. Общий анализ мочи (04.02.2013):
Цвет- светло-жёлтый
Прозрачность- прозрачная
Относительная плотность-1025
Реакция - кислая
Белок - отрицательно
Глюкоза -отрицательно
Лейкоциты -нет
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
9. Анализ крови(04.02.2013):
Гепатит В – отрицательно
10. Анализ крови(07.02.2013):
СОЭ 17 мм/ч
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
XI.Клинический диагноз
· жалоб пациентки на боли в I плюснефаланговом суставе левой стопы, на неудобство при ношении обуви;
· анамнеза жизни и заболевания (в 2011 была проведена операция по поводу вальгусной деформации I пальца правой стопы, вальгусная деформация I пальца имелась у бабушки и у мамы пациентки);
· первичного осмотра;
· данных рентгенографии (определяется вальгусная деформация I пальца левой стопы, небольшие костные разрастания по контуру I плюсневой кости, кистовидные проявления в структуре головки.Заключение: Halus valgus левой стопы. Остеоартроз I плюснефалангового сустава Iстепени.)
Можно поставить следующий клинический диагноз:
Основное заболевание - Деформирующий остеоартроз I плюснефалангового сустава левой стопы I степени. Вальгусная деформация I пальца левой стопы.
Осложнения основного заболевания -нет.
Сопутствующие заболевания -нет.
XII.Лечение
При вальгусной деформации I пальца стопы лечение может быть как консервативным, так и оперативным.
Консервативное лечение сводится к ношению ортопедической обуви различных конструкций. В более легких случаях(I степень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей. Теплые ванны, массаж и физиотерапевтические процедуры уменьшают боли.
В настоящее время предложено множество способов оперативного лечения при вальгусной деформации I пальца стопы. Наибольшее распространение при легких степенях деформации получила операция по Шеде(I-II степень). После удаления головки I плюсневой кости полностью теряется опорность на I плюсневую кость, поэтому показания к данной операции ограничены.
Из методов предложенных для устранения отклонений II- III степени I пальца кнаружи, применяют сочетание следующих вариантов операций:1)удаление костно-хрящевых разрастаний по медиальному краю головки I плюсневой кости (по Шеде);2) резекция основания проксимальной фаланги I пальца (по Брандесу);3) остеотомия основания I плюсневой кости с введением костного клина для правильной установки этой кости ;4) перемещение сухожилия длинного сгибателя I пальца медиально;5) образование подошвенной поперечной связки аллотканью или с помощью пластики лавсановой лентой, которую проводят вокруг диафизов I и V плюсневых костей, стягивают и завязывают на подошвенной стороне, оставляя тыльную поверхность свободной (модификации способа Куслика).
Гипсовую повязку накладывают до коленного сустава сроком на 8 недель.
Больной Х в отделении проведено следующее лечение:
1. ОВД
2. В качестве премедикации:
Rp.: Tab. Phenazepami 0.5
Da tales doses № 10.
Signa.1 таблетка вечером в 18.00, 2 таблетки на ночь в 22.00 .
3. Операция «По Шеде-Брандесу с артропластикой I плюснефалангового сустава левой стопы».
В качестве обезболивания - спиномозговая анастезия. Лежа на правом боку на уровне L2-L3 субдурально введено 8 мг 0.5% маркаина .
Протокол операции:
Фигурный разрез длиной 5 см по внутренней поверхности I плюснефалангового сустава левой стопы. Гемостаз. Выкроен капсульно-апоневротический лоскут с верхней ножкой. Резецирован экзостоз на головке I плюсневой кости. Краевые костные разрастания на головке I плюсневой кости удалены, произведена моделирующая резекция ее. Удалено основание основной фаланги I пальца.Капсульно-апоневротический лоскут расщеплен, внутренняя часть его проложена в суставе и фиксирована к капсуле. Гемостаз. Послойные швы на рану (на кожу капрон). Йод. Повязка. Рентгенконтроль. Гипсовая повязка.
В качестве анальгезирующего средства:
Rp.: Sol. Morphini 2%-1.0
Da tales doses N 10.
Signa. Ввести внутримышечно в 21.00 .
4. Rp.: Sol. Ketonali 2.0
Da tales doses N 10.
Signa. Вводить внутримышечно 3 раза в день.
Относится к группе НПВС и обладает анальгезирующим, противовоспалительным и жаропонижающим эффектом.
XIII.Дневник
| Дата | Состояние больного |
| 05.02.2013 | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалобы на головокружение. Температура 36.70С . АД115/80мм.рт.ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный, ненапряженный, нормального наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 17. Живот мягкий, безболезненный. Status localis:гипсовая повязка на левой голени и стопе в порядке, не давит, сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена. |
| 06.02.2013 | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Температура 36.60С .АД120/70мм. рт. ст. Пульс 70 в минуту, ритмичный, ненапряженный, нормального наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 16. Живот мягкий, безболезненный. Status localis:гипсовая повязка на левой голени и стопе в порядке, не давит, сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена. |
| 07.02.2013 | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Температура 36.50С . АД115/70 мм. рт. ст. Пульс 68 в минуту, ритмичный, ненапряженный, нормального наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 18. Живот мягкий, безболезненный. Status localis:гипсовая повязка на левой голени и стопе в порядке, не давит, сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена. |
| 08.02.2013 | Общее состояние больной удовлетворительное. Жалоб активно не предъявляет. Температура 36.70С . АД125/70 мм. рт. ст. Пульс 72 в минуту, ритмичный, ненапряженный, нормального наполнения. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания 17. Живот мягкий, безболезненный. Status localis: гипсовая повязка на левой голени и стопе в порядке, не давит, сосудисто-неврологических нарушений нет, пальцы стопы теплые, движения и чувствительность в них сохранена. |
XIV.Эпикриз
Больная Х. 42 года (18.05.1970) проходила плановое лечение в травматологическом отделении 7 ГКБ по поводу вальгусной деформации I пальца левой стопы.
Были проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: ОАК, ОАМ, биохимическое исследование крови, исследование на группу крови и резус- фактор, коагулограмма, ЭКГ, рентгенография левой стопы.
Рентгенография (01.02.2013):
Определяется вальгусная деформация I пальца левой стопы. Небольшие костные разрастания по контуру I плюсневой кости, кистовидные проявления в структуре головки.
Заключение: Halus valgus левой стопы. Остеоартроз I плюснефалангового сустава Iстепени.
Была проведена операция «По Шеде-Брандесу с артропластикой I плюснефалангового сустава левой стопы». После операции наложена гипсовая повязка до коленного сустава.
Рентгенография(04.02.2013):
Заключение: состояние после операции корригирующей остеотомии I пальца левой стопы, соотношение в I плюснефаланговом суставе удовлетворительное.
Прогноз благоприятный как для жизни, так и для функции конечности.
Рекомендации: наблюдение у травматолога в поликлинике по месту жительства; физиотерапия.
XV.Список литературы
1. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., Шапиро К.И., Корнилов Н.Н., Осташко В.И., Редько К.Г., Ломая М.П. Травматология и ортопедия: учебник / [Н. В. Корнилов]; под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 592 с.
2. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: Учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 400 с.
3. Маркс В.О. «Методика обследования травматологического и ортопедического больного», - Минск, 1996 г.
4. Мусалатов Х.А., Юмашев Г.С. Травматология и ртопедия: Учебник.-М.: Медицина, 1995.-560 с.
5. Шаповалов В.М., Грицанов А.И. Травматология и ортопедия. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2004.