Методы резекции толстой кишки и тонкокишечной пластикой

Как отмечено выше, при резекции правой половины толстой кишки, операцию заканчивают нало­жением илеотрансверзоанастомоза, а при обширной ре­зекции левой половины ободочной кишки и части пря­мой—восстановление кишечной трубки производят пу­тем низведения проксимальных отделов ободочной кишки и в зависимости от объема резекции формируют десцен-доректальный или трансверзоректальный анастомоз. Эти операции несомненно являются методом выбора. Однако нередко при обширной резекции дистальных отделов толстой кишки с частью прямой кишки низведе­ние проксимальных отделов и анастомозирование далеко отстоящих друг от друга концов ободочной и прямой ки­шок невозможно. Это бывает при короткой рубцово изме­ненной и жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте ее сосудов, явлениях периколита и др. В этих случаях операцию нередко заканчивают формировани­ем противоестественного заднего прохода и такие боль­ные вынуждены постоянно пользоваться калоприемником. В связи с непроизвольным выделением кала и газов через колостому больные избегают пребывания в общест­ве, испытывают большие неудобства и тяжелые психиче­ские переживания, поэтому многие из них отказываются от радикальной операции, если завершение ее предусмат­ривает наложение постоянного противоестественного ануса. В подобных случаях, когда невозможно наложение ободочно-прямокишечного анастомоза (десцендоректального, или трансверзоректального и др.), единственным собом избавить больного от противоестественного ану­са является замещение обширного дефекта левой поло­вины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколо- и ректопластика).

Рисунок утерян

Рис. 16. Одномоментная илеоколопластика (схемы).

а — вариант с разгрузочной цекостомой; б — вариант с разгрузочнойколостомой.

споВозможности современной восстановительной хирур­гии позволяют избавить многих больных от постоянного противоестественного ануса. Сказанное также относится и к субтотальной и то­тальной колэктомии, которые нередко завершаются фор­мированием илеостомы, приводящей к нарушению эвакуаторной и пищеварительной функции желудочно-кишечного тракта. Все это послужило основанием к описа­нию методик восстановительных операций при обширных и тотальных резекциях толстой кишки с применением тонкокишечной пластики. Приводим описание методики илеоколопластики, ко­торая выполняется в двух вариантах одномоментным или двухмоментным способом.

Одномоментная илеоколопластика. Первый вари­ант одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой (рис. 16,а). Срединная лапаротомия. Моби­лизацию и удаление левой половины ободочной кишки и части прямой кишки производят по общепринятой мето­дике в пределах здоровых участков кишки. При невоз­можности наложить прямой десцендо- или трансверзо-ректальный анастомоз по указанным выше причинам вы­деляют трансплантат из подвздошной кишки. С этой целью подвздошную кишку пересекают до корня брыжей­ки, отступя на 20—25 см от илеоцекального угла и затем соответственно дефекту удаленной левой половины тол­стой кишки выделяют отрезок длиной до 35—40 см, где также подвздошную кишку пересекают до корня бры­жейки. Выделенный тонкокишечный трансплантат на брыжеечной ножке с хорошим кровоснабжением пере­мещают на место удаленной толстой кишки. Концы тран­сплантата зашивают наглухо. Восстанавливают прохо­димость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводящим и отводящим концами под­вздошной кишки двухрядными узловыми шелковыми швами. Илеотрансплантат анастомозируют с концами ободочной и прямой кишок. Вначале накладывают ниж­ний анастомоз конец прямой кишки в бок илеотрансплан-тата, затем верхний—конец нисходящей или попереч­ной ободочной кишки в бок илеотрансплантата двухряд' ными узловыми шелковыми швами. Сшивают края брыжейки толстой кишки и илеотрансплантата. Таким образом восстанавливается непрерывность кишечной трубки путем одномоментного включения илеотрансплан­тата в дефект левой половины толстой кишки. Операцию заканчивают обязательным наложением разгрузочного свища на слепую кишку через отдельный разрез в правой подвздошной области по типу свища Витцеля с широкой резиновой трубкой. Свищ обычно закрывается самостоя­тельно вскоре после удаления трубки, поэтому не требу­ется дополнительной операции для закрытия цекостомы. В брюшную полость вводят антибиотики, рану зашивают послойно.

Второй вариант одномоментной илеоколопластики отличается от первого методикой наложения верх­него анастомоза между поперечной ободочной кишкой и илеотрансплантатом и наложением разгрузочной колостомы (вместо цекостомы) (рис. 16,6).

Суть второго варианта одномоментной илеоколопластики состоит в следующем: удаление левой половины обо­дочной кишки и части прямой, выделение илеотрансплан­тата и наложение нижнего анастомоза между прямой кишкой и трансплантатом производят по методике, опи­санной в первом варианте. После наложения нижнего — илеоректального анастомоза, формируют верхний ана­стомоз, который накладывают бок в бок между илеотранс­плантатом и поперечной ободочной кишкой, отступя на 7—8 см от ее свободного конца, который затем выводится наружу через отдельный разрез слева от средней линии, и из него формируется временная разгрузочная колостома.

В брюшную полость вводят антибиотики. Срединную рану зашивают послойно. Колостому закрывают через 4—6 нед внебрюшинно под местным обезболиванием.

Второй вариант может быть применен как при одно­моментной операции, так и с целью ликвидации противо­естественного ануса, наложенного при операции типа Гартмана (левосторонняя гемиколэктомия с наложением противоестественного ануса и выключением прямой киш­ки). В этих случаях при восстановительной операции (илеоколопластика) противоестественный анус временно сохраняют в виде разгрузочного свища и затем через 4— 6 нед ликвидируют внебрюшинно под местным обезбо­ливанием. Приводим одно из наших наблюдений успешного при­менения в клинике одномоментной илеоколопластики с разгрузочной цекостомой. Больной С., 46 лет, госпитализирован в клинику по поводу по-липозно-язвенного колита и аденокарциномы сигмовиднои кишки. Болен около 2 лет.

Периодически схваткообразные боли в животе, жидхкий стул со слизью и примесью крови. Поносы чередуются с за­порами. Лечился в терапевтических стационарах безуспешно. Опе­рирован под эндотрахеальным наркозом. Произведена обширная ре­зекция пораженной левой половины ободочной кишки с частью пря­мой кишки и селезеночной кривизной. Низведение поперечной ободочной кишки и наложение трансверзоректального анастомоза оказались невозможными из-за короткой брыжейки и рассыпного строения ее сосудов. Чтобы избежать наложения противоестествен­ного ануса произведено одномоментное замещение обширного дефек­та левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом по первому варианту одномоментной илеоколопластики с наложени­ем разгрузочной цекостомы по типу свища Витцеля и введением в ее просвет широкой резиновой трубки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На сле­дующий день после операции через цекостому выделялся жидкий кал, а на 3-й день через прямую кишку при расширении сфинктера начал выделяться жидкий кал и газы. Трубка из цекостомы удалена на 12-и день. Стул ежедневно самостоятельный, жидкий. Через месяц после операции стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Через цеко-стому выделений нет. Выписан домой в удовлетворительном состоя­нии. Обследован через 4 мес после операции. Стул 1—2 раза в день кашицеобразный. Цекостома закрылась самостоятельно. Самочувст­вие хорошее. Работает по специальности (гравером). Через год по­правился на 5,5 кг. Стул оформленный 1—2 раза в день. При прри-госкопии илеотрансплантат значительно расширился, складки сли­зистой сглажены. В настоящее время никаких жалоб не предъявляет. Здоров.

Двухмоментная илеоколопластика осуществляется в двух вариантах у более ослабленных больных. Первый вариант — наложение функционирующего илеоректального анастомоза с колостомой. В первом этапе производят левостороннюю гемиколэктомию с частью прямой кишки. Для замещения резецированных отделов накладывают один нижний илеоректальный анастомоз (рис. 17, а). С этой целью конец прямой кишки анастомозируют в бок подвздошной кишки на расстоянии до 30 см от илеоцекального угла. При этом подвздошная кишка в первом этапе не пересекается, что создает хорошие усло­вия для срастания анастомоза. Операцию заканчивают выведением проксимального конца нисходящей или попе­речной ободочной кишки через отдельный разрез брюш­ной стенки слева от средней линии и из него формируют временную колостому. В брюшную полость вводят анти­биотики, рану зашивают послойно. Таким образом, в пер­вом этапе накладывают только один анастомоз — илео­ректальный.

После первого этапа операции эвакуация кишечного содержимого осуществляется преимущественно через прямую кишку и лишь частично через колостому. Благо­даря функционированию илеоректального анастомоза не происходит сужение его и деформация.Во втором этапе (через 4—6 нед) выделяют илеотрансплантат (рис. 17,6). Для этого подвздошную кишку пересекают на 3—5 см дистальнее илеоректально­го анастомоза и на 25—30 см — проксимальнее. Оба кон­ца трансплантата ушивают наглухо. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза ко­нец в конец. Далее накладывают верхний анастомоз меж­ду ободочной кишкой и илеотрансплантатом по типу конец в бок или бок в бок, в зависимости от этого разгру­зочную колостому ликвидируют одновременно или через 2—3 нед после операции (внебрюшинно под местным обезболиванием). После наложения анастомозов сшива­ют края брыжейки. В брюшную полость вводят антибио­тики, рану зашивают послойно.

Второй вариант двухмоментной илеоколопластики — в дефект толстой кишки вшивают подвздошную кишку без ее пересечения.

В первом этапе после резекции левой половины толстой кишки в образовавшийся дефект вшивают петлю подвздошной кишки по следующей методике (рис. 18, а). Терминальную петлю подвздошной кишки на расстоянии До 30 см от илеоцекального угла анастомозируют с куль­тей прямой кишки (конец прямой в бок подвздошной кишки), после этого приводящую петлю подвздошной кишки проксимальнее илеоректального анастомоза под­водят без натяжения к поперечной ободочной кишке и между ними накладывают широкий верхний анастомоз

бок в бок на расстоянии 7—8 см от свободного конца обо­дочной кишки, который после наложения анастомоза вы­водится через отдельный разрез брюшной стенки слева от средней линии и из него формируется разгрузочная ко­лостома. В брюшную полость вводят антибиотики и рану зашивают послойно.

Рис. 17. Двухмоментная илеоколопластика (первый вариант) (схема).

а—наложены илеоректальный анастомоз с колостомой (первый этап); б— выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

Рисунок утерян

Рис. 18. Двухмоментная илеоколопластика (второй вариант), (схема).

а — наложены илеоректальный и илеотрансверзоанастомозы с колостомой (первый этап); б—выделен илеотрансплантат и ликвидирована колостома (второй этап).

После первого этапа операции, как и в первом вариан­те, опорожнение кишечника происходит через прямую кишку и частично через колостому. Однако вшивание в дефект толстой кишки петли подвздошной кишки без ее пересечения не только создает лучшие условия для сра­стания анастомозов, но и значительно облегчает второй этап операции.

Во втором этапе операции (через 4—б нед) ликвидируют колостому (рис. 18,6). Подвздошную киш­ку, вшитую в дефект толстой кишки, пересекают до корня брыжейки на 3—5 см проксимальнее верхнего—илеоободочного анастомоза и дистальнее нижнего— илеоректаль-ного анастомоза, наложенных в первом этапе.

Концы выделенной из подвздошной кишки петли—трансплан­тата—ушивают наглухо вблизи верхнего и нижнего ана­стомозов. Восстанавливают проходимость тонкой кишки наложением анастомоза конец в конец между приводя­щим и отводящим концами подвздошной кишки. Сшива­ют края брыжейки. В брюшную полость вводят антибио­тики. Рану зашивают послойно.

Таким образом, во втором этапе производится мини­мальное оперативное вмешательство с наложением одно­го тонкокишечного анастомоза. Сроки между первым и вторым этапами и при первом и втором вариантах не ограничены, так как в первом этапе накладывается функ­ционирующий илеоректальный анастомоз, поэтому оба варианта успешно могут применяться как при первичной резекции левой половины толстой кишки, так и с целью ликвидации противоестественного ануса, наложенного при операции по Гартману.

Для иллюстрации успешного применения двухмоментной илеоколопластики одновременно с обширной резек­цией дистальных отделов толстой кишки приведем одно из наших наблюдений.

Больная Ш., 25 лет, госпитализирована в клинику по поводу кро­воточащего полипозно-язвенного колита. Кожные покровы бледные, истощена. Масса тела 37 кг 200 г. Больна более 2 лет. Стул до 12 раз в день жидкий с примесью крови. Гемоглобин крови 48 г/л (29 ед.). Длительное консервативное лечение в разных учреждениях без эф­фекта.

Под эндотрахеальным наркозом произведена обширная ре­зекция левой половины толстой кишки, включая селезеночную кри­визну ободочной кишки и супраампулярную часть прямой кишки. Из-за невозможности низведения поперечной ободочной кишки и на­ложения трансверзоректального анастомоза произведена илеоколо­пластика двухмоментным способом по первому варианту. Послеоперационный период протекал без осложнений. Со 2-го дня после операции через прямую кишку выходили газы я затем жид­кое кишечное содержимое. С 8-го дня — ежедневно самостоятельный стул через прямую кишку до 5—6 раз в день. Через 2 нед после пер­вого этапа операции больная начала ходить. Общее состояние впол­не удовлетворительное. Через месяц поправилась на 2,5 кг, стала активной, аппетит хороший. Выписана домой. Через 3 мес повторно госпитализирована для второго этапа операции. Прибавка массы тела увеличилась еще на 6 кг. Стул 2—3 раза в день кашицеобразный. Произведен второй этап илеоколопластики. Послеоперационный пе­риод протекал без осложнений. Выписана домой с хорошей функцией кишечника. Через год вышла замуж. Обследована через 12 лет после илеоколопластики. Здорова. Работает по специальности (бухгалтер), имеет ребенка. Стул оформленный 1—2 раза в день. При ирригоско-пии барии свободно заполняет все отделы толстой кишки. Диаметр илеотрансплантата соответствует ободочной кишке (рис. 19).

При обширной резекции левой половины ободочной кишки с частью или всей поперечной ободочной кишкой, восстановление кишечной трубки возможно путем нало­жения трансверзоректального или асцендоректального анастомоза при подвижности этих отделов. В отдельных случаях возможно восстановление кишечной трубки за счет слепой кишки и части восходящей ободочной, если в них нет полипов или имеющиеся одиночные полипы удалены. Методика этой операции нами выполняется по двум вариантам.

Первый вариант—наложение цекоректального анастомоза с разгрузочной колостомой (рис. 20, а). Пос­ле удаления левой половины ободочной кишки и попереч­ной ободочной производится мобилизация илеоцекально-го угла до свободного подведения купола слепой кишки на расстоянии 4—5см от нее. Отводящий конец ее зашива­ют наглухо с инвагинацией в слепую кишку. Приводящий отрезок подвздошной кишки анастомозируют с прокси-мальным концом ободочной кишки вблизи печеночной кривизны по типу конец в бок или бок в бок. Слепую кишку низводят до культи прямой кишки и накладывают цекоректальный анастомоз конец прямой кишки в бок слепой кишки. На восходящую ободочную кишку накла­дывают разгрузочную колостому. После такой операции продвижение кишечного содержимого через оставшуюся правую половину ободочной кишки идет ретроградно, т. е. через слепую кишку в прямую. Такой механизм ретроградного продвижения кишеч­ного содержимого возможен благодаря антиперистальти­ческим сокращениям толстой кишки.

Второй вариант —.наложение цеко-илеоректального анастомоза с колостомой (рис. 20, б), выполняется в тех случаях, когда невозможно мобилизовать илеоце-кальный угол и соединить слепую кишку с прямой. В этих случаях слепая кишка соединяется с прямой с помощью терминального отрезка подвздошной кишки по следую­щей методике.

Рис. 20. Обширная резекция левой половины ободочной кишки (схемы).

а — цекоректальный анастомоз с колостомой; б — цеко-илеоректальный анастомоз с колостомой.

После удаления левой половины ободочной кишки и поперечной ободочной подвздошную кишку пересекают до корня брыжейки на расстоянии до 25 см от илеоцекального угла. Отводящий конец зашивают наглухо и анастомозируют с культей прямой кишки (конец прямой кишки в бок подвздошной), а приводящий конец анастомо­зируют с проксимальньш концом ободочной кишки вбли­зи печеночной кривизны по типу конец в бок или бок в бок, как в первом варианте. Для свободного продвиже­ния кишечного содержимого из слепой кишки в подвздош­ную и далее в прямую кишку накладывается боковое илеоцекальное соустье сразу же у места впадения под­вздошной кишки в слепую, или рассекают баугиниеву заслонку, что менее эффективно. Для разгрузки анасто­мозов в обоих вариантах накладывают цекостому или колостому.

Таким образом, при обширной резекции дистальных отделов левой половины толстой кишки методом выбора восстановительного этапа операции несомненно является низведение проксимальных отделов ободочной кишки и только в случаях, когда восстановление проходимости за счет низведения толстой кишки невозможно, чтобы избе­жать наложения постоянного, противоестественного ану­са, показано замещение обширного дефекта '/z толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколо- и ректопластика), поэтому эта операция является ре­зервной. Применение тонкокишечной пластики наряду с други­ми восстановительными операциями с наложением трансверзоректального или цекоректального анастомоза при обширной или тотальной резекции ободочной и прямой кишок, по поводу злокачественного полипоза или язвен­ного колита, когда возможно сохранить анальный отдел и сфинктер прямой кишки, расширяет возможности хи­рурга в выборе метода восстановительной операции и по­зволяет производить любой объем резекции дистальных отделов толстой кишки с одновременным или последую­щим восстановлением проходимости кишечника и тем самым избавить многих больных от пожизненного проти­воестественного ануса и восстановить их трудоспособ­ность.

Выбор метода и объема оперативного вмешательства при диффузном (семейном) полипозе ободочной и пря­мой кишок производится с учетом формы и степени рас­пространенности полипов, темпов их роста и имеющихся осложнений (кровотечение, малигнизация), а также воз­раста и общего состояния больного. Несомненно, наиболее радикальной операцией при диффузном семейном полипозе является тотальная проктоколонэктомия, которая заканчивается наложением постоянной илеостомы. Однако после удаления всей толстой кишки, включая прямую, больные вынуждены жить с кишечным свищом. Наряду с местными неудоб­ствами, которые иногда приводят к психосоматическим расстройствам, у этих больных имеются общие наруше­ния обмена веществ и пищеварения.

Поэтому показания к такой операции должны быть строго оұоснованы. Тотальная проктоколонэктомия с наложением постоянной илеостомы производится при множественной малигниза-ции полипов на разных уровнях прямой или ободочной кишок, или при подозрении на малигнизацию полипов с повторными профузными кровотечениями.

По мнению большинства хирургов, операцией выбора при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок яв­ляется субтотальная колонэктомия с сохранением части или всей прямой кишки и формированием илеоректального или илеосигмоидального анастомоза.

Сохранение пряҼой кишки возможно при наличии в ней полипов без признаков малигнизации. В этих случаях удаление полипов из оставленной культи прямой кишки производят электрокоагуляцией через ректоскоп, а также путем трансанального иссечения, как до операции, так и после выполнения левосторонней или субтотальной колонэктомии.

Оригинальную методику удаления полипов из прямой кишки предложил австрийский хирург Oppoizer (1964), который после удаления толстой кишки выворачивал пря­мую кишку через растянутый задний проход и острой ложкой соскабливал слизистую оболочку вместе с поли­пами. Очищенную таким путем прямую кишку вправляют обратно в полость таза и со стороны брюшной полости накладывают илеоректальный анастомоз. В. Р. Ривкин (1967) предложил не соскабливать слизистую оболочку прямой кишки, а иссекать каждый полип отдельно с предварительным прошиванием его основания. Reiffer-scheid (1962) после удаления толстой кишки рекомендо­вал удалять слизистую оболочку прямой кишки до аналь­ного отверстия, через образовавшуюся муфту низводить подвздошную кишку и фиксировать в области заднего прохода. Тщательное удаление полипов из прямой кишки является важнейшим условием профилактики рецидивов и малигнизации, поэтому больным с илеоректальным ана­стомозом рекомендуется не реже одного раза в 3—4 мес производить ректоскопию с электрокоагуляцией или эксцизией имеющихся полипов.

При удалении полипов в более поздние сроки, спустя 6—7 мес, Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаева (1976) отме­тили развитие раковой опухоли в оставленной прямой киш­ке у 14 больных из 72, наблюдавшихся в сроки от 1 года до 10 лет, после наложения илеоректального анастомоза.