По вертикальным топографическим линиям у здоровых лиц
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | V межреберье | - |
| Срединноключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | Х ребро | Х ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Обычно вначале определяют нижние границы легких.
Подвижность нижнего края легкого определяется перкуссией нижней его границы на глубоком вдохе и глубоком выдохе по трем топографическим линиям. Справа (срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной) и двум линиям слева (средней подмышечной и лопаточной). Вначале определяют нижнюю границу по указанным линиям при спокойном дыхании, затем после глубокого вдоха и задержки дыхания продолжают перкуссию вниз до тупого звука и делают вторую отметку. После этого больного просят задержать дыхание на глубоком выдохе и перкуссией сверху вниз определяют новую позицию нижнего края, перкутируя от ясного легочного звука к тупости. В норме подвижность нижнего края легкого по правой срединно-ключичной и лопаточной линиям равна 4-6 см, по средне-подмышечным – 8 см.
Сравнительная перкуссия легких.
В норме над симметричными участками легких справа и слева определяется ясный легочный звук. Сравнительная перкуссия легких проводится чаще по срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. По передней поверхности палец-плессиметр поочередно располагается в надключичных ямках, затем на ключице; в I, II, III межреберье слева и справа. Перкуссия ниже IV ребра продолжается только справа. При проведении перкуссии по подмышечным линиям руки больного должны быть скрещены над головой.
В глубине подмышечных впадин по средней подмышечной линии палец-плессиметр ставится перпендикулярно ребрам, а после выхода из впадин – параллельно ребрам в межреберьях.
При проведении сравнительной перкуссии сзади по околопозвоночным линиям руки больного должны быть скрещены на груди. Палец-плессиметр в надостных ямках (область верхушек сзади) должен находиться в горизонтальном положении; в межлопаточной области до углов лопаток – вертикально, ниже углов лопаток – вновь горизонтально, в межреберьях.
Аускультация легких.
Правила аускультации легких:
1/ в помещении должно быть тихо и тепло;
2/ легкие выслушиваются в положении больного стоя или сидя (в крайнем случае – лежа);
3/ аускультация должна быть сравнительная;
4/ выслушивание проводят по областям: начинают с надключичных областей (верхушек легких), затем переходят на область больших грудных мышц и далее – на нижнелатеральные отделы передней поверхности грудной клетки. При выслушивании подмышечных областей больного просят заложить руки за голову, далее выслушивают боковые поверхности грудной клетки. По задней поверхности аускультацию начинают с надостных областей (верхушки легких), затем выслушивают межлопаточную область, при этом больной должен скрестить руки на груди. Далее выслушиваются области ниже углов лопаток и нижнелатерального отдела;
5/ в каждой области аускультация проводится в 2-3 точках;
6/ вначале анализируют основные дыхательные шумы, больной дышит ровно, через нос; неглубоко;
7/ затем просят больного дышать глубоко, через рот; покашлять; резко выдохнуть.
К основным дыхательным шумам относят везикулярное и бронхиальное дыхание.
Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких: мы слышим вдох и начало выдоха. Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным. Усиление или ослабление везикулярного дыхания может быть физиологическим (т.е. в норме) или патологическим (т.е. при различных заболеваниях легких). Патологическое усиление везикулярного дыхания (или жесткое дыхание) обусловлено усилением фазы вдоха и выдоха, т.е. мы слышим хорошо и вдох и выдох.
Саккодированное – прерывистое дыхание (2-3 прерывистых звука на вдохе).
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный.
Патологическое бронхиальное дыхание проводится на грудную клетку, что связано с уплотнением легкого.
Разновидности патологического бронхиального дыхания:
- амфорическое – при наличии в легком полости;
- металлическое - при открытом пневмотораксе;
- стенотическое (стридорозное) – при сужении гортани или трахеи.
Побочные дыхательные шумы. К ним относятся: хрипы, крепитация и шум трения плевры.
Хрипы делят на сухие и влажные.
Сухие хрипы возникают при сужении бронхов (при отеке, спазме бронхов, скоплении мокроты в бронхах, сдавлении бронха). Они слышны на вдохе и на выдохе. Если механизм их образования связан с мокротой, то они могут изменяться после кашля.
Влажные хрипы возникают при прохождении воздуха через жидкую мокроту в просвете бронхов. Влажные хрипы лучше слышны на вдохе. Кашель влияет на хрипы.
В зависимости от места возникновения различают хрипы:
- мелкопузырчатые (в мелких бронхах);
- среднепузырчатые (в средних бронхах);
- крупнопузырчатые (в крупных бронхах).
Крепитация – шум, который возникает при разлипании большого количества альвеол и слышен только в конце вдоха. Условием возникновения крепитации является наличие небольшого количества экссудата в альвеолах (в начальных стадиях пневмонии).
Шум трения плевры возникает на вдохе и выдохе при изменении листков плевры. Он напоминает «скрип снега». Кашель не влияет на величину шума. Он усиливается при более плотном прижатии стетоскопа.
Бронхофония – методика изучения проведения голоса на поверхность грудной стенки. Больного просят тихо произнести слово, содержащее букву «ч» («чашка чая») и сравнивают проведение звука на симметричных участках грудной клетки при выслушивании стетоскопом. В норме над легкими фрагментарно выслушиваются лишь отдельные звуки. При уплотнении легочной ткани (например, при пневмонии) над уплотненным участком можно четко услышать полную фразу.
Бронхофония более информативна у женщин, детей, стариков, а голосовое дрожание – у мужчин, т.к. у них преобладает низкая тональность.
Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания.
Исследование мокроты.
Мокротой называется патологический секрет, выделенный кашлем из дыхательных путей.
Мокроту собирают после полоскания полости рта в сухую, чистую банку или чашку Петри утром, до приема пищи. Исследование мокроты включает: ее осмотр, измерение количества, изучение физических, химических свойств; микроскопическое, бактериологическое и цитологическое исследование.
При макроскопическом исследовании обращают внимание на характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойно-слизистая, гнойная, слизисто-кровянистая, слизисто-гнойно-кровянистая, кровавая, серозная), на количество мокроты (небольшое, обильное), консистенцию (вязкая, густая, жидкая), цвет и прозрачность; запах.
При микроскопии мокроты можно обнаружить: плоский эпителий, цилиндрический эпителий, макрофаги, эритроциты, лейкоциты, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена (при бронхиальной астме).
Исследование плевральной жидкости.
Пункцию плевральной полости проводят в VIII или IX межреберье между задней подмышечной и лопаточной линиями (соответственно области наибольшей тупости) в положении больного сидя со скрещенными впереди руками. Пункцию осуществляют с помощью толстой иглы, на которую насажен 20-граммовый шприц.
По характеру плевральную жидкость делят на 2 группы:
- транссудаты – невоспалительные жидкости;
- экссудаты – жидкости воспалительного характера.
Экссудаты могут быть: серозные, серозно-фибринозные, гнойные, геморрагические, холестериновые, гнилостные, хилезные.
При микроскопии плевральной жидкости можно обнаружить эритроциты, лейкоциты, клетки мезотелия, опухолевые клетки, жировые камни, кристаллы холестерина.
Инструментальные методы исследования.
Рентгенологические методы исследования:
1/ Рентгеноскопия – просвечивание R-лучами за R-экраном.
R-скопия позволяет визуально определить степень воздушности легких, очаги затемнения, полости, жидкость или воздух в плевральной полости.
2/ Рентгенография – фиксация рентгеновского изображения на пленку. На пленке получается негативное изображение.
3/ Бронхография – исследование бронхов после их заполнения контрастным веществом (иодолинолом).
4/ Линейная томография – послойная рентгенография с помощью специальной методики.
5/ Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) – метод, позволяющий практически на любом уровне сделать «срез» с большой разрешающей способностью и с компьютерной обработкой.
6/ Флюорография – фотографирование с R-экрана на фотопленку малого размера (используют при диспансеризации).
Исследование функции внешнего дыхания методом спирографии и пневмотахометрии.
Методом спирографии исследуют функции легких путем измерения легочных дыхательных объемов, а также выявляют нарушения механики дыхания и резервы дыхательной функции.
Основные показатели:
- ДО – дыхательный объем;
- ЖЕЛ – жизненная емкость легких;
- ЭФЖЕЛ – экспираторная форсированная жизненная емкость легких.
Дыхательный объем (ДО) измеряют при спокойном дыхании (прим. 500 мл).
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – это объём воздуха, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе после максимального вдоха (3700-4000 мл).
Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном выдохе (проба Вотчала-Тиффно) (меньше ЖЕЛ на 100-300мл).
При обструктивном синдроме ЭФЖЕЛ уменьшается.
Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) в норме составляет не менее 70% ЖЕЛ. Уменьшается при обструкции.
Проба с бронходилятатором (ингаляция сальбутамола) через 15 минут ОФВ1 при положительной пробе увеличивается на 15%, что свидетельствует об обратимости обструкции.
Минутный объём дыхания (МОД) – определяют умножение ДО на ЧД (5-6 л/мин).
Максимальная вентиляция легких (МВЛ) – ЖЕЛх35 - долженствующая).
С помощью спирограммы можно четко установить, какие изменения в легких преобладают – рестриктивные (ограничительные) или обструктивные.
Пневмотахография – исследование механики дыхания. Этот метод основан на записи объёмной скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при спокойном и форсированном дыхании (норма 300-500 мл/с и 4-8 л/с соответственно).
Уменьшаются показатели при уменьшении бронхиальной проходимости.
Большое значение, особенно в диагностике ранних стадий заболевания, принадлежит бронхоскопическому исследованию, позволяющему уточнить распространенность, активность и глубину процесса.
