Электрическая дефибрилляция сердца

Экстренная электрическая дефибрилляция (рис. 33.1) является глав­ным определяющим фактором выживания при остановке сердца, обуслов­ленной ФЖ.

Показания к проведению экстренной электрической дефибрилляции сердца (ЭДС):

• Во всех случаях ФЖ (с большой или малой амплитудой, тонической или атонической) — срочно, не тратя время на интубацию и массаж сердца, ЭДС может восстановить синусовый ритм, что устранит не­обходимость в проведении наружного массажа сердца;

• ЖТ с клинической картиной остановки кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии, больной без сознания);

• «слепая» ЭДС (т.е. дефибрилляция в отсутствие ЭКГ-диагностики) редко необходима, так как большинство универсальных дефибрил-ляторов оборудованы ЭКТ-монитором. Нет доказательств полезнос­ти ЭДС при асистолии. Иногда мелковолновая ФЖ протекает в виде асистолии. В таких случаях необходима повторная диагностика вида остановки сердца;

Рис. 33.1. Электродефибрилляция

• ЭДС в режиме синхронизации (синхронизированная кардиоверсия) рекомендуется для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепетания предсердий. Синхронизация по­даваемой энергии уменьшает возможность индукцииФЖ, которая может случиться, если разряд приходится на фазу относительной рефрактерности.

Основной принцип ЭДС состоит в том, что под действием мощного и короткодействующего (0,01 с) электрического импульса происходит депо­ляризация всех мышечных волокон миокарда с последующим развитием рефрактсрности, после окончания которой импульс из синусового узла способен восстановить спонтанные сердечные сокращения.

Устройство электродефибрилляторов. Электродефибрилляторы могут быть двух видов — переменною и постоянного тока.

В настоящее время наибольшее применение нашли аккумуляторные дефибрилляторы разрядного типа. Их масса от 8 до 10 кг, они компактны, просты и легки в применении, оснащены экраном монитора, позволяю­щим получить мгновенный сигнал от лопаткообразных электродов, являю­щихся одновременно и электродами для регистрации ЭКГ с последующей распечаткой данных на графопостроителе или встроенном матричном принтере. Дефибрилляторы такого тина незаменимы при работе в жестких аварийных условиях, и машине скорой помощи во время транспортировки пострадавшего и др. Один из лучших дефибрилляторов FC-200 (Япония).

Основа успешной ЭДС в определенной степени зависит от подготовки и знаний медицинского персонала. Если аппарат хорошо изучен, то техни­ческой задержки с подготовкой дефибрнллятора к работе можно избежать. Кратко остановимся на некоторых, заслуживающих внимания, технических характеристиках работы аккумуляторных дефибрилляторов разрядного типа.

Принцип работы электродефибриллятора (ЭД) заключается п образова­нии энергии ii результате разрядки конденсатора, заряженного предварительно до определенного напряжения. При этом генерируется одиночный импульс тока, имеющий форму затухающего колебательного разряда.

Различные конструкции ЭД отличаются друг от друга емкостью кон­денсатора (от 16 до 20мкФ) и придают соответственно различную форму импульсу тока. Силу электрических импульсов определяют с помощью единиц энергии, получаемой и используемой при разрядке. Данную энер­гию определяют в джоулях (ватт/с).

Приступая к изучению дефибриллятора, обратите внимание на диапа­зон энергии импульса, обозначенный на передней панели. На отечествен­ном дефибрилляторе ДКИ-Н-04 для прямой дефибрилляции используются импульсы с энергией 5, 10, 25, 50, 75 Дж, а для непрямой дефибрилля­ции — 100, 150, 200, 250, 300, 350 Дж, в то время как один из импортных вариантов ЭД (MS-730) использует 5, 10, 25, 60 и 100, 200, 360 Дж соответ­ственно. Возможен вариант обозначения энергии в виде цифр «I, 2, 3, 4», расшифровка которых дана в таблице на корпусе ЭД.

Электроды могут быть различны по техническому исполнению и мар­кировке. Для ЭДС у взрослых оба ручных электрода или один подклады­ваемый электрод должны иметь площадку диаметром 8—14 см. В послед­них образцах ЭД на них нанесены обозначения «Apex» и «Sternum», позво­ляющие быстро и точно расположить электроды на нужных областях груд­ной клетки. Электроды дефибриллятора совмещены с электродами ЭКГ. Возможна и другая маркировка электродов ЭД, например черный (несу­щий отрицательный заряд) и красный (положительный заряд). Иногда электроды снабжены пружинным устройством, позволяющим достичь оп­тимальной силы прижатия электродов к грудной клетке (10—15 кг). Если же такой силы прижатие отсутствует, то дефибриллягор работать не будет. Обязательным условием ЭДС является смазывание электродов специаль­ной электродной пастой или подкладывай ие под них марлевых салфеток, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия, для понижения со­противления грудной клетки при прохождении тока. В целях оптимального распространения тока пластины электродов при проведении наружной де­фибрилляции должны быть у взрослых диаметром 12—14 см, 8 см — для детей и 4,5 см — для младенцев. Для прямой дефибрилляции размер электродов должен быть диаметром 6 см для взрослых, 4 см — для детей и 2 см — для младенцев.

Способы электрической дефибрилляции сердца. Различают электричес­кую дефибрилляцию сердца: непрямую (наружную), когда электроды де­фибриллятора накладывают на грудную клетку, и прямую, когда электроды накладывают непосредственно на сердце при открытой грудной клетке.

При проведении наружной дефибрилляции возможны два варианта расположения электродов: 1) переднее, или стандартное, расположение, когда один электрод с маркировкой «Apex», или красного цвета (положи­тельный заряд), располагают точно над верхушкой сердца или ниже левого соска; другой электрод с маркировкой «Sternum», или черного цвета (отри­цательный заряд), располагают сразу под правой ключицей (см. рис. 33.1), 2) переднезаднее расположение электродов — одна пластина электрода на­ходится в правой подлопаточной области, другая — спереди над левым предсердием. Безопасность достигается хорошим изолированием электро­дов с помощью пасты или геля между площадкой электродов и грудной клеткой, чтобы электроток не проходил по грудной клетке, минуя мио­кард.

Если кардиоверсия или дефибрилляция проводятся у больного с по­стоянным кардиостимулятором, необходимо избегать близкого расположе­ния электродов и кардиостимулятора во избежание повреждения послед­него. После ЭДС следует проверить пейсмекер.

ЭДС зависит от выбранного уровня энергии для генерирования адекват­ного трансмиокардиального потенциала. Если уровни энергии и тока слиш­ком низки, то ЭДС не прекратит аритмию, если же они слишком высоки, могут возникнуть функциональные и морфологические нарушения. Дефиб­рилляция осуществляется прохождением тока (измеряемого в А) через серд­це. Сила тока определяется энергией разряда (Дж) и трансторакальным им-педансом (Ом). Не существует точного соотношения между размерами тела и уровнем необходимой энергии для дефибрилляции у взрослых. При этом трансторакальный импеданс играет решающую роль. Факторы, определяю­щие последний, включают выбранную энергию, размеры электродов, число и время предыдущих разрядов, фазу вентиляции легких, расстояние между электродами и давление, оказываемое на электрод. Значительное увеличе­ние трансторакального импеданса возникает при использовании электро­дов, не смазанных электродной пастой, при малом давлении на электрод. В среднем у взрослого трансторакальный импеданс составляет 70—80 Ом.

Выбор уровня энергии и силы тока. Рекомендуемый АКА уровень энер­гии для первой ЭДС должен составлять 200 Дж, для второго удара — от 200 до 300 Дж. Установление диапазона уровней энергии обусловлено тем, что любой из заданных уровней может привести к успешной дефибрилляции. Если первые две попытки дефибрилляции неудачны, немедленно должен быть произведен третий разряд мощностью 360 Дж. Если ФЖ прерывается после разряда, а затем возобновляется, должна быть произведена дефиб­рилляция на прежнем уровне энергии. Разряд увеличивают только при не­удачных попытках дефибрилляции. Если три разряда неудачны, продолжа­ют СЛР, назначают адреналин, а после этого повторяют разряды. Во вне-больничных условиях дефибрилляция должна производиться сразу же — при доставке дефибриллятора.

Рекомендуемая начальная энергия при фибрилляции предсердий со­ставляет 100 Дж, при трепетании предсердий — 50 Дж с последующим, ша­говым увеличением уровня разрядов.

По рекомендациям АКА энергия для кардиоверсии при ЖТ с наличи­ем или отсутствием дефицита пульса составляет 100 Дж. При полиморф­ных вентрикулярных тахиаритмиях кардиоверсия проводится по такой же схеме, как при ФЖ.

Кроме правильного выбора энергии, необходим правильный выбор силы тока. Низкий уровень энергии и высокий трансторакальный импе­данс приводят к слишком малой силе тока и неэффективной дефибрилля­ции. Слишком высокий уровень энергии при низком трансторакальном импедансе обусловливает применение разряда с большей силой тока, что приводит к повреждению миокарда и неудачной дефибрилляции. Клини­ческие исследования показали, что при дефибрилляции или кардиоверсии оптимальная сила тока равна 30—40 А.

В последнее время применяют автоматические и полуавтоматические дефибрилляторы, которые по сравнению с известными типами дефибрилля-торов обладают несомненными преимуществами. Дефибрилляция с помо­щью автоматических или полуавтоматических дефибрилляторов может быть быстро выполнена даже относительно неподготовленным персоналом.

ПРЕКОРДИАЛЬНЫЙ УДАР

Если у больного, находящегося под кардиомониторным контролем, появи­лась ФЖ, то ближайшей целью лечения должно быть восстановление эф­фективного ритма сердца. При отсутствии подготовленного к работе де-фибриллятора, врач, не теряя времени, должен воспользоваться приемом, который назван прекордиальным ударом. Прекордиальный удар — это по­пытка рефлекторного воздействия на миокард путем преобразования механи­ческой энергии в электрический потенциал, восстанавливающий нормальный ритм сердца. Его осуществление обязательно при наличии кардиомонито-ринга. Вторым условием являются изменения ЭКТ, которые служат пока­занием к этому виду предварительной терапии.

Показания к проведению прекордиального удара:

• ФЖ. Немедленный сильный удар в области сердца после установ­ленной ФЖ иногда может быть эффективным. Для прекордиального удара требуются лишь секунды, пока готовится дефибриллятор. В случае его неэффективности следует тут же произвести ЭДС;

• ЖТ, ведущая к ФЖ сердца. По данным разных авторов, эффектив­ность прекордиального удара при ЖТ колеблется от 11 до 25 %, при ФЖ восстановление нормального ритма происходит значительно реже.

В других случаях Прекордиальный удар неэффективен. Реаниматолог решает вопрос о показаниях к прекордиальному удару самостоятельно, подход индивидуальный.

Техника прекордиального удара. Удар кулаком по центру грудины в пре-кордиальную область наносят с расстояния не менее 30 см. Удар должен быть мощным, но не чрезвычайно сильным (рис. 33.2). Так как Прекорди­альный удар для прерывания ФЖ только иногда бывает эффективен, он не должен применяться вместо электрической дефибрилляции. Обычно он показан для купирования догоспитальной ФЖ. Этот прием не входит в программу СЛ Р для лиц, не имеющих медицинского образования. Прекор­диальный удар может переводить ЖТ в асистолию и ФЖ или в ЭМД.