Болезни пародонта. одонтогенная инфекция

Пародонт – совокупность околозубных тканей: десны, костной альвеолы, периодонта, образующих морфо-функциональный комплекс.

Болезни пародонта – гингивит, пародонтит, зубные отложения, пародонтоз, десмонтоз (идиопатический пргрессирующий пародонтолиз), пародонтомы.

В международной классификации ВОЗ все ткани, окружающие зуб (цемент, круговая связка, костная ткань зубной альвеолы, десна) называют термином периодонт.В отечественных руководствах терминомпериодонтобозначают только круговую связку зуба, а все остальные перечисленные ткани вместе термином пародонт.

Гингивит – воспаление десны без нарушения зубо-десневого соединения.

Причины: инфекция, химические, физические повреждения, иммунопатологические процессы, авитаминозы и др.

По течениювыделяют острый и хронический гингивит.

По характеру воспаления – катаральный. язвенный, гипертрофический.

По распространенности – локальный и генерализованный. При локальном поражена межзубная десна (сосочек) а при генерализованном – и маргинальная и альвеолярная часть десны.

Катаральный гингивит характеризуется гиперемией, отеком слизистой, инфильтрацией ее лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами.

Язвенный гингивит характеризуется нарастающими альтеративными изменениями и слущиванием пласта покровного эпителия с образованием язвенных дефектов. В дне язв – фибринозно-гнойный экссудат, а в краях – акантотические разрастания эпителия. Если преобладают альтеративные изменения, гингивит носит характер язвенно-некротического.

Гипертрофический гингивит имеет хроническое течение. Характерна инфильтрация десны лимфоцитами, плазмоцитами, разрастание коллагеновых волокон и клеток покровного эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза. Хронические формы гингивита могут осложниться пародонтитом.

Зубные отложения –отложения на зубах инородных масс в виде мягкого белого зубного налета или плотных масс – зубной камень. Зубной налет состоит из слизи, лейкоцитов, остатков пищи, микробов и грибков. В зубном камне присутствуют соли (фосфат кальция), цвет их белый, бурый, серо-зеленый. По локализации различают наддесневые камни ( в области шейки зуба) и поддесневые (в десневом кармане).

Пародонтит – воспаление пародонта, характеризующееся прогрессирующей деструкцией периодонтита и костной ткани межзубных перегородок с образованием десневого или пародонтального карманов.

По распространенности процесса различают локальный и генерализованный пародонтит. По течению локальный пародонтит может быть острым и хроническим, а генерализованный – хронический с обострениями и ремиссиями.

По клиническому течению с учетом глубины пародонтального кармана выделяют пародонтит легкой (до 3,5 мм), средней (до 5 мм) и тяжелой (более 5 мм) степени.

Этиологические факторы: а) местные – аномалии развития и прикуса зубов, и мягких тканей полости рта; б) общие: сахарный диабет, заболевания пищеварительной системы (язвенная болезнь, хронический гепатит), болезни обмена веществ, авитаминозы, микроангиопатия различного генеза и др.

Процесс начинается с гингивита, образования зубных отложений, в результате чего разрушаются зубодесневое соединение и круговая связка, формируется зубодесневой карман, периодонтальная щель расширяется, в костной ткани пародонта происходит гладкое, лакунарное или пазушное рассасывание.

Рентгенологически выделяют 4 степени резорбции кости лунок: 1-я степень – убыль костных краев лунок на четверть корня зуба, 2-я степень – на половину корня зуба, 3-я степень – края лунок находятся на уровне 2/3 длины корня зуба; 4-я степень – полное рассасывание костной ткани лунок, а верхушки корней зубов располагаются в мягких тканях пародонта.

Морфология зубодесневых карманов: наружная стенка и дно образованы грануляционной тканью, пронизанной тяжами многослойного плоского эпителия, ткани обильно инфильтрированы лейкоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Карманы заполняются продуктами распада тканей, остатками пищи, бактериями, грибами. При обострении хронического пародонтита в тканях, окружающих карман, развивается гнойное воспаление (альвеолярная пиорея).

В поздних стадиях пародонтита в процесс вовлекаются ткани зуба: гиперцементоз, хронический пульпит.

Осложненияпародонтита – флегмоны мягких тканей и одонтогенный сепсис.

Исход: расшатывание и выпадение зубов, атрофия альвеолярного гребня челюсти затрудняет протезирование.

Пародонтоз – хроническое заболевание пародонта первично-дистрофического характера, без воспалительных изменений. Нередко сочетается с поражением твердых тканей зуба некариозного характера (эрозия эмали, клиновидные дефекты).

Причина неясна: фоновые заболевания те же, что и при пародонтите.

Морфология: дистрофический процесс в десне, которая истончается и подвергается ретракции (гладкая резорбция кости), фиброзная основа уплотняется, покрывающий ее плоский эпителий атрофируется. В микроциркуляторном русле – склероз, гиалиноз сосудов, редукция капиллярной сети. Дистрофические изменения соединительной ткани.

Идиопатический прогрессирующий пародонтолиз (десмонтоз) – заболевание неизвестной природы с неуклонно прогрессирующим лизисом всех тканей пародонта, образованием зубодесневых карманов с альвеолярной пиореей, расшатыванием и выпадением зубов. Нередко сочетается с другими синдромами, инсулинозависимым диабетом.

Пародонтомы– опухолеподобные заболевания пародонта. Наиболее частые пародонтомы – эпулисы– разрастание тканей десны в результате хронического раздражения при травме коронкой, пломбой, корнями разрушенных зубов.

Локализуется эпулис чаще на вестибулярной поверхности десны, диаметр его 0,5 – 2 см, цвет белесоватый, бурый, красноватый.

По гистологическому строению различают 3 вида эпулисов: гигантоклеточный, ангиоматозный, фиброзный.

Гигантоклеточный эпулис (периферическая гигантоклеточная гранулема) состоит из соединительной ткани, богатой тонкостенными сосудами синусоидального типа, гигантских клеток типа остеокластов и мелких клеток типа остеобластов. Часто обнаруживаются множественные кровоизлияния, зерна гемосидерина, островки остеоидной ткани и примитивные костные балочки.

Выделяют центральную гигантоклеточную репаративную гранулему. В отличие от периферической она локализуется в костной ткани альвеолы и ведет к ее разрежению.

Ангиоматозный эпулис по строению напоминает капиллярную ангиому, реже – кавернозную, нередко подвергается изъязвлению, кровоточит. В зоне язв происходит разрастание грануляционной ткани и значительная воспалительная инфильтрация.

Фиброматозный эпулис по строению напоминает фиброму: состоит из переплетающихся пучков зрелой соединительной ткани с небольшим количеством кровеносных сосудов, вокруг которых располагаются инфильтраты из лимфоцитов и плазмоцитов. Иногда обнаруживаются кальцификаты типа цементиклей.

Исход: резорбция костной ткани альвеолы, межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка, что приводит к расшатыванию и выпадению зубов.

Фиброматоз десны напоминает гипертрофический гингивит, но природа его не воспалительная. Причина не установлена, предполагают, что имеет значение генетическая предрасположенность и эндокринопатии. Гистологически обнаруживают разрастание плотной волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством клеток и сосудов. Макроскопически представлен валиками вокруг коронок зубов.

Исход – рассасывание межзубных перегородок и гребня альвеолярного отростка, расшатывание и выпадение зубов.

Гнойная инфекция –неспецифический воспалительный процесс различной локализации и характера, вызванный гноеродной микробной флорой.

Сепсис(греч. sepsis – гниение) – общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной реактивности организма при постоянном или периодическом проникновении в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

Сепсис, вызванный гноеродной микрофлорой, называют также общей гнойной инфекцией.

Ротовой сепсис – синонимы: стоматогенный, одонтогенный.

Причины: верхушечный периодонтит (50% от всех очагов), хронический пульпит, неудаленные околокорневые гранулемы, патологический зубодесневой карман, остеомиелит челюсти, гайморит и др.

Часто протекает хронически: несоответствие субъективных симптомов (субфибрильная t) более выраженным объективным нарушениям, неподатлив к действию антибиотиков. Очаг в полости рта поддерживает затяжное, часто рецидивирующее течение ревматизма (сенсибилизация организма, аутоиммунное заболевание). Диагностика: рентгенография, электрометрия (выявляет омертвение пульпы, деструкцию околоверхушечных тканей зуба, корневой канал плохо запломбированный или не запломбированный, иногда обнаруживается костный патологический карман). Лечение – радикальное удаление всех выявленных очагов.

ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ.

Хронический гингивит.

Слизистая десны инфильтрирована лимфоцитами и плазматическими клетками, пролиферация покровного эпителия, гиперкератоз и акантоз его, разрастание соединительной ткани.

Указать на рисунке:	1 -	лимфоциты,
	2 -	плазматические клетки,
	3 -	пролиферация покровного эпителия,
	4 -	гиперкератоз,
	5 -	акантоз,
	6 -	разрастание соединительной ткани.

211. Фиброматоз десны.

Разрастание фиброзной ткани, среди которой расположены очаги петрификации. В эпителии явления акантоза.

201. Гигантоклеточный эпулис.

Опухолевидное образование представлено соединительной тканью с большим количеством гигантских клеток типа остеокластов и мелких клеток типа остеобластов, скопление зерен гемосидерина.

201б. Ангиоматозный эпулис.

Опухолевидное образование похожее на капиллярную ангиому – богата тонкостенными сосудами – выражена воспалительная инфильтрация.

201в. Фиброматозный эпулис.

Преобладает зрелая соединительная ткань, вокруг небольшого количества сосудов инфильтрация лимфоцитами. Небольшие очаги – кальцификаты типа цементиклей.

107. Пародонтоз.

Хронический одонтогенный гайморит в стадии обострения. Слизистая оболочка утолщена, выражены гиперемия, стаз, отек, склероз. Воспалительный инфильтрат представлен лимфоидными клетками и лейкоцитами.

210. Гранулемы инородных тел в десне вокруг "стоматологического материала".

В ткани десны множественные инородные тела в виде мелких, черных зерен. Вокруг них гранулемы, состоящие из крупных светлых макрофагов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. Между гранулемами лейкоцитарная инфильтрация.

Указать на рисунке:	1 -	инородные тела,
	2 -	гранулемы,
	3 -	гигантские клетки,
	4 -	лейкоцитарная инфильтрация.

Т е с т ы: выбрать правильные ответы.

670. Морфофункциональным комплексом пародонта является совокупность следующих тканей:

1. костной альвеолы,

2. периодонта,

3. пульпы,

4. десны.

671. К болезням пародонта относятся:

1. прогрессирующий пародонтолиз,

2. пульпит,

3. гингивит,

4. зубные отложения,

5. пародонтит.

672. К опухолевым заболеваниям пародонта относятся:

1. десмонтоз,

2. зубные отложения,

3. пародонтомы,

4. пародонтоз.

673. К воспалительным заболеваниям пародонта относятся:

1. гингивит,

2. периодонтит,

3. пародонтит.

674. По характеру воспаления гингивиты бывают:

1. катаральные,

2. гнойные,

3. геморрагические,

4. гипертрофические.

675. Хроническое течение заболевания, при микроскопическом исследовании десны характерна инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами; разрастание коллагеновых волокон и клеток покровного эпителия с явлениями гиперкератоза и акантоза. Эта картина характерна для:

1. пародонтита,

2. гипертрофического гингивита,

3. катарального гингивита.

676. Перечислите последовательность развития пародонтита:

1. формирование десневого и пародонтального кармана,

2. воспаление пародонта,

3. деструкция кострой ткани зубных перегородок,

4. деструкция периодонта.

677. Назовите степень пародонтита с глубиной пародонтального кармана более 3,5 мм:

1. легкая,

2. средняя,

3. тяжелая.

678. Назовите степень резорбции костной ткани лунок по рентгенологическому исследованию, если убыль костных краев лунок достигает половины длины корня зуба:

1. 1 степень,

2. 2 степень,

3. 3 степень,

4. 4 степень.

679. У женщины 30 лет после травмы пломбой возникло опухолевидное образование на десне клыка прикрепленное ножкой. Диагноз:

1. фиброматоз десны,

2. гипертрофический гингивит,

3. эпулис,

4. радикулярная киста.

680. Перечислите гистологические варианты эпулиса:

1. гигантоклеточный,

2. ангиоматозный,

3. миоматозный,

4. фиброматозный.

ТЕМА XXVII

БОЛЕЗНИ ЧЕЛЮСТНЫХ КОСТЕЙ

(воспалительные заболевания, кисты челюстных костей, опухолеподобные заболевания, опухоли).

Воспалительные заболевания: остит, периостит, остеомиелит (одонтогенная инфекция)

Остит– воспаление костной ткани челюсти за пределами периодонта зуба. В костную ткань инфекция проникает из корневого канала по контакту или по ходу сосудисто-нервного пучка. Воспаление поначалу серозное быстро переходит в гнойное. Очень быстро присоединяется воспаление надкостницы – периостит.

Периостит бывает острым: серозным, гнойным и хроническим – фиброзным (гиперпластическим) Осложнения гнойного периостита – образование поднадкостничного абсцесса, свищей, открывающихся в полость рта или наружу.

Остеомиелит – воспаление костного мозга челюстных костей протекает остро и хронически. Характерно гнойное воспаление, тромбы сосудов и некрозы костной ткани с образованием секвестров и свищей. Осложнения: одонтогенный сепсис, гнойный гайморит, тромбоз синусов мозговой оболочки (синус-тромбоз), менингит, гнойный перикардит, медиастенит. При специфических инфекционных заболеваниях может развиться специфическое воспаление. Хронический остеомиелит может осложниться патологическими переломами и амилоидозом.

Одонтогенная инфекция – понятие, объединяющее заболевания гнойно-воспалительного характера, развитие которых связано с гнойным пульпитом, или гнойным воспалением периапикальных тканей зуба. Кроме гнойного воспаления челюстных костей к одонтогенной инфекции относят одонтогенные гнойные регионарные лимфадениты, абсцессы, флегмоны с локализацией в челюстно-лицевой области, в мягких тканях дна полости рта, шеи.

Кисты челюстных костей – самый частый вид их поражения. Выделяют одонтогенные и неодонтогенные кисты.

Одонтогенные кисты: 1) Примордиальная (кератокиста) – порок развития. Чаще развивается в области угла нижней челюсти на месте неразвившегося зуба. Стенка кисты представлена снаружи фиброзной тканью, внутри выстлана многослойным плоским эпителием с паракератозом. Внутри кисты содержимое напоминает холестеотому: состоит из ороговевших клеток эпителия и кристаллов холестерина. После удаления кисты могут рецидивировать.

2) Фолликулярная киста развивается из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, в альвеолярном крае челюстей. Стенка кисты фиброзная, тонкая, изнутри выстлана уплощенным многослойным плоским эпителием, в полости содержится сформировавшийся или рудиментарный зуб.

3) Радикулярная киста(околокорневая киста) – самый частый вид одонтогенной кисты, (80–90% всех кист челюстей). Они развиваются в связи с хроническим периодонтитом. Стенка кисты фиброзная, инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, лейкоцитами. Внутренняя поверхность представлена уплощенным многослойным плоским эпителием или грануляционной тканью. Могут обнаруживаться кристаллы холестерина, ксантомные клетки, очаги остеогенеза и гиперплазии эпителия, образующие сетевидные отростки. Кисты могут нагнаиваться, проникать в гайморову пазуху с развитием одонтогенного гайморита, в них могут развиваться одонтогенные опухоли.

Опухолеподобные образования челюстей наблюдаются чаще у детей и лиц молодого возраста. К ним относят фиброзную дисплазию, херувизм и эозинофильную гранулему.

Фиброзная дисплазия – доброкачественное опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани без капсулы с рассасыванием предсуществующей кости и примитивным остеогенезом, что приводит к деформации лица.

Херувизм – семейная множественная кистозная болезнь челюстей, разновидность фиброзной дисплазии. Развивается в раннем детском возрасте. Поражает симметрично ветви нижних челюстей и боковые отделы верхней челюсти. Лицо становится круглым, похожим на херувима (отсюда название болезни).

Эозинофильная гранулема – наблюдается у детей в разных костях, в том числе челюстных. Различают очаговую и диффузную формы, приводит к деструкции костей, выпадению зубов, т.к. поражаются межзубные перегородки. Гистологически очаг построен из крупных клеток, типа гистиоцитов с большой примесью эозинофилов. Ее относят к группе гистиоцитозных (опухоли системы крови моноцитарного происхождения).

Опухоли челюстных костей делят на одонтогенные и неодотогенные.

Одонтогенные опухоли по гистогенезу делят на три группы: 1 – связанные с одонтогенным эпителием, 2 – связанные с одонтогенной мезенхимой, 3 – имеющие смешанный генез.

1. Опухоли, связанные с одонтогенным эпителием: амелобластома, аденоматоидная опухоль и одонтогенные карциномы.

Амелобластома – доброкачественная опухоль с местнодеструирующим ростом. Это самая частая одонтогенная опухоль. Чаще локализуется в области угла нижней челюсти, растет медленно в течение нескольких лет. Рентгенологически – деструкция кости в виде "пчелиных сот". Гистологически наиболее часто встречаются фолликулярный, кистозный и плексиформный типы. После удаления может рецидивировать. Злокачественная амелобластома дает метастазы в регионарные лимфоузлы.

Первичная внутрикостная карцинома (рак челюсти) развивается из островков одонтогенного эпителия (островков Малассе).

2. Опухоли, связанные с одонтогенной мезенхимой: дентинома, миксома, цементома.

3. Опухоли смешанного генеза: амелобластическая фиброма, одонтогенная фиброма, одонтоамелобластома. Злокачественные опухоли этой группы – одонтогенные саркомы.

Пороки развития челюстных костей (гамартомы) называют одонтомами.

Неодонтогенные опухоли.Гигантоклеточная остеобластокластома.Гистологически состоит из мелких клеток – остеобластов и многоядерных – остеокластов. Она составляет 30% всех костных опухолей челюстных костей, растет медленно, разрушает кость, может озлокачествляться.

Остеосаркомы челюстей растут из элементов надкостницы, кортикального слоя и губчатого вещества.

Хондросаркомы и фибросаркомы аналогичны таковым опухолям других локализаций.

Злокачественная лимфома Беркитта относится к гемобластозам. В 50% случаев локализуется в челюстных костях, разрушает их, быстро растет, возможны генерализованные формы. Гистологически характерна картина "звездного неба": на фоне мелких лимфоцитов видны крупные макрофаги со светлой цитоплазмой.

ИЗУЧИТЬ МИКРОПРЕПАРАТЫ.

Фолликулярная киста.

Стенка кисты представлена фиброзной тканью, изнутри выстлана уплощенным многослойным плоским эпителием. В стенке кисты очаги одонтогенного эпителия.

Указать на рисунке:	1 -	фиброзная ткань,
	2 -	эпителиальная выстилка,
	3 -	одонтогенный эпителий.

Радикулярная киста.

Киста формируется из кистогранулемы при хроническом гранулематозном периодонтите. В стенку кисты врастает эпителий из островков одонтогенного эпителия.

Указать на рисунке:	1 -	стенка кисты,
	2 -	эпителиальная выстилка,
	3 -	грануляционная ткань.