Особенности сердечно-легочной реанимации у детей

У детей остановка кровообращения вследствие кардиальных причин воз­никает очень редко. У новорожденных и грудных детей причинами оста­новки кровообращения могут быть: асфиксия, синдром внезапной смерти новорожденных, пневмония и бронхиолоспазм, утопление, сепсис, невро­логические заболевания. У детей первых лет жизни основная причина смерти — травмы (автодорожные, пешеходные, велосипедные), асфиксия (в результате заболеваний или аспирации инородных тел), утопление,

ожоги и огнестрельные ранения. Техника манипуляций примерно такая же, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.

Определить пульс на сонных артериях у новорожденных достаточно сложно из-за короткой и круглой шеи. Поэтому проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года — на сонной артерии.

Проходимость воздухоносных путей достигается простым подъемом подбородка или выдвижением нижней челюсти вперед. Если самостоя­тельное дыхание у ребенка первых лет жизни отсутствует, то самым важ­ным реанимационным мероприятием является ИВЛ. При проведении ИВЛ у детей руководствуются следующими правилами. У детей до 6 мес ИВЛ проводят путем вдувания воздуха в рот и нос одновременно. У детей стар­ше 6 мес дыхание проводят изо рта в рот, зажимая при этом нос ребенка I и II пальцами. Следует соблюдать осторожность в отношении объема вду­ваемого воздуха и создаваемого этим объемом давления в дыхательных путях. Воздух вдувают медленно в течение 1—1,5 с. Объем каждого вдува­ния должен вызывать спокойный подъем грудной клетки. Частота ИВЛ для детей первых лет жизни — 20 дыхательных движений в 1 мин. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, то это свидетельствует об об­струкции дыхательных путей. Самая частая причина обструкции — непол­ное открытие дыхательных путей в связи с недостаточно правильным по­ложением головы реанимируемого ребенка. Следует осторожно изменить положение головы и затем вновь начать ИВЛ.

Дыхательный объем определяется по формуле: ДО (мл) = масса тела (кг)х10. На практике эффективность ИВЛ оценивается по экскурсии груд­ной клетки и потоку воздуха во время выдоха. Темп ИВЛ у новорожденных приблизительно 40 в минуту, у детей старше 1 года — 20 в минуту, у под­ростков — 15 в минуту.

Наружный массаж сердца у грудных детей осуществляется двумя паль­цами, а точка компрессии располагается на 1 палец ниже межсосковой линии. Оказывающий помощь поддерживает голову ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей.

Глубина компрессии грудины — от 1,5 до 2,5 см, частота надавлива­ний — 100 в минуту (5 компрессий за 3 с и быстрее). Соотношение ком­прессия : вентиляция =5:1. Если ребенку не проведена интубация, на ды­хательный цикл отводится 1—1,5 с (в паузе между компрессиями). После 10 циклов (5 компрессий : 1 вдох) нужно попытаться в течение 5 с опреде­лить пульс на плечевой артерии.

У детей в возрасте 1—8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (на толщину пальца выше мечевидного отростка) основанием ладони. Глубина компрессии грудины — от 2,5 до 4 см, частота массажа — не менее 100 в минуту. Каждая 5-я компрессия сопровождается паузой для вдоха. Отношение частоты компрессий к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни должно составлять 5:1, независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка (пульс на сонной артерии) повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации, а затем каж­дые 2—3 мин.

У детей старше 8 лет методика СЛР такая же, как и у взрослых.

Дозировка препаратов у детей при СЛР: адреналин — 0,01 мг/кг; лидо-каин — 1 мг/кг = 0,05 мл 2 % раствора; бикарбонат натрия — 1 ммоль/кг = 1 мл 8,4 % раствора.

При введении 8,4 % раствора бикарбоната натрия детям его следует развести пополам изотоническим раствором хлорида натрия.

Дефибрилляция у детей до 6 лет производится разрядом 2 Дж/кг массы тела. Если требуется повторная дефибрилляция, разряд может быть увели­чен до 4 Дж/кг массы тела.

ПОСТРЕАНИМАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Больные, перенесшие остановку сердца, должны быть под постоянным наблюдением врача. В первую очередь следует учитывать полную клини­ческую оценку статуса больного и данные неинвазивных методов исследо­вания. Показания к другим, более сложным методам исследования (мони­торинг внутричерепного давления, измерение ДЗЛА и др.) должны быть строго аргументированы.

Мониторинг сердечно-сосудистой системы включает постоянный кон­троль АД, ЧСС, ЦВД, ЭКТ, ОЦК. Важно предупредить гиперперфузию и поддерживать нормотензию. Для ликвидации стаза микроциркуляции ре­комендуются: легкая артериальная гипертензия на короткое время, ис­пользование реологических средств и умеренная гемодилюция. Важно своевременно выявить и устранить аритмии сердца, зависящие от исход­ной патологии (ишемия, АВ-блокада и др.) и катехоламининдуцированных нарушений, связанных с применением инотропных и других средств. ЭКГ-диагностика нарушений ритма требует четкой интерпретации зубца Р и комплекса QRS (V, и II стандартное отведение). Для выявления ишемии этих показателей недостаточно. Эпизоды скрытой ишемии могут оставать­ся незамеченными. Грудное отведение V5 или его модификации свидетель­ствуют об ишемии перегородки и левой боковой стенки, а биполярное от­ведение II от конечностей свидетельствует об ишемии нижней части мио­карда в бассейне правой коронарной артерии.

Важную информацию дает измерение параметров центральной гемо-динамики. Для этого может быть рекомендован отечественный аппарат «Реодин».

С целью профилактики повторной ФЖ после успешной кардиоверсии и для лечения множественных желудочковых экстрасистол может быть на­значен лидокаин в виде внутривенной инфузии 1—4 мг/мин.

При брадиаритмиях (синусовая брадикардия, полная АВ-блокада), не поддающихся лечению атропином, может потребоваться электрокардио-стимуляция, особенно в тех случаях, когда АВ-блокада или медленный идиовентрикулярный ритм сопровождаются нарушениями гемодинамики.

При кардиогенном шоке, обусловленном снижением насосной функ­ции сердца, показаны добутамин (3—12 мкг/кг/мин) и допамин (2— 10 мкг/кг/мин) внутривенно.

Мониторинг дыхательной системы. В постреанимационном периоде важно уменьшить концентрацию Оз во вдыхаемом воздухе до 50 %, чтобы избежать последствий гипероксигенации. Необходимо поддержание РаОз на уровне, близком 100 мм рт. ст. Рекомендуемый уровень РаСОг — 25—35 мм рт.ст, а при повышении внутричерепного давления — в среднем 25 мм рт.ст. Коррекция газов крови достигается при ИВЛ в режиме легкого ПДКВ. ИВЛ продолжается до полного восстановления важнейших функций (сознание, адекватное самостоятельное дыхание, стабильная гемодинамика).

Мониторинг неврологических функций. Надежной основой мониторинга ЦНС у больных, перенесших остановку кровообращения, являются шкала Глазго с реакцией открывания глаз, двигательный и словесный ответ в со­четании с данными ЭЭГ. В лечебных целях «для защиты мозга» показано назначение высоких доз кортикостероидов (например, целестон 8—12 мг каждые 6 ч внутривенно).

При повышении ЭЭГ активности и наклонности к судорогам показан диазепам (седуксен, валиум, реланиум, сибазон, апаурин) — анксиолитик, противосудорожное, седативное средство. При выраженном судорожном синдроме — тиопентал натрия (5 мг/кг), по показаниям — седативные средства и анальгетики. Важно постоянное поддержание нормотермии.

Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Осуществляют по­стоянный контроль за количеством введенной жидкости, диурезом и воз­можными внепочечными потерями. Для инфузии рекомендуются изотони­ческие электролитные растворы в сочетании с неводными 10 % растворами глюкозы. Ht поддерживается на уровне 0,30—0,35; КОД плазмы — 20— 25 мм рт.ст.; осмолярность плазмы и содержание в ней электролитов и глюкозы — в пределах нормы. Умеренный метаболический ацидоз допус­тим и желателен (рН = 7,25—7,35), поскольку в этих условиях лучше окси-генируются ткани и увеличивается СВ. Кроме того, уровень К"^ в сыворот­ке крови часто снижен после успешной реанимации, а избыточная коррек­ция ацидоза может усилить гипокалиемию и привести к новой остановке сердца.

Исход лечения зависит от основной причины, вызвавшей остановку сердца, длительности ее воздействия, своевременности и качества прове­денной реанимации и высококвалифицированной интенсивной терапии в послереанимационном периоде. Важнейшее звено терапии — восстановле­ние функции ЦНС. Методика СЛР постоянно совершенствуется и, воз­можно, в недалеком будущем претерпит существенные изменения.

Глава 33

НОВЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАНИМАЦИИ

До последних лет считалось незыблемым правилом проведениеСЛР в со­ответствии с хорошо известным реанимационным алгоритмом, включаю­щим в себя основные пункты реанимации.

Этап A {Air way) в стандартной транскрипции подразумевает проведе­ние экстренных мер по восстановлению проходимости дыхательных путей, т.е. предупреждение западения языка, возможна ранняя интубация трахеи с полным восстановлением проходимости трахеобронхиального дерева.

Этап В (Breathing) требует осуществления немедленной ИВЛ разными способами, от самых простейших («изо рта в рот», «изо рта в нос») до самых совершенных (механическая ИВЛ).

Этап С (Circulation) обеспечивает восстановление кровообращения, который в последние годы трактовался как непрямой или закрытый метод массажа сердца. Исторически более ранним был метод прямого массажа сердца, однако в 60-е годы он был фактически заменен методом закрытого

массажа сердца, а открытый массаж осуществлялся лишь по ограниченным показаниям.

Этап D {Differentiation, Drugs, Defibrillation) требовал быстрой диа­гностики формы остановки сердца, применения лекарственной терапии и электрической дефибрилляции сердца при наличии тонической фибрилля-ции желудочков.

Независимо от формы остановки сердца рекомендовалось применение всех вышеуказанных этапов реанимации. Следует сказать, что эта доктри­на реанимации удерживалась длительное время, ее применяют и сейчас. Благодаря четкой аргументации этапов ABCD громадное количество людей вновь получило право на жизнь.

В последние годы проводились экспериментальные и клинические ис­следования новых альтернативных методов, которые должны улучшить кровоток во время СЛР и выживаемость больных. Были предложены тех­нологии, включающие методы перемежающейся компрессии грудной клетки и живота с одновременной вентиляцией легких. Клинические ис­следования показали, что выживаемость при использовании этих методов в сравнении с обычной СЛР при внутригоспитальной реанимации повыси­лась. Для проведения СЛР чаще всего используются механические ком­прессоры, которые не заменяют ручного сдавления грудной клетки, а толь­ко дополняют его. Полученные результаты позволяют по-новому взглянуть на возможность более эффективных способов СЛР.

Наибольшие изменения претерпел порядок проведения реанимации при остановке сердца, вызванной нарушениями ритма, — ФЖ и ЖТ. Бы­строе восстановление собственного ритма сердца с помощью немедленной антиаритмической терапии (главным образом электродефибрилляция сердца, реже — прекордиальный удар) еще до применения этапов АВС вполне возможно и подтверждается большим количеством клинических наблюдений.

Полагаем, что значительные изменения произойдут на всех этапах СЛР. Аргументация новых взглядов основана на том, что непрямой массаж сердца в лучшем случае обеспечивает 30 % должной перфузии и, таким образом, не может восстановить достаточный мозговой и коронарный кровоток. Не­удовлетворенность стандартной методикой СЛР с помощью ручной ком­прессии грудной клетки, приводящей к восстановлению низкой циркуля­ции крови, требует разработки новых подходов к решению этой проблемы. В настоящее время при оценке эффективности СЛР не существует хороших прогностических критериев. Исследования на животных показали, что наи­лучшим прогностическим критерием является аортальное, миокардиальное и правопредсердное давление, которое коррелирует с успешными результа­тами реанимации. Наибольшее значение придается коронарному перфузи-онному давлению, от которого прямо зависит успех реанимации. Если коро­нарное перфузионное давление менее 15 мм рт.ст., процент выживших равен 0. Если же коронарное перфузионное давление выше 25 мм. рт.ст., то реанимация эффективна в 80 % случаев. Создание высокого коронарного перфузионного давления возможно лишь при соблюдении некоторых усло­вий. Для этого необходимо повысить внутриаортальное давление, создать значительный градиент давлений между аортой и правым предсердием, т.е. максимально снизить в нем давление. Одним из этих условий является сни­жение интрамиокардиального сопротивления, возрастающего по мере про-грессирования ишемии сердечной мышцы и ее податливости.

В новых методах, пока не получивших всеобщего признания, пропа­гандируются применение не только компрессии, но и декомпрессии груд­ной клетки и создание отрицательного внутригрудного давления. Между очередными торакальными компрессиями производят сдавление живота, что увеличивает давление в аорте. В момент пассивной релаксации груд­ной клетки происходит наполнение правых отделов сердца и легочных вен.

Постоянное сдавление живота или использование противошоковых «брюк» также способствует этому. Испытания пневматической «сорочки», создающей периодическое повышение внутриплеврального давления, под­твердили также значительное увеличение кровотока. Использование пнев­матической противошоковой одежды, обеспечивающей круговую компрес­сию ног и живота, наиболее показано при гиповолемическом шоке, крово-потере из нижней половины туловища, в том числе при остановке сердца, вызванной этими причинами. Синхронное раздувание баллона, введенно­го в восходящую или нисходящую аорту, также способствует повышению внутриаортального давления, а инфузия в проксимальном направлении оксигенированных растворов является одним из методов борьбы с гипок­сией. Возможность отрицательных исходов СЛР связывается с быстропро-грессирующим снижением податливости грудной клетки и миокарда, в значительной степени влияющим на результаты ручной компрессии. В последние годы наметилась тенденция к применению открытого, прямо­го массажа сердца, который в отличие от непрямого обеспечивает более высокий уровень мозгового и коронарного кровотока.

Указанные изменения в методике реанимации привели к тому, что классический вариант СЛР, т.е. этапы ABCD, может быть представлен как DCBA, особенно в тех случаях, когда первично возникающий сердечно-со­судистый коллапс связан с нарушениями ритма по типу тонической и ато­нической ФЖ или ЖТ. Изменения произошли в новых вариантах СЛР и в трактовке «основы основ» ИВЛ как главного, абсолютно необходимого фактора успешной реанимации. ИВЛ в предлагаемых методиках (офици­ально не утвержденных) вообще исключается из программы СЛР как фак­тор, обладающий отрицательным инотропным действием. При этом про­водят оксигенацию, используя гаспинг-дыхание путем ларинготрахеальной маски со 100 % концентрацией кислорода. Считается, что повышение аль­веолярного и артериального РСО; создает лучшие условия для выживае­мости больных при остановке сердца.