АМЕЛОБЛАСТОМА (amyloblastoma).

Амелобластома – одонтогенная опухоль эпителиального происхождения. До настоящего времени нет единого мнения в отношении ее гистогенеза. В одних случаях опухоль может расти десятки лет, оставаясь доброкачественной, в других отмечаются рецидивы, а иногда и озлокачествление. По данным литературы. амелобластома составляет 6-7% от доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. До с тех пор не определены отличительные признаки амелобластомы от других доброкачественных опухолей, имеющих аналогичную клинико-рентгенологическую картину.

В литературы встречаются разные названия амелобластомы: адаматинома, многокамерная кистома, центральная парадентальная киста, адамантинум. В отечественной литературе наиболее распространен термин «адамантинома». Он оказался наиболее приемлемым, хотя и не отражает морфологической сущности опухоли. В настоящее время ВОЗ признан термин «амелобластома» (Б. Кабаков и др. 1978).

Рентгенографические данные весьма вариабельны. А л. Козырева (1959) описала девять вариантов костных изменений, которые возможно выявить на рентгенограмме (рис. 101).

1. Ряд округлых полостей.

2. Одна костная полость, окруженная множеством более мелких полостей.

3. Ряд округлых полостей, в 1-2 из которых заключен зубной фолликул или сформированный зуб.

4. Многоугольные полости.

5. Крупнопетлистая структура кости за счет множества мелких кист. 6. Несколько единичных крупных кистозных полостей.

7. Одна большая кистозная полость с неровными краями

8. Одна большая полость, в которую обращены корни зубов (напоминает радикулярную кисту).

9. Одна большая киста, В которую обращена коронковая часть непрорезавшегося зуба. Этот вариант напоминает фолликулярную кисту. Важнейшей рентгенологической чертой aдaмантином является различная степень прозрачности тени полостей (рис 102). Полости могут обладать малой, средней и высокой степенью прозрачности. Центральные отделы кистозных полостей прозрачнее, чем краевые. В oднокaмерных адамантиномах удается видеть полоску полутени вдоль костных границ опухоли. Heравномерность прозрачности тени особенно четко выражена в поликистозных адамантиномах.

Монография А.Козыревой «Клиника и лечение адамантином, одонтом, цементом» (1959), в которой описано 40 случаев амелобластомы челюстей,- первое руководство в отечественной литературы, освещающее клиническую картину и тактику хирургического вмешательства при данном виде опухолей челюстей. По ее данным, к концу 1943 году в мировой литературе было описано около 450 наблюдений амелобластомы. А Евдокимов, Г. Васильев (1959) сообщили о 72 больных амелобластомы; И. Ермолева (1964) – о 108. В 1974 году нами (Н.Мазалова) освещены результаты наблюдения 61 больного амелоблатомой, клинико-рентгенологическая характеристика, структурные, ультраструктурные, некоторые гистохимические особенности и лечение этой опухоли.

За последние годы зарубежной литературы также опубликован ряд работ, посвященных амелобластома (Goel, 1978; Shtlyer, 1978; Adekeye 1980, Nelson 1980; fitgerald, 1982.)/

Приведенные данные литературы свидетельствуют о большом интересе ученых к этой доброкачественной опухоли, требующей радикального лечения, способной рецидировать, озлокачесталяться, метастазировать. Она имеет большую вариабельность гистологического строения, клинико-рентгенологическую картину, что чрезвычайно затрудняет диагностику и дифференциальную диагностику их.

По мнению А. Козыревой (1959) и др. авторов, расшатывание зубов при амелобластоме обусловлено присоединившимися воспалительным процессом, хроническим остеомиелитом. Нам не удалось наблюдать хронический остеомиелит у больных амелобластомой, имеющих подвижные зубы, хотя воспалительные процессы встречались часто. Деформация же зубного ряда в связи с подвижностью зубов у значительного числа больных не сопровождалась воспалительным процессом. Зубы, расположенные в опухоли, как правило, бывают интактными, но верхушки их корней нередко подвергаются резорбции.

Клинической практики мы пользуемся классификацией И. Ермолаева. Выделяем еще редко встречающуюся солидную форму амелобластомы.

Редко встречающаяся солидная форма амелобластомы рентгенологически характеризуется очаговым вздутием челюсти, имеющим округлые очертания, довольно четко ограниченным от здоровой кости. В участке вздутия костная структура имеет мраморный рисунок. Наружный и внутренний края вздутия замыкаются ровной и четкой компактной пластинкой. Рентгенологическая картина солидной формы амелобластомы аналогична таковой ячеистой формы остеобластокластомы, очаговой формы фиброзной дисплазии, что и обусловливает диагностические ошибки.

Опухоль эпителиального происхождения, наблюдается чаще у больных в возрасте от 21 до 40 лет, поражает главным образом женщин, располагается преимущественно в нижней челюсти, чаще в области моляров, углов и ветви.

В литературе имеется единое мнение в преимущественном поражении амелобластомой нижней челюсти. Согласно существующим представлением, под действием постоянное нагрузки не эту челюсть патологический процесс активизируется. По данным А.Т. Бусыгина (1962) на протяжении зубного ряда она испытывает неодинаковое давление. Наибольшее давление приходится на жевательные зубы и на премоляры, меньшая на резцы. Много неясного в их этиологии и патогенезе; наиболее принятым является точка зрения о роли травмы (при затрудненном прорезывании зубов) и воспалении в генезе амелобластомы.

Макрокопически различают два типа амелобластом - кистозную и солидную. Солидная представляет собой серо-белую массу, скопления которой располагаются в толще костной ткани, имеют веретенообразную или цилиндрическую форму, четко отграничены от непораженной кости и по достижения больших размеров вызывают экспансию кортикальных пластинок и даже перфорацию одной из них, проникая в окружающим мягкие ткани. Кистозныйтип имеет вид полостей, выстланных эпителием и соединительной тканью с мультицентрическим характером роста.

Между полостями сохраняются прослойки неизменной кости.

Основная масса опухоли располагается обычно за пределами рентгенологически вся имеющихся полостей, в просвете которых содержатся жидкая или полужидкая субстанция. Это деление в известной мере условно, так как в центральных отделах солидных опухолей также определяются кистозные полости, возникновение которых, возможно, является стадией существования солидных образований.

Гистологические исследования, проведенные в последние 25 лет, свидетельствуют, что под названим «амелобластома» объединяются некоторые новообразования, имеющие различное гистологическое строение в соответсвии со стадией дифференциации исходной ткани и различающиеся своими проявлениями (Ермолаев И.И. 1965; Jucas R, 1962; Van den Buchsch F, 1968 м др.) основными гистологическими формами являются собственно амелобластома, плексеорорноная амелобластома адедекоамелобластома, одонтопластическая и мениан амелобластома.

Амелобластома чаще встречаются у лиц старше 35-40 лет. В молодом возрасте, по нашим данным, обнаруживается только около 15 % образованний токого типа. Обычно это аденоакменобластомы, располагающиеся на верхней челюсти.

Как правило, амелобластомы локализуются в нижнечелюстной кости либо, занимая задние отделы тела, либо распространялась на всю ветвь. Около 20% образованней обнаруживаются на верхней челюсти, где они занимают преимущественно ее переднее отделы, причем почти в половине случаев распространяются на верхнечелюстной синус.

В ранних стадиях клинические проявления опухолей отсутствуют, а вследствие довольно медленного роста возникают обычно при достижении большого размера, когда они вызывают деформацию соответствующей области, смещение зубов, приводит к увеличению мягких тканей десны или изъязвлениям слизистой оболочки. Небольшая часть опухоли обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании, произведенным по другому поводу.

До настоящего времени нет единого мнения и относительно гистогенеза этой опухоли. Считают, что источником развития амелобластомы могут быть зубной зачаток, эпителий слизистой полости рта и одонтогениых кист, клетки отростков Маляссе (1978; 1982;, 1982 и т.д).

В соответствии с современной гистологической классификацией по микроскопическому строению амелобластомы выделяют: фолликулярный, полиморфный, ангиоматозный, зернисто-кистозный, базально-кистозный тип опухоли.

Амелобластома имеет строение, сходное с тканью, из которого разливается эмаль зачатка зуба.

Амелобластома чаще встречается в виде кистозной формы (поликистома) и не имеет выраженной капсулы.

Другая форма амелобластомы — солидная, встречается в 5 раз реже.

Менее 5% амелобластома имеют злокачественный рост и метастазируют в лимфатические узлы. В стадиях активного роста амелобластом всех типов имеют по периферии активно инфильтрирующий слой эпителия. В процесса дальнейшего развития большая часть новообразований постепенно четко ограничивает от окружающей здоровой кости и даже приобретает капсулу (Шаргородский А.Г., Руцкий Н., 1999).

Доброкачественное течение амелобластомы встречается не всегда, иногда проявляются признаки злокачественных опухолей, Амелобластома обладает исключительно большой наклонностью к рецидивированию. По данным Н.Н. Мазаловой за 30 лет наблюдения - 84 больных амбулаторно на них 44 мужчин, 40 женщин.

Клинические течение амелобластомы нижней челюсти проявляется постепенным утолщением той области кости, где она возникла, и деформацией лица. Утолщение появляется сначала на небольшом участке и чаще локализуется в области угла. Со временем деформация увеличивается и могут развиться нарушения в движениях сустава, глотании, появляются боли. При больших амелобластомах могут быть патологические переломы нижней челюсти. Клинически превращение амелобластомы в рак характеризуются ускорением роста опухоли и явлениями прорастаний новообразования в мягкие ткани.

Распознавание амелобластомы сопряжено с большими трудностями. В клинической практике введены новые рентгенологические исследования, кроме томографии, компьютерная томография и введение в полость контрастных веществ (Bell W.H.), и магнито-резонансная томография.

Рентгенологически амелобластомы проявляются как одно - или многокамерные полости. Картина многокамерности иногда бывает ложной, когда вдаваясь в кортикальные пластинки на разную глубину, опухоль имитирует поликистозное образование с перегородками между полости, типичнее солидные амелобластомы обычно рентгенологически имеют вид однокамерного просветления различных размеров. Они истончают, но даже при больших размерах не вызывают резкого выбухания или прерыва кортикальных контуров полости кистозная форма чаще имеет мулътицентрический характер роста и между отдельными полостями сохраняются прослойки костной ткани При этом даже в больших полостях основная масса опухоли находится за пределами кистозных просветлений, и по мере роста новообразования полости сливаются. В 12-15% случаев в полости кистозной амелобластомы может быть обнаружен ретинированный зуб или не полностью сформированный зубной зачаток.

Кистозная форма амелобластом, составляющая основную массу этих новообразований, обычно имеет типичную механизацию в области нижней челюсти и распространяется как на ветвь, так и на задние отделы тела челюсти. Она отличается большими размерами зоны поражения и более выраженной экспансией кортикальных пластинок, как с язычной, так и со щечной стороны.

На рентгенограммах обычно видна одно или многокистозная отграниченная ткань с изгибами, вздутием и истончением кости. Бухтообразные изгибы могут быть крупными или мелкими, а иногда сохраняются костные перекладины. Реакция надкостницы отсутствует. В.А. Зорин, 1964 рентгенологически выделяет 4 формы амелобластом:

1. Однокамерная.

2. Многокамерная.

3. Ячеистая.

4. Зубосодержащая.

Опухоли кистозного типа редко располагаются в пределах зубного ряда. При этом они обходят корни зубов, смещая их и лишь иногда вызывая их узурацию.

Отмечено, что истинные поликистозные опухоли могут иметь строение меланосемелобластом, возникают и на нижней, и на верхней челюсти.

Размеры таких образований различны.

Дифференциальною - диагностические трудности обычно возникают при двух рентгенологических типах амелобластом: при очень больших однокамерных полостях, которые необходимо отличать от кист различной природы, и при мелкоячеистых формах амелобластом, напоминающих остеобластокластому. В этих случаях необходимо гистологическое исследование. Полости «среднего» размера, типичного расположения, с неоднородной прозрачностью тени обычно идентифицируются правильно. Следует также учитывать, что рентгенологические данные не абсолютно достоверны при определении границы новообразования, так как эпителиальные тяжи опухоли могут быть обнаружены в пределах рентгенологически неизменной кости.

При дифференциальной диагностике необходимо обращать внимание на то, что прозрачность тени полостей, образованных амелобластомами, выше, чем при гигантоклеточных опухолях, но реже, чем при кистах.

Тень даже очень больших полостей часто неоднородна, и в краевых ее отделах имеются полутени мягкотканых образований.

Следует дифференцировать с кистами и остеобластокластомой. В литература имеются различные сведения об о злокачествовании амелобластом и составляет 1-4%, По данным Н.Н. Мазаловой у 7 больных из 84 были случаи озлокачествования. Метастазирование амелобластом в различные органы сообщали А.В.Назаренко (1966) и другие иностранные авторы. Летальность от метастазов амелобластом составляет 10%.

Лечение. Для лечения больных амелобластомой было предложено много различных методов, но в настоящее время общепризнанным является радикальный – резекция пораженного патологическим процессом участка челюсти. Основание для этого – особенности характера роста опухоли. Сторонники радикального метода лечения амелобластомы рекомендуют после резекции производить и костную пластику (Б.Кабаков, 1963; В. Дунаевский 1967; Kudo, 1978).

Для восстановления дефекта нижней челюсти, образовавшегося после ее резекции по поводу амелобластомы, предложены различные способы. Так, Habn, Cordill (1969) для этого впервые использовали хром-кобальную сетку, которую применяли в течение 7 лет с благоприятным исходом. Roberts, Williams (1986) и соавт. отдают предпочтение пластмассам, наиболее перспективным из которых считают самополимеризующиеся кремний, органические пластмассы.

Для возмещения обширных дефектов нижней челюсти М. м. Соловьев и соавт. (1980) рекомендуют применять комбинированные трансплантаты – аллогенный нижнечелюстной трансплантат и аутогенную кость в измельченном виде, обеспечивающую высокую остеогенетическую активность комбинированного трансплантата.

Н. А. Плотникова и соавт. (1980) разработали три варианта вторичной комбинированной костной аутопластики при больших дефектах нижней челюсти. Первые – каркас состоит из компактной костной консервированной аллогенной челюсти в сочетании с губчатой аутокостью. Второй - производят удаление внутренней компактной пластинки на протяжении тела и альвеолярного отростка челюсти и замещают гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром больного. Третий – на внутреннюю и наружную поверхность пересаженной аллогенной нижней челюсти укладывают расщепленные отрезки реберного трансплантата, концы которого фиксируют к костному ложу реципиента проволочным швом.

Следует подчеркнуть необходимость соблюдения радикализма при лечении адамантином. Только радикальным удалением опухоли можно предупредить возникновение рецидива. После выскабливания опухоли, даже дополняемого лучевой терапией, нередко возникают рецидивы. Поэтому лишь при небольших очагах поражения адантиномой можно оперировать ее, не нaрушая непрерывности нижней челюсти, например, применив экономную резекцию по п. В. Наумову (1965), которая состоит в следующем:

1) разрезы тканей со стороны кожи лица и полости рта, 06еспечиваюшие широкий обзор операционного поля;

2) удаление опухоли одним блоком или по частям под контролем глаза (рис. 103),

3) обработка краев костного изъяна челюсти кусачками и долотом с захватом здоровых тканей не менее чем на 1 см во все стороны от границ видимого расположения oпухoли;

4) заполнение изъяна челюстной кости жевательной мышцей на питающей ножке;

5) послойное наложение швов на края операционной раны. Как yтвeрждает автор, заполнение изъяна челюсти жевательной мышцей не приводит к стойкой контрактуре. Наряду с мexaнoтeрапией рекомендуется раннее (через 3-4 месяца после операции) зубное протезирование, способствующее регенерации кости.

ОДОНТОМА (odontoma).

Одонтома сравнительно не часто встречается среди больных отдельных лечебных учреждений, однако в общей сложности опухоль эта не является редкостью. В нашей клинике на протяжении 20 лет зарегистрировано 94 больных с одонтомой. Наблюдается она как: на верхней, так и на нижней челюсти. Одонтома - одна из наиболее типичных одонтогенных опухолей челюсти. Одонтома -одна из наиболее типичных одонтогенных опухолей, возникновение и развитие которой связано с зубной системой.

Патологоанатомическая картина. На декальцинированных препаратах или шлифах опухоли можно видеть срезы целых зубов и тут же ткани зубов с нарушенными топографическими соотношениями: подобие пульповой полости окружено слоем эмали, а вокруг расположен цемент или дентин; эмаль оказывается, таким образом, как бы погруженной в дентин или цемент. В других случаях опухоль состоит из погруженной в дентин или цемент. В других случаях опухоль состоит из перемешенных зубных тканей, спаянных между собой цементом или костной тканью или отделенных соединительнотканной прослойкой. Здесь же иногда встречается частично сформированный зуб. Опухоль может состоять из одной какой либо свойственной зубу твердой ткани (эмали, дентина, цемент). Особое место занимает одонтомы, состоящие из необызвествленных элементов зубных тканей (мягкая одонтома).

В большой одонтоме даже только при макроскопическом исследовании насчитывали до 200 и более зубов, имеющих обычную или более или менее зубоподобную конфигурацию в виде достаточно крупных, а также мелких величиной с рисовое зерно и едва заметных зубов.

Описанная картина одонтом дает основание полагать, что в образовании опухоли принимает участие несколько зачатков зубов, оказывающихся в как бы свернутой в клубок зубообразовательной пластинки. В результате взаимного сдавливания (спрессирования) одних зачатков другими и создается картина хаоса перемешенных зубных тканей, деформированных и отчасти нормально развитых зубов.

Заключенная в челюсти одонтома окружена тонкой, паутинообразной оболочкой серевато-грязного цвета, легко распадающейся. Некоторые авторы считают, что эта капсула имеет зародышевые ростковые свойства. Возможно, что в эмбриональном периоде роста опухоли она и играет эту роль, но в зрелой одонтоме оболочка этими свойствами не обладает.

Классификация. Различают твердуюи мягкую одонтомы. Твердые одонтомы бывают:

1) простые

2) сложные.

Простые одонтомы делят на полные и неполные.

Простая одонтома состоит из зубных тканей одного порочно развившегося зубного зачатка. В свою очередь простые одонтомы делятся на полные и неполные одонтомы.

Полная простая одонтома представляет собой плотную, как слоновая кость, массу, круглой или овальной формы, величиной с лесной орех, без каких-либо внешних признаков зуба или хотя бы части его. Она состоит из всех тканей одного зуба.

Неполная простая одонтома развивается или на месте коронки, и тогда корни сохраняют правильное очертание, или наоборот, новообразование занимает место корней, и коронка в таких случаях имеет нормальную форму. Следовательно, неполная одонтома возникает в результате нарушения развития только части зубного зачатка - коронковой или корневой.

Простая одонтома может оказаться спаянной с соседним зубом или смещает его, обусловливая ретенцию соответствующих зубов. При сращении одонтомы с соседним зубом создаются известные трудности в случаях необходимости его удаления.

К простым одонтомам относят и так называемые пародонтомы. Обычно это бугристые твердые образования, плотно спаянные с шейкой или корнем зуба, размером с небольшую горошину. Некоторые из них будучи связаны с эмалевым покровом зуба, получили название адамантом, или эмалевых капель.

Сложные одонтомы имеют в своем составе элементы нескольких зубов, а также и сформированные зубы.

Одонтому небольшого размера находят внутри альвеолярного отростка. Опухоль более крупного размера располагается в центральных участках тела челюсти и занимает не только тело, но и ветвь нижней челюсти, а на верхней - всю челюстную пазуху, что ведет к деформации челюсти и асимметрии лица.

Мягкая одонтома представляет собой как бы промежуточную опухоль между адамантиномой и одонтомой.

Мягкая одонтома, по-видимому, обнаруживается до наступления периода обызвествления зубных тканей, когда клеточные элементы не достигают еще высокой степени дифференциации и сохраняют способность к пролиферации. Мягкую одонтому рассматривают как смешанную одонтогенную опухоль. Эпителиальная основа опухоли по строению сходна с эмалевым органом, а мезенхимоподобная ткань сходна с зубным сосочком зубного зачатка. Наряду с этим в опухоли имеются дифференцированные ткани зуба: эмаль, дентин, цемент (И.И. Ермолаев). Особенности строения мягких одонтом объясняют случаи малигнизации их с исходом в саркоматозную опухоль.

Некоторые авторы выделяют кистевидную одонтому. Эта разновидность одонтомы выявляется на рентгеновском снимке в виде кистозной полости, содержащей плотные включения элементов зубных тканей или даже формирующегося зуба.

Клиника.Твердые одонтомы, не выходящие за пределы границ челюсти, обычно обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании челюсти по каким-либо другому поводу или неожиданно во время удаления зуба, когда одонтома оказывается спаянной с ним. Рост одонтомы протекает безболезненно.

Одонтомы имеют свои особенности, не свойственные другим опухолям. Выражается это тем, что они, за исключением мягкой одонтомы. Обладают пределом роста, достигнув которого становятся стабильными. Такие одонтомы, находясь в челюсти, ничем не проявляют себя. Носителями их обычно являются люди с законченным прорезыванием постоянных зубов. Другой особенностью одонтом служит тесная связь их роста с периодами формирования и нормальным прорезыванием зубов. Это подтверждается тем, что наиболее усиленный рост одонтом отмечается в период прорезывания постоянных зубов, когда главным образом и приходится иметь дело с одонтомами, выходящими за пределы не только альвеолярного отростка, но и челюсти в целом. Следующая фаза интенсивного роста, по-видимому, связана со временем формирования зубов мудрости.

Эта особенность указывает на то, что элементы зубов и целые зубы, из которых состоит одонтома, возникают и развиваются синхронно с нормальным одонтогенезом. Одонтому., так же как и адамантиному можно отнести к тератоидам.

Одонтома, увеличиваясь в объеме, истончает костную стенку челюсти и может оказаться расположенной непосредственно под слизисто-надкостничным покровом в виде плотной, с неровной поверхностью опухоли. В случае дальнейшего роста опухоль, как бы прорезываясь, перфорирует надкостницу и слизистую оболочку и создает впечатление язвы с твердым дном. Вместо изъязвления чаще обнаруживают свищи, при зондировании которых ощущается твердое тело, что может давать повод к ошибочному диагнозу хронического остеомиелита. Инфицирование прилежащих к опухоли мягких тканей вызывает вспышки воспаления в виде периостита, что еще больше затемняет истинную картину болезни.

При рентгенологическом исследовании опухоль проецируется в виде более плотного тела, чем сама кость челюсти, одинаковой плотности с зубами. Границы опухоли хорошо видны, при этом привлекают внимание неровные, шиловидные очертания ее.

Небольшие одонтомы напоминают ягоду малины или шелковицы (тутовая ягода). Опухоль располагается обычно рядом с нормально сформированными зубами, иногда под ней оказывается сдвинутый, ретенированный зуб.

Неровные края опухоли зависят от беспорядочного расположения в ней частей зубов: в одних случаях это части коронок, в других - корни или просто выступающий конгломерат зубных тканей.

В отдельных клиниках, в том числе и в нашей, наблюдали одонтомы, которые занимали значительную часть тела нижней челюсти и ее ветвь. От челюсти в этих участках оставались лишь тонкие пластинки кости, в местами кость совсем рассасывалась. Разъединенные части тела челюсти удерживались опухолью как распоркой. Мы наблюдали так же почти полное разрушение тела и верхней челюсти.

Мягкие одонтомы в отличие от твердых диагностируются не так легко. Их приходится дифференцировать с адамантиномой, остеобластокластомой и другими опухолями челюстей. Они могут давать рецидивы и, как уже отмечали, подвергаться малигнизации.

Лечение одонтом хирургическое. Небольшие одонтомы, случайно обнаруженные и ничем себя не проявляющие, в оперативных вмешательствах не нуждаются, в других случаях их удаляют по типу операции при ретенции зубов.

Одонтомы, достигшие больших размеров с разрушением и нарушением непрерывности челюстной кости, оперируют с частичной резекцией челюсти, с последующей костной пластинкой, если это касается нижней челюсти. На верхней челюсти дефект восполняют обтюрирующим протезом.

Мягкие одонтомы требуют более радикальных оперативных вмешательств, включительно до частичной или более расширенной резекции челюсти (Gustau О Kruger, 1984).

ЦЕМЕНТОМА (cementoma).

Цементома можно рассматривать как разновидность одонтом, но с некоторыми морфологическими и клиническими особенностями., что позволяет выделить ее в отдельную опухоль. Встречаются они не часто. Наша клиника располагает 27 наблюдениями больных с цементомами.

Патологическая анатомия. В одних случаях опухоль состоит из ткани, подобной цементу корней зубов: такая цементома представляет собой простую одонтому. Сюда можно отнести разрастание цементной ткани на корнях зубов в виде цементэкзостоза или гиперцементоза. Другие разновидности цементом известны в виде полутвердой или мягкой опухоли, состоящей из скопления бесклеточного цемента и цементоподобных истонченных костных балочек с прослойками соединительнотканной стромы. Отдельные участки оказываются более плотными, чем сама опухоль в целом.

Клиника. Развитие опухоли протекает обычно безболезненно, но в отдельных случаях пальпация ее оказывается чувствительной, а иногда и резко болезненной. Это относится к цементомам, проросшим через кортикальный слой челюсти, когда, по-видимому, плотные шиповидные участки ее оказывают давление на надкостницу. Обычно опухоль локализована в одной из челюстей. Мы оперировали больного, у которого цементома занимала большую часть тела левой половины нижней челюсти и подбородок. Отдельные очаги располагаются у клыков верхней челюсти.

Во время операции в клинике на месте опухолевидных образований были обнаружены размягченные участки кости консистенции плавленного сыра, которые легко поддавались выскабливанию острой хирургической ложкой. Окружающая костная ткань несколько склерозирована. В одном из участков, где была недостаточно выскоблена опухоль, наблюдали повторные разрастание опухоли, что указывает на бластоматозный характер цементомы. После повторного хирургического вмешательства рецидива не отмечалось.

При росте опухоли в сторону ротовой полости наблюдается повреждение слизистой оболочки с изъязвлением и инфицированием ее, что затушевывает клиническую картину.

На рентгенограмме определяется негомогенная (аморфная) картина разрежения костной ткани с выраженными границами. Отдельные очаги кажутся более просветленными, на фоне которых видны бесструктурные тени, а иногда частично или полностью сформированные один - два зуба.

Лечение. При операции удаления цементомы показаны шадящие методы, в основном выскабливание хирургической ложкой. Если опухоль расположена только в пределах верхушек корней, зубы не удаляют, а ограничиваются депульпацией их и резекцией корней.