Причины развития пневмоторакса и травматической эмфиземы

1 — разрыв трахеи; 2 — разрыв медиастинальной плевры; 3 — разрыв бронха; 4 — разрыв легкого и висцеральной плевры

Причины дыхательной недостаточности при закрытых повреждениях

Груди

1 — боли при переломе ребер и разрыве париетальной плевры; 2 — «реберный клапан»; 3 — раз­рыв легкого; 4 — гемоторакс; 5 — пневмоторакс; 6—ателектаз легкого; 7 — повреждения диаф­рагмы; 8— «шоковое легкое»; 9— нарушение проходимости бронхов вследствие скопле­ния в них мокроты и крови, бронхоспазм; 10— разрыв бронхов; 11 — ларингоспазм; 12 — центральные нарушения дыхания

легочного газообмена и гиперкалиемия, правожелудочковая и левожелудочковая недостаточность, трудно компенсируемая анемия. Прогрессирование описанных нарушений по порочному кругу часто заканчивается летальным исхо­дом, несмотря на интенсивное лечение.

При сдавлении грудной клетки возникают повреждения, обусловленные быст­рым насильственным уменьшением ее объема в сочетании с рефлекторным спаз­мом голосовой щели, в результате чего происходит резкое и значительное повыше­ние внутригрудного давления. При этом в обоих легких появляются многочисленные разрывы альвеол и мелкие кровоизлияния. Волна повышенного давления, распрос­траняясь по лишенной клапанов системе верхней полой вены к периферии, создает острую гипертензию в сосудах этого бассейна. Ее следствием являются множествен­ные петехиальные кровоизлияния на коже верхней половины туловища (исключая места плотного прилегания одежды), слизистой глаз, внутреннем ухе и т. д. Этот вариант закрытого повреждения груди называется трав­матической асфиксией.

При воздействии взрывной волны ткань легкого повреждается в результате рез­кого сотрясения, передающегося через грудную стенку, что приводит к возникнове­нию в легких кровоизлияний, разрывов альвеол, ателектазов, эмфиземы. Возможны воздушная и жировая эмболия сосудов головного мозга, а также развитие синдрома «шокового легкого».

Классификация.

Закрытая травма груди может быть без повреждения костей груд­ной клетки и внутренних органов и с их повреждением, изолированной и сочетанной, причем частота этих видов травм весьма различна.

Частота различных видов закрытой травмы груди в мирное и военное

Время

(Вагнер Е. А, 1981)

Закрытая травма груди	Частота,%
в мирное время	в военное время (1941—1945 гг.)
Без повреждений внутренних органов С повреждением внутренних органов	Без повреждения костей С повреждением костей Итого Без повреждения костей С повреждением костей Итого	37,9 33,9 71,8 5,6 22,6 28,2	41,2 25,4 66,6 18,7 14,7 33,4

Клиническая картина и диагностика.

Клиническая картина закрытой травмы груди определяется выраженностью болевого синдрома, степенью нарушений легочной вентиляции вследствие переломов костей, характером и тяжестью повреждения внут­ренних органов, массивностью кровопотери и гемоторакса и т. д. В целом выявле­ние факта и характера повреждения внутренних органов грудной клетки, особенно если они сочетаются с травмой другой локализации, на догоспитальном этапе явля­ется весьма затруднительным.

Основной жалобой пострадавших являются боли на стороне поражения, усили­вающиеся во время вдоха и при движении. Боли наиболее интенсивны при перело­ме ребер. В случаях повреждения легких возможны кровохаркание, легочное крово­течение, подкожная эмфизема, которая иногда распространяется на шею, лицо, живот и даже мошонку.

При клапанном пневмотораксе и медиастинальной эмфиземе выражены одыш­ка, цианоз губ и кончиков пальцев, тахикардия, общая слабость. Массивное внутриплевральное кровотечение проявляется головокружением, бледностью кожных по­кровов, учащением пульса, снижением артериального давления, коллаптоидными реакциями. Ограниченные пневмо- и гемоторакс объемом до 0,5—0,75 л в первые сутки после травмы могут быть при сохранении хорошего самочувствия и удовлетво­рительного общего состояния больных.

В местах ушиба мягких тканей грудной клетки, как правило, возникают гемато­мы. При травматической асфиксии определяются одышка, цианоз, мелкоточечные кровоизлияния на коже груди, рук, шеи, лица и конъюнктиве, возможна временная утрата слуха и зрения. В местах перелома ребер также могут быть гематомы, резкая болезненность, крепитация отломков при пальпации и аускультации. При множе­ственных, так называемых окончатых, переломах ребер возможна флотация образо­вавшегося «реберного клапана» и парадоксальное дыхание — западение клапана при вдохе и его выбухание при выдохе. Различают передние билатеральные (с перело­мом ребер по обе стороны от грудины), переднебоковые и задние «реберные клапа­ны». При падении с высоты могут возникать тяжелые повреждения внутренних ор­ганов без нарушения целости кожных покровов и деформации грудной клетки.

Пневмоторакспроявляется наличием тимпанита и отсутствием дыхательных шумов, гемоторакс и ателектаз легкого — притуплением перкуторного звука и от­сутствием дыхания. При этих состояниях голосовое дрожание и бронхофония резко ослаблены или исчезают.

По мере формирования «шокового легкого» и травматической пневмонии над легкими появляется притупление перкуторного звука, жесткое дыхание и влажные хрипы.

Клапанный пневмоторакс характеризуется быстрым прогрессированием дыхательной недостаточности, резким смещением границ сердечной тупости и зон прослушивания тонов сердца в неповрежденную сторону, которая обычно уменьшена в объеме.Большую диагностическую ценность имеют данные рентгенологического иссле­дования грудной клетки в прямой и боковой проекциях по возможности при верти­кальном положении тела пациента (рентгеноскопия, рентгенография, томография, плеврография). Даже шок и крайне тяжелое состояние пострадавшего не могут быть основанием для отказа от рентгенологического исследования.

Рентгенологические признаки:-----

· при гемотораксе гомогенное затенение в синусе при поджатом легком, иногда в сочетании со смещением средостения в противоположную сторону;

· при пневмотораксе — наличие в плевральной полости свободных от легочного рисунка зон, частичный или полный коллапс легкого;

· при гемопневмотораксе — в плев­ральной полости жидкость с горизонтальным уровнем;

· при медиастинальной эм­физеме — расширение границ средостения за счет скопления газа ( видны участки просветления, на фоне которых контурирует медиастинальная плевра);

· при ателекта­зе — резкое снижение воздушности и гомогенное затенение в пределах отдельных сегментов, долей или всего легкого (в последнем случае со смешением трахеи в по­раженную сторону);

· свернувшийся гемоторакс характеризуется появлением в плевральной полости несмещаемого при полипозиционном рентгенологическом исследовании затене­ния, которое может быть как гомогенным, так и с несколькими уровнями жидкости вследствие разграничения плеврального содержимого;

· для диагностики переломов отдельных ребер нередко требуется прицельная рентгенография ( при смещении отломков относительно друг друга определяется ступенчатая деформация ребра, если нет смещения – то на фоне тени ребра щелевиное просветление).

· «шоковое легкое» выражается в диффузном снижении воздушности, усилении легочного рисунка, множестве мелких ателекта­зов, в особенности в базальных отделах с обеих сторон;

· при ушибе и воспалении легкого обычно обнаруживаются инфильтративные изменения и ателектазы.

Большое значение в определении характера патологии внутренних органов при закрытой травме груди имеет плевральная пункция в местах наибольшего скопле­ния жидкости или газа, определяемых на основании данных физикального и рент­генологических исследований. Лишь в случае клапанного пневмоторакса пункцию и дренирование плевральной полости можно производить в III—IV межреберье по средней подмышечной или во II межреберье по срединно-ключичной линии без предварительного рентгенологического исследования. При гемотораксе из плев­ральной полости извлекается измененная кровь, при хилотораксе в результате по­вреждения грудного протока — лимфа.

Принципиально важным является решение вопроса о том, продолжается ли внутриплевральное кровотечение или оно остановилось (!). При продолжаю­щемся кровотечении кровь, помещенная всухую пробирку, быстро свер­тывается, имеет высокий гематокрит, а ее капля на марлевой салфетке дает феномен двойного пятна: в центре располагаются эритроциты или окрашенный ими тотчас образовавшийся сверток, на периферии — прозрачный венчик сыворотки.

Давно излившаяся и подвергшаяся фибринолизу кровь дефибринирована, не свертывает­ся, имеет темную окраску, низкий гематокрит, а ее капля на салфетке дает гомоген­ное бурое пятно.

Предвестниками нагноения гемоторакса служат увеличение лейкоцитоза плеврального экссудата и количества детрита при его отстаивании в пробирках, высев микрофлоры из экссудата и появление общих признаков инфекционного процесса. При свернувшемся гемотораксе из плевральной полости через пункционную иглу можно получить скудное количество темной крови со свертками в виде «червячков». При пневмотораксе из полости плевры в момент пункции поступает воздух (в случае напряженного пневмоторакса— под давлением), причем добиться его полного удаления и расправления спавшегося легкого с имеющимися открытыми бронхоплевральными сообщениями невозможно. Большое значение в диагностике и лечении пострадавших с ателектазами, подозрениями на разрыв бронхов и при абсцедировании травматической пневмонии имеет бронхоскопия.

Принципылечения закрытой травмы груди.