Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания

Методы обследования пульмонологического пациента.

ПЛАН

1. Строение и функции дыхательной системы.

2. Расспрос больного. Общий осмотр.

3. Пальпация грудной клетки. Перкуссия легких. Аускультация.

4. Дополнительные методы диагностики заболеваний органов дыхания.

Основная функция органов дыхания – обеспечение тканей человеческого организма кислородом и освобождение их от углекислого газа.

В дыхательной системе выделяют органы, выполняющие воздухопроводящую функцию (полость носа, носоглотка, гортань, трахея, бронхи) и дыхательную, или газообменную функцию (легкие).

К основным жалобам больных с заболеваниями органов дыхания относятся: одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, иногда лихорадка, слабость, недомогание.

Одышка – это нарушение частоты, глубины и ритма дыхания, повышение работы дыхательных мышц, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

Одышка может быть субъективной и объективной.

Различают 3 вида одышкипо преимущественному затруднению той или иной фазы дыхания:

1) инспираторная – затруднение вдоха;

2) экспираторная – затруднение выдоха;

3) смешанная – затруднение вдоха и выдоха.

Одышка может быть физиологической и патологической. При резком сужении гортани или трахеи появляется стенотическое (стридорозное) дыхание, слышное на расстоянии. При этом затрудняется вдох и выдох.

По степени выраженности одышка бывает:

- легкая; - средняя; - тяжелая; - очень тяжелая.

Кашель – сложный рефлекторный акт в виде резкого выдоха при зарытой голосовой щели, который возникает как защитная реакция при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородного тела.

При расспросе больных нужно выяснить характер кашля, его продолжительность и время появления, громкость и тембр.

По характеру кашель может быть:

- сухим (без выделения мокроты);

- влажным (с выделением мокроты).

При наличии мокроты необходимо выяснить ее количество в течение суток, в какое время суток и в каком положении больного она лучше отходит, характер мокроты, ее цвет и запах.

По продолжительности кашель бывает:

- постоянный; -периодический.

По громкости различают:

- громкий; - «лающий» кашель; - тихий кашель или покашливание.

Кровохарканье – выделение крови с мокротой во время кашля.

Кровь может быть в виде прожилок, сгустков, «алая» и «ржавая» кровь.

Боли в грудной клеткенужно различать по их происхождению и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности, по связи с актом дыхания, кашлем и положением туловища.

Боли в грудной клетке могут зависеть от повреждения кожи, мышц, межреберных нервов, ребер; при заболеваниях сердца и грудного отдела аорты.

При болезнях органов дыхания боли в грудной клетке чаще всего обусловлены повреждением плевры.

Осмотр грудной клетки.

«Опознавательные точки»:

1. Проекция I ребра на грудную клетку, проведенная по ключице.

2. Место прикрепления II ребра к грудине – стернальный угол.

3. Проекция IV ребра – линия, проведенная через соски у мужчин.

4. VII ребро – последнее ребро, которое прикреплено к грудине.

5. Верхушки легких сзади находятся на уровне горизонтальной линии, проведенной через остистый отросток VII шейного позвонка.

6. III грудной позвонок на уровне остей лопаток.

7. Проекция VII ребер на грудную клетку – горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток.

Вертикальные топографические линии:

1) передняя срединная линия – по середине грудины;

2) правая и левая грудинные линии – по краям грудины;

3) окологрудинная линия – на середине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями;

4) срединно-ключичная линия – проходит через середину ключицы;

5) передняя подмышечная линия – ограничивает спереди подмышечную ямку;

6) средняя подмышечная линия – проходит через середину подмышечной ямки;

7) задняя подмышечная линия – ограничивает сзади подмышечную ямку;

8) лопаточная линия – проходит через угол лопатки;

9) околопозвоночная линия – на середине расстояния между лопаточной и задней срединной линиями;

10) задняя срединная линия – проходит через остистые отростки позвонков.

Осмотр грудной клетки лучше проводить в положении больного стоя или сидя, с обнаженным до пояса туловищем, равномерно освещенным со всех сторон.

Статический осмотр – без учета акта дыхания и динамический осмотр – оценка самого дыхания.

Статический осмотр включает в себя характеристику надключичных и подключичных ямок (выражены, сглажены или набухают), расположения ключиц, ребер (косое, горизонтальное), состояние межреберных промежутков, характеристику надчревного угла, расположение лопаток, симметричность грудной клетки, ее размеры (соотношение передне-заднего и бокового размеров).

Грудная клетка по своей форме может быть нормальной или патологической. Нормальная форма грудной клетки наблюдается у людей правильного телосложения.

Соответственно типам конституции различают 3 формы нормальной грудной клетки:

- астеническая; - гиперстеническая; - нормостеническая.

Астеническая грудная клетка удлинена, узкая и плоская; эпигастральный угол меньше 90^о.

Гиперстеническая грудная клетка – переднезадний размер ее приближдается к боковому; эпигастральный угол больше 90^о.

Нормостеническая грудная клетка занимает промежуточное положение; эпигастральный угол около 90^о.

Патологическая форма грудной клетки является важным диагностическим признаком. Различают:

- эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка;

- паралитическая (уменьшенная в размерах) грудная клетка;

- рахитическая грудная клетка (выступающая вперед грудина; «рахитические четки на ребрах»);

- воронкообразная грудная клетка («грудь сапожника» - вдавление в нижней части грудины);

- ладьевидная грудная клетка (углубление в верхней и средней части грудины).

Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлении позвоночника.

Различают 4 варианта искривления позвоночника:

1) сколиоз – искривление в боковых направлениях;

2) кифоз – искривление назад с образованием горба (gibbus);

3) лордоз – искривление вперед;

4) кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.

Динамический осмотр грудной клетки дает возможность оценить тип дыхания, частоту глубину, ритм, симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании.

Выделяют грудной, брюшной и смешанный тип дыхания.

Грудной тип дыхания наблюдается преимущественно у женщин – дыхание за счет сокращения межреберных мышц.

Брюшной тип дыхания – преимущественно у мужчин – осуществляется мышцами диафрагмы и брюшной стенки.

Смешанный тип имеет черты грудного и брюшного дыхания.

Частота дыхания. В состоянии покоя частота дыхания в норме у взрослого человека составляет 16-20 в минуту.

При физической нагрузке, после еды, при возбуждении частота дыхания увеличивается.

Патологическое учащение дыхания (тахипноэ) чаще возникает при заболеваниях легких.

Патологическоеурежение дыхания (брадипноэ) может быть признаком заболевания головного мозга.

По глубине дыхание может быть глубоким и поверхностным. Чем чаще дыхание, тем оно поверхнестнее; редкое дыхание, как правило, глубокое. Исключение составляет дыхание Куссмауля (дыхание загнанного зверя) – глубокое, шумное и частое.

В норме дыхание ритмичное. При угнетении дыхательного центра могут возникать следующие виды патологического дыхания:

- дыхание Биота – ритмичные, глубокие дыхательные движения чередуются с периодическими дыхательными паузами. Амплитуда дыхательных движений одинаковая;

- дыхание Чейна-Стокса – после продолжительной дыхательной паузы (около 1 минуты) сначала появляется поверхностное дыхание, которое постепенно нарастает по глубине и достигает максимума на 5-7 дыхании, затем снова убывает до паузы;

- волнообразное дыхание (Грокко) – предстадия дыхания Чейна-Стокса, но периодов полного апноэ не наступает, оно периодически становится поверхностным;

- диссоциированное дыхание Грокко-Фругони, при котором верхняя половина грудной клетки находится в фазе вдоха, а нижняя ее часть – в фазе выдоха. Возникает как результат глубокого расстройства синхронности работы дыхательной мускулатуры, а именно: межреберных мышц и диафрагмы, при угнетении дыхательного центра.