Клиника и диагностика полипов ободочной кишки
В клинической картине полипов толстой кишки нет ни одного признака, характерного только для полипоза. Отдельные симптомы могут появляться в зависимости от количества и величины
полипов, их локализации, гистологического строения и наличия или отсутствия злокачественного превращения. Клиническая картина зависит также от предшествовавших
или присоединив-.шихся к полипозу явлений воспаления слизистой оболочки кишки, или другого патологического процесса, на фоне которого возникли полипы.
Больные часто отмечают дискомфорт в кишечнике задолго до выявления полипов. Сроки дискомфорта различные. Ф. И. Лещенко (1963) привел сроки дискомфорта до 3 лет у 58,9% больных, свыше 3 лет—у 38,4% и только у 2,7% больных наблюдалось бессимптомное течение. Бессимптомное течение в большинстве случаев встречается только при одиночных полипах (И. Я. Дейнека, 1949; Е. В. Литвинова, 1957, и др.).
Клинические симптомы полипов толстой кишки появляются в основном в тот период, когда полипы начинают увеличиваться в размерах и претерпевать значительные морфологические и биологические изменения. Патологические выделения (крови, слизи) при дефекации— наиболее частые клинические проявления полипов толстой кишки. Они наблюдаются у 55—89% больных (В. Л. Ривкин с соавт., 1969; Ф. И. Лещенко, 1963, и др.). В начале заболевания кровотечения бывают редкими и не обильными, но по мере развития процесса становятся постоянными и довольно значительными, а иногда кровь выделяется струёй. При низком расположении полипов капли крови имеют алый цвет. При высокой локализации—цвет крови изменяется, так как она перемешивается с каловыми массами. Во время продвижения твердых каловых масс по сигмовидной кишке при запорах может повреждаться поверхность полипа, что вызывает или усиливает кровотечение. При локализации полипов в ректосигмоидальном углу и в сигмовидной кишке наблюдается кровотечение у 29,95% больных; выделение слизи отмечается у 4,7% больных и связано с сопутствующим воспалением слизистой оболочки прямой кишки (В. Л. Ривкин с соавт.). Постоянные длительные кровотечения и присоединяющиеся поносы вызывают общую слабость, головокружение, головные боли, приводят к анемии и истощению больного. Нарушение функции толстой кишки (поносы или запоры),а иногда чередование их и тенезмы являются важным симптомом заболевания. Запоры и поносы наблюдаются у 55,2% больных (Ф. И. Лещенко), а по данным В. Л. Ривкина и соавт.,—у 21%. Постоянные поносы обезвоживают и истощают организм и еще больше ухудшают общее состояние больного.
При множественном и диффузном полипозе степень выраженности клинических проявлений значительно возрастает за счет присоединения сопутствующего колита. Поносы сопровождаются очень болезненными тенезмами с выделениями слизи и крови. Поэтому картина заболевания иногда очень напоминает дизентерию и больных нередко ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения. Течение заболевания имеет ремиттирующий характер. В период ремиссии больные чувствуют себя лучше. Кровотечение уменьшается или прекращается. В некоторых случаях течение заболевания осложняется явлениями кишечной непроходимости, инвагинанией, выпадением отдельных полипов.
Боли в животе, боли в прямой кишке, зуд и жжение в анальном проходе отмечаются у 41,6—64,7% больных. Боли в животе и в прямой кишке обычно бывают тупые, тянущие, иррадиируют в крестец и в поясницу. Они чаще локализуются в левой половине живота и в нижних отделах.
Диспепсические расстройства — тошнота, отрыжка, изжога, иногда рвота и понижение аппетита — наблюдаются у 8—10% больных. Причиной этих расстройств является сопутствующий гастрит. Общая слабость, уменьшение массы тела, анемия встречаются у 5—7% больных. Таким образом, клинические симптомы, наблюдаемые у больных с полипами толстой кишки, очень разнообразны и не являются специфическими. Многие из этих признаков характерны для того патологического процесса, на фоне которого они возникли (гастрит, язва желудка, колит и др.). Давность заболевания иногда установить очень трудно, так как незначительный дискомфорт и периодические несильные боли в животе не всегда настораживают больных, и они не спешат обратиться к врачу. Бессимптомное течение болезни наблюдается у 24% больных с одиночными полипами толстой кишки (В. Л. Ривкин с соавт., 1959). При малигнизации полипов и множественном распространенном полипозе проявления местных и общих клинических признаков более выраженные. Установить характер патологических изменений в толстой кишке помогает также копрологическое исследование. Признаками воспаления толстой кишки являются наличие в испражнениях слизи и положительные пробы на содержание растворимых белков. Е. Н. Каторкин (1969), изучая копрологические изменения при полипах и полипозе, пришел к выводу, что у больных с полипами и полипозом толстой кишки одновременно имеется колит. Так, у 99,4% больных были положительные пробы на муцин, что свидетельствовало об усиленном слизеобразовании в толстой кишке. О значительном раздражении слизистой оболочки кишки также свидетельствовали положительные реакции на наличие в испражнениях сывороточного белка, наблюдавшегося 78% больных. Кроме того, при полипозном поражении толстой кишки был
выявлен усиленный клеточный распад, что подтверждено наличием в испражнениях нуклео-протеидов у 72% больных. Исследования показали, что робы на муцин более выражены, чем
пробы на растворимые белки, и не зависят от количества полипов и степени распространенности процесса, а связаны с нарушением функции толстой кишки. Выраженность реакций на сывороточный белок в большей степени зависит от степени распространенности полипозного процесса. Одной из причин колита при полипозном поражении может быть нарушение химизма содержимого толстой кишки вследствие изменения интенсивности процессов брожения и гниения в ней. При усиленном брожении реакция становится кислой, при патологическом гниении — щелочной. При полипозном поражении толстой кишки имеется усиление бродильных процессов и менее выражены процессы патологического гниения. При продвижении каловых масс по кишке слизистая оболочка и полипы подвергаются травмированию, что вызывает повышение экссудации и ускорение пассажа содержимого.
В связи с этим углеводы не успевают всосаться и частично поступают в толстую кишку, способствуя усилению процессов брожения. Точная диагностика полипов толстой кишки на основании одних только клинических симптомов крайне затруднительна. Основными методами распознавания полипов этой локализации являются ректороманоскопия, рентгенологическое исследование, фиброколоноскопия.
Рентгенодиагностика. Большая роль в диагностике заболеваний толстой кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. Рентгенологически при колите обнаруживается циркулярное равномерное сужение просвета кишки. В суженном месте контрастная масса не задерживается, а при раздувании воздухом спазмированный отдел кишки не расправляется.
Рентгенологическим исследованием путем двусторонне-пристеночного контрастирования при колите на фоне введенного в брюшную полость кислорода определяется циркулярное муфтообразное утолщение стенки кишки с четкими контурами. Если полипы сопровождаются явлениями колита, то в этом случае достаточно отчетливо видны округлые тени.
Воспалительное утолщение кишечной стенки обычно отчетливо выражено в ректосигмоидальном отделе и вероятно связано с тем, что полипы дистальной части толстой кишки часто травмируются твердыми каловыми массами (Р. Н. Рагимов, 1968).
Рентгенологические признаки полипов:
1. При тугом заполнении просвета толстой кишки контрастным веществом выявляются округлые просветления с ровными контурами или небольшим краевым «дефектом наполнения» (рис. 11). При этом кишка нередко гаустрирована и на фоне петлистого рельефа слизистой оболочки выявление полипов затруднено.
2. При двойном контрастировании полипы обнаруживаются в виде кольцеобразных тканей или полуколец на внутреннем контуре кишки (рис. 12).
Полипы размером более 1 см в диаметре нередко изъязвляются. На фоне газа они могут выглядеть в виде малоконтрастных теней в просвете кишки и их трудно отличить от остатков содержимого кишки, импергнированных барием, газовых пузырей, инородных тел (В. А. Фа-- Нарджян с соавт., 1966). Даже при самых тщательных рентгенологических исследованиях трудно установить наступление малигнизации полипа. Особенно трудна рентгенодиагностика одиночных полипов ворсинчатого или многодольчатого строения. Изъязвления, нечеткость очертаний, приближение к краевому положению, инфильтрация и ригидность кишечной стенки, а также быстрое увеличение размеров полисов указывают на их малигнизацию.
Рентгенологически изъязвления слизистой оболочки выявляются в виде депо бария различной формы и величины. Знание протяженности патологического процесса и состояния остальных отделов толстой кишки позволит правильно выбрать метод лечения и определить объем оперативного вмешательства. Дифференциальный диагноз полипов толстой кишки нужно проводить с миомами, липомами, фибромами, ангиомами, дизентерией, ворсинчатой опухолью, туберкулезом толстой кишки, актиномикозом, болезнью Крона и другими заболеваниями, которые встречаются значительно реже, чем полипы, и истинную природу их можно установить, как правило, только при гистологическом исследовании. Липома локализуется преимущественно в правой половине толстой кишки, в подслизистом слое, но может также локализоваться равномерно по всей толстой кишке и достигать больших размеров.
Миома встречается также редко, развивается из мышечного слоя. Заболевание длительно протекает бессимптомно, при больших размерах миома может вызвать нарушение проходимости кишки. Для сосудистых опухолей (ангиомы, лимфангиомы) наиболее частым признаком является периодическое кровотечение при дефекации (иногда постоянное). Неэпителиальные опухоли обычно достигают больших размеров, чем полипы, и почти никогда не имеют ножку. Ворсинчатую опухоль называют также виллезной аденомой, вилломой, слизистой папилломой или папиллярной опухолью. Макроскопически ворсинчатая опухоль имеет вид полипа на ножке на широком основании или стелющегося вида, размером от 1 до 10 —15 см в диаметре. Поверхность опухоли бархатистая, покрыта большим количеством ворсин, слизью и имеет вид мха. Ворсинчатая опухоль чаще одиночная и локализуется в прямой или сигмовидной кишках, возникает из покровного эпителия слизистой оболочки. Характерным клиническим симптомом является выделение слизи из прямой кишки, содержащей большое количество калия (почти в 5 раз больше, чем внеклеточная жидкость, поэтому у таких больных наблюдается гипокалиемия). Наряду со слизью отмечаются выделения крови (алой или темной), при низком расположении опухоли наблюдаются нерезкие боли, тенезмы. Диагноз ставится на основании клинической картины, пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, биопсии, колоноско-пии и рентгенологического исследования. При пальцевом исследовании опухоль мягкая, тестоватая, дольчатая, при малигнизации—более плотная, менее подвижна с изъязвлением. Опухоль встречается в 1,4—15% по отношению ко всем опухолям толстой кишки, чаще у людей пожилого возраста и имеет выраженную тенденцию к малигнизации (Bunkley, Sunderland, 1948; Turell, 1959).
Лечение оперативное—при доброкачественной форме иссечение опухоли трансанальным доступом (или путем проктотомии, колотомии). При малигнизации показана радикальная операция. При туберкулезе толстой кишки патологические изменения чаще локализуются в слепой кишке и при ощупывании брюшной стенки опухоль часто пальпируется. Рентгенологически видна зазубренность контуров и ригидность стенки слепой кишки в результате туберкулезной инфильтрации и отека баугиниевой заслонки. В терминальном отделе подвздошной кишки выражен стаз. Мы наблюдали 2 случая опухолевидной формы туберкулеза толстой кишки (слепой и восходящей ободочной), оба были выявлены во время операции после гистологического исследования. Редко встречается актиномикоз толстой кишки, который локализуется преимущественно в слепой кишке. Болезнь Крона (гранулематозный колит) чаще проявляется сегментарным и резко ограниченным поражением толстой кишки, но оно может быть диффузным. Чаще процесс захватывает проксимальные отделы толстой кишки. В начальной стадии заболевания имеется множество стриктур толстой кишки, которые чередуются со здоровыми участками кишки. В дальнейшем появляются изъязвления и псевдополипозные образования на слизистой оболочке толстой кишки. При гранулематозном колите резко выражена гаустрация. Во всех случаях поражения толстой кишки основное значение для дифференциального диагноза имеет биопсия с гистологическим исследованием ткани. При рентгенологическом исследовании с двойным контрастированием кольцевидные тени дают не только полипы, но и дивертикулы при исследовании в прямой проекции (В. А. Фанарджян с соавт., 1964). За полипозные поражения при ирригоскопии могут быть приняты остатки фекалий. Каловые камни могут симулировать даже опухоль кишки. При исследовании толстой кишки по методике двойного контрастирования, полип на фоне воздуха определяется в виде нежной овальной или кольцевидной тени. По данным Д. Е. Кунцевич (1959), этот метод позволяет выявить полипы диаметром 0,2—0,3 см. При исследовании с танином, после опорожнения толстой кишки от бариевой массы, обнаруживается «симптом кольца или ободка».
Иногда тень имеет зубчатые контуры и напоминает «тутовую ягоду».
Для уточнения характера изменений применяется париетография и тогда при тройном контрастировании (искусственный пневмоперитонеум и двойное контрастирование толстой кишки барием и воздухом) еще более отчетливо видны патологические образования в толстой кишке (В. И. Петров с соавт., 1964; Б. Г. Перепелкин, 1966, и др.).