Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и некоторых стоматоневрологических заболеваний

Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и не­вритов тройничного нерва, неврал­гии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибу-лярной дистонии.

В отличие от невралгии тройнич­ного нерва лицевые боли при мышеч-но-суставной дисфункции не имеют приступообразного характера, не усиливаются при дотрагивании до лица. Типичная невралгия характе­ризуется жесточайшими приступо­образными болями, длящимися не более 1—2 мин. В паузах между приступами боли отсутствуют. Боли локализуются в зоне соответствую­щей ветви тройничного нерва, чаще третьей и второй. Боли рвущие, сверлящие, провоцируются жевани­ем, умыванием, сопровождаются вегетативными расстройствами: по­краснением конъюнктивы глаз, лица, слюно- и слезотечением, не­редко тоническими и клонически-ми судорогами лицевых мышц. Синдром Сикарда характеризуется приступами болей в области угла нижней челюсти, корня языка, зева, миндалин, где располагаются курковые (триггерные) зоны. Боли распространяются на горло и ухо, предушную область. Имеется повы-

шенная чувствительность к горько­му. Боли усиливаются при глота­нии, разговоре, жевании.

Неврит тройничного нерва харак­теризуется постоянными, различ­ной интенсивности болями, рас­стройствами чувствительности в зоне иннервации пораженной вет­ви. Чаще поражаются нижние лу-ночковые ветви в результате слож­ных удалений зуба (третьего моля­ра, второго премоляра) или травми­рования нерва иглой во время анес­тезии.

При невритах на коже лица вы­являются участки онемения, рас­стройства чувствительности. Могут наблюдаться боль в челюсти, оне­мение, парестезия десен, расстрой­ство чувствительности передних двух третей языка, глоссалгия.

Объективные признаки — нару­шение электровозбудимости зубов, трофические нарушения слизистой оболочки полости рта (десквама-ция, гиперемия). Возможны тризм, парез жевательных мышц, смеще­ние челюсти в пораженную сторону и ограничение ее подвижности — в «здоровую».

Боли в области виска и уха, свя­занные с невралгией крылонебного узла в отличие от болей такой же локализации при заболевании

ВНЧС, приступообразные, длятся по 24—48 ч и более, начинаются в глазу, вокруг орбиты, в области корня носа, сопровождаются «веге­тативной бурей» (покраснение и отечность лица, слезотечение, зуд в носу).

Лицевые боли сосудистого генеза наблюдаются при височном артери­ите, синдроме наружной челюстной артерии.

Височный артериит встречается чаще у лиц пожилого возраста. Ха­рактерны потеря массы тела, общая слабость, сильные одно- или дву­сторонние поверхностные боли в висках, иррадиирующие в затылок. Эти боли усиливаются при жева­нии, сходны с болями при заболе­ваниях и дисфункциях ВНЧС. Од­нако при височном артериите на­блюдаются гемипарезы, понижение зрения, припухлость в височной области, субфебрильная температу­ра, повышенная СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия. Во время приступа боли соответствующая артерия рас­ширена, увеличена ее пульсация, прикосновение к артерии вызывает боль. Болевые пароксизмы длятся часами, сутками. Сосудистые точки на лице, соответствующие пора­женной артерии, болезненны.

Основным признаком лицевой мигрени являются односторонние приступы головной боли (чаще лобно-височная область) с ирради­ацией в глаз. Характерна фаза про-дромы: слабость, зевота, тяжесть в голове, потеря зрения. Приступ бо­лей продолжается от нескольких часов до 3 сут.

Лицевая мигрень развивается в возрасте 12—30 лет, для нее харак­терна семейная предрасположен­ность; чаще болеют женщины. Ха­рактерна болезненность сосудистой точки у верхневнутреннего угла глазницы (точка Гринштейна).

Для сосудистых прозопалгий ха­рактерны изменение глазного дна, разлитой возвышенный дермогра­физм, бледность, отечность лица.

Точки Балле безболезненны, курко­вых зон нет.

При синдроме Ханта (невралгия промежуточного нерва, синдром коленчатого узла) наблюдаются жгучие лицевые боли, высыпания на коже наружного слухового про­хода, барабанной перепонке и час­тично на ушной раковине, парез лицевого нерва. Боли иррадиируют в затылок, нос и верхнюю челюсть.

Проблема дифференциальной диагностики обостряется в связи с тем, что постоянные болевые ощу­щения приводят к депрессивному состоянию психики, что в свою очередь усиливает спазм жеватель­ных мышц.

Нервно- и психогенные лицевые боли представляют трудную диагно­стическую задачу. Однако обраща­ет на себя внимание то, что зона боли не соответствует зонам сома­тической и вегетативной иннерва­ции лица. Эти боли имеют сене-стопатический характер, т.е. харак­теризуются своеобразной субъек­тивной окраской, что находит от­ражение в детальном описании бо­льным своих болевых ощущений (ощущение «стрелы» в области лица, «обруч» сдавливает голову, «язык не помещается во рту» и т.п.). Пациенты раздражительны, слабодушны, истеричны. Они об­суждают лечение, говорят, что их «неправильно лечат», при этом от­сутствуют объективные нарушения чувствительности, нет определен­ных болевых точек, «курковых» зон, пальпация жевательных мышц безболезненна.

Лицевые боли могут быть при не­которых заболеваниях внутренних органов. Так, например, при стено­кардии и сердечно-сосудистых за­болеваниях больные, не предъявляя жалоб на боли в сердце, обращают­ся по поводу левосторонних болей в зубах и в области угла нижней че­люсти. Эти боли могут сочетаться с болями в шее, плече, левой руке. Характерны изменения ЭКГ и по-

ложительный эффект валидола и нитроглицерина.

Артрогенные лицевые боли следует отличать от лицевых болей, ото-, рино- и офтальмогенных. При острых и хронических отитах боли локализуются в глубине уха, в ви­сочной и височно-лобной области. При заболевании придаточных па­зух носа лицевые боли сочетаются с затруднением носового дыхания, отмечаются хроническое течение с сезонными обострениями, рентге­нологические изменения. Офталь-могенные боли в области лица на­блюдаются при нарушениях реф­ракции и повышении внутриглаз­ного давления. В первом случае ха­рактерна связь лицевых болей с на­пряжением зрения. Боли локализу­ются в области глаз, распространя­ются на висок, темя. Они устраня­ются коррекцией рефракции.

Острый приступ глаукомы харак­теризуется нестерпимыми, часто ночными болями в глазу, иррадии-рующими в лоб, висок, темя. При­ступ сопровождается появлением «радужных кругов» перед глазами, временным снижением зрения. На стороне боли зрачок расширен, имеются светобоязнь, слезотечение, повышение внутриглазного давле­ния, при пальпации обнаруживает­ся уплотнение глазного яблока.

Отологические симптомы при мышечно-суставной дисфункции следует отличать от острых и хро­нических отитов, при которых име­ются характерная картина при ото­скопии и нарушение проходимости евстахиевых (слуховых) труб. Евста-хиит воспалительного характера от­личается от такового при заболева­нии сустава тем, что в первом слу­чае в анамнезе имеются острые вос­паления верхних дыхательных пу­тей, воспалительные процессы в среднем ухе и носоглотке.

Глоссалгию при заболеваниях сус­тава следует дифференцировать с глоссалгией, обусловленной гальва­низмом, непереносимостью акри-

ловой пластмассы, невритом тре­тьей ветви тройничного нерва. Глоссалгия при гальванизме сопро­вождается металлическим привку­сом в рту, снижением и извращени­ем вкусовой чувствительности, осо­бенно на кислое. Микротоки пре­вышают 10 микроампер.

Особенно часто явления гальва­низма наблюдаются при наличии следующих гальванических пар в полости рта: нержавеющая сталь — амальгама (особенно медная), не­ржавеющая сталь — золото.

При непереносимости акриловой пластмассы пациента беспокоит жжение слизистой оболочки неба под протезом. Жжение языка, щек, губ выражено значительно слабее. Для этой формы глоссалгии и сто-малгии характерны положительная проба на экспозицию (уменьшение глоссалгии после снятия протеза), положительная спиртовая проба (уменьшение глоссалгии после двухсуточной выдержки протеза в 40° спирте), а также изменения слизистой оболочки в области про­тезного поля — гиперемия, анемия, очаги кровоточивости на фоне ане­мичной ткани.

Глоссалгию при суставной пато­логии следует дифференцировать с глоссалгией при неврите третьей ветви тройничного нерва, неврал­гией языкоглоточного нерва, не­вритом и невралгией язычного нер­ва, механической травмой языка зу­бом, протезом. Следует помнить, что неврит третьей ветви тройнич­ного нерва характеризуется сниже­нием электровозбудимости зубов соответствующей половины ниж­ней челюсти, всех видов чувствите­льности языка и слизистой оболоч­ки альвеолярных отростков нижней челюсти, реже наблюдается повы­шение болевой чувствительности с гиперпатическим оттенком.

Невралгия языкоглоточного нер­ва проявляется односторонними приступообразными болями, ирра-диирующими в небо, миндалины,

наличием «провоцирующей» зоны у корня языка, прикосновение к ко­торой вызывает приступ. При не­врите и невралгии язычного нерва боли усиливаются при движении языка. При других же формах глос-салгии во время еды жжение исче­зает.

Офтальмологические симптомы (боль и чувство рези в глазах и око­логлазничной области, сухость или слезотечение) при заболеваниях ВНЧС могут быть объяснены тем, что в патологический процесс во­влекаются чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирую-щего слизистую оболочку полости рта, носа, барабанной полости, глаз. Не исключена возможность иррадиации боли из сустава и жева­тельных мышц в глазницу.

Следует отметить, что вышеназ­ванные стоматоневрологические симптомы могут быть при артрозе и мышечно-суставных дисфункциях. В этих случаях необходимо выявить и устранить окклюзионные наруше­ния, проводить исследования и ле­чение совместно с невропатологом, терапевтом, а при необходимости и с психиатром, оториноларинголо­гом и офтальмологом.

Заболевания ВНЧС нужно отли­чать от синдрома удлиненного ши­ловидного отростка — стилалгии, характеризующейся болью при гло­тании, дисфагией, болезненной па­льпацией отростка в тонзиллярной ямке, иррадиацией боли в челюсти, глаз, ухо, зубы, ВНЧС. Боль бывает односторонней даже при двусто­роннем удлинении шиловидного отростка. На ортопантомограмме шиловидный отросток определяет­ся латерально и книзу от головки ВНЧС и латерально от края ветви нижней челюсти (его длина может быть от 2,5 до 5 см). Причина удли­нения шиловидного отростка — ка-льцификация связок, прикрепляю­щихся к шиловидному отростку, что ведет к травме, дегенеративным и воспалительным изменениями

окружающих тканей. При удлине­нии шиловидного отростка часто не бывает выраженных клинических проявлений, однако нередко на­блюдаются три симптома: боль в горле, усиливающаяся при глота­нии, болезненная пальпация шило­видного отростка через тонзилляр-ную ямку и удлинение шиловидно­го отростка на рентгенограмме.

Лечение стилалгии хирургиче­ское с помощью внутри- и внерото-вого доступа.

Бруксизм и мышечно-суставную дисфункцию нужно дифференциро­вать с оромандибулярной дисто-нией, особенно на начальных ста­диях заболевания. Оромандибуляр-ная дистония бывает трех типов: лицевой тип, нарушение закрыва­ния рта и нарушение открывания рта. Лицевой тип характеризуется поражением мимических мышц и жалобами на эстетику лица. При спазме мышц, опускающих ниж­нюю челюсть, наблюдается одно­временное расслабление мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В этом случае нарушаются закрыва­ние рта, речь, наблюдаются гипер­мобильность суставных головок, непроизвольные движения нижней челюсти в стороны. При спазме мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, затруднено открывание рта, отмечаются стертость и скрип зу­бов, боль в области ВНЧС.

Лечение оромандибулярной дис-тонии, так же как цервикальной (спастическая кривошея) и крани­альной дистонии (блефароспазм), гемифациального спазма, гиперки­нетических морщин лица, прово­дит невропатолог ботулотоксином. Ботулотоксин А блокирует нервно-мышечную передачу в поперечно­полосатых и гладких мышцах пу­тем торможения высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний. В результате наступают обратная химическая денервация и расслабление инъецированных мышц.

Перед употреблением препарат растворяют в изотоническом рас­творе натрия хлорида и используют в течение 4—8 ч. Раствор вводят че­рез стандартный инсулиновый шприц непосредственно в напря­женные мышцы. Миорелаксирую-щий эффект наступает через 7— 14 дней после инъекции (в зависи­мости от размера мышцы) и сохра­няется в течение 4—6 мес. Для до­стижения устойчивого терапевтиче­ского эффекта рекомендуются по­вторные введения ботулотоксина [Голубев В.Л., 1982; Орлова О.Р., Яхно Н.Н., 2001].

Симптоматика таких дистоний такова, что пациенты сначала обра­щаются к стоматологу. Здесь опас­ность в том, что жалобы либо игно­рируют, либо путают с проявления­ми бруксизма и мышечно-сустав-ной дисфункции, либо их полно­стью относят к компетенции пси­хиатра. Задача стоматолога напра­вить больного к соответствующему специалисту (невропатологу).

Приводим наблюдения из прак­тики.

ПациенткаН., 45 лет, учитель по профессии, обратилась с жалобой на усиливающиеся непроизвольные дви­жения нижней челюсти, языка, «подер­гивание жевательных мышц», спазмы мышц глотки, возникшие 7 лет назад; 6 лет назад были изготовлены металло-керамические коронки и мостовидные протезы большой протяженности. Па­циентка жаловалась на «плохо подо­гнанные коронки», «постоянное сколь­жение и смещение нижней челюсти», «периодическое возникновение непро­извольного поворота головы вправо».

Проведено полное неврологическое обследование. Обнаружена арахноида-льная киста левой височной области. Поставлен диагноз: болезнь Паркинсо-на и назначен нейролептик тетрабена-зин (нитоман). Наступило улучшение. Пациентка отвергла лечение в невроло­гическом стационаре. Обратилась к стоматологу, скрыла неврологический диагноз.

Стоматолог посчитал причиной жа­лоб амальгамовые пломбы, которые он

заменил на керамические вкладки. На­блюдалось кратковременное улучшение.

В связи с тем что керамическая об­лицовка протезов скололась, пациентка обратилась к другому врачу, который сделал пластмассовую облицовку цель­нолитых протезов. Из-за усиления па-рафункций стерлась и откололась вско­ре и эта облицовка.

Ухудшение общего состояния паци­ентка связывала с чисто стоматологиче­скими действиями.

В неврологической клинике назна­чен клоназепам (ривотрил) на ночь, инъекции ботулотоксина (botox) в раз­ные участки собственно жевательных, височных мышц. Через неделю насту­пило значительное уменьшение спазма мышц.

Дальнейшее лечение проводилось в неврологическом стационаре.

Пациентка Я., 52 лет,обратилась с жалобами на неприятные ощущения в подъязычной области с иррадиацией в щеку справа, чувство тяжести у корня языка и в подчелюстной области, гово­рила, что «зубы мешают языку», «небо опускается», «челюсть суживается», «нужно поднять прикус» и др.

Объективно: имеющиеся мостовид­ные протезы удовлетворительные, нет оснований для их замены. При физио­логическом покое нижней челюсти подчелюстная область слева и боковые поверхности языка ритмически подни­маются (ротационные движения языка вокруг его продольной оси).

Диагноз (совместно с невропатоло­гом): миофасциальный болевой синд­ром медиальных крыловидных и над-подъязычных мышц с двух сторон с элементами соматизированных психо­генных нарушений, парафункции жева­тельных мышц, бруксизм.

Рекомендовано принимать амитрип-тилин по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 1,5 мес, баклофен по 0,01 г 2 раза в сутки в течение 2 нед, глицин по 0,1 г 2 раза в день и 4 таблетки на ночь (под язык), проводить гимнастику в режиме постизометрической релаксации, ис­пользовать метод биологической обрат­ной связи для жевательных мышц, за­нятия с психологом и психотерапевтом.

Пациентке предложено стационар­ное лечение в условиях клинического отделения реабилитационной мионев-рологии. От стационарного лечения она отказалась.

Пациентка С, 53 лет,экономист, обратилась с жалобами на неплотное смыкание зубных рядов, тугоподвиж-ность нижней челюсти при разговоре, онемение лица, «постоянное смещение нижней челюсти вправо». Указанные явления связывала с некачественным изготовлением «мостовидных» проте­зов, которые неоднократно переделы­вались. Ортодонт изготовил «лечебный аппарат» (по типу шины Ванкевич), ко­торым пациентка не смогла пользовать­ся. Стоматологический статус без осо­бенностей, протезы сделаны удовлетво­рительно. Через 2 года пациентка вновь пришла на консультацию. Выяснилось, что стоматолог снял все имеющиеся

протезы. Имеется грубое нарушение речи, затрудняющее общение и про­фессиональную деятельность.

Невропатолог поставил диагноз: кра­ниальная дистония с синдромом оро-мандибулярной дистонии (В.Л. Голубев).

Рекомендовано лечение ботулоток-сином. В данном случае при первом посещении врача следовало бы обра­тить внимание на «тугоподвижность нижней челюсти» (со слов пациентки). Такой симптом может быть при хрони­ческом артрите ВНЧС. Однако ни кли­нически, ни рентгенологически этот диагноз не подтвердился. Пациентку нужно было направить сразу на кон­сультацию к невропатологу.