Являющийся показанием к ЗПК или гемосорбции
(цит. по Р.Е. Берман, P.M. Клигман, 1987)
| Масса тела детей при рождении (г) | Неосложненное течение Гипербилирубинемии | Наличие осложнений |
| Менее 1000 | ||
| 1000-1250 | ||
| 1250- 1500 | ||
| 1500-1999 | ||
| 2000-22500 | ||
| 2500 и более |
Для ЗПК при резусной болезни используют одногруппную Rh-отрицательную эритромассу и плазму IV группы. При конфликте по системе АВО для ЗПК используют 1(0) группу эритромассы, при конъюгационной гипербилирубинемии другого генеза — эритромассу, совпадающую с группой крови новорожденного. Общий объем заменной трансфузии 100—150 мл/кг за 2 ч. Вводят и выводят по 20 мл крови, через каждые 100 мл крови вводят 2 мл 10% раствора кальция глюконата и 5—10 мл 10% раствора глюкозы. В первые часы после ЗПК у 1/3 детей развивается гипогликемия, а также может возникнуть ацидоз.
Консервативную терапию при гипербилирубинемии используют при содержании НБ, не достигающем критических цифр. Ее основой являются фототерапия, соблюдение питьевого режима, назначение желчегонных препаратов (магния сульфат 25% раствор внутрь по 1 ч.л. 2-3 раза в день) и энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан).
Консервативное лечение применяется для снижения образования билирубина, ускорения метаболизма и выведения НБ, снижения токсичности НБ.
При комплексной терапии ГБ необходимым условием является обеспечение больного полноценным питанием, а также достаточным введением жидкости. У взрослых пациентов во время голодания отмечается увеличение уровня билирубина на 20% от исходного, что может быть объяснено снижением печеночного клиренса. Голодание ведет к повышению уровня неэстерифицированных жирных кислот (НЕЖК), которые, взаимодействуя с рецепторами мембран гепатоцитов, нарушают захват и поступление билирубина в печень.
Во время голодания уменьшается скорость клубочковой фильтрации. С целью восстановления клубочковой фильтрации необходим адекватный прием жидкости пероральный или парентеральный. Это особенно важно, так как водорастворимые продукты билирубина могут легко экскретироваться с мочой.
Инфузионная терапия 5% раствором глюкозы с добавлением АТФ (2 мл 1% раствора в сутки) до некоторой степени снижает гемолиз, уменьшая образование билирубина, обладает мемебраноактивным свойством, стабилизируя оболочку эритроцитов. Особенно активен процесс гемолиза эритроцитов у детей с дефицитом витамина Е, который нередок у глубоконедоношенных детей, особенно с задержкой внутриутробного развития. Трехдневное профилактическое парентеральное введение витамина Е по 10 мг/(кг Ч сут) сразу после рождения недоношенным новорожденным с массой тела менее 1000 г достоверно уменьшает частоту гипербилирубинемий.
Влияние растворов магния сульфата может существенно продлить жизнь эритроцитов, особенно у детей с гипомагниемией.
Полицитемия, сгущение крови - фактор риска повышенного разрушения эритроцитов и подъема уровня НБ в сыворотке крови. Восполняют кровопотерю введением равного количества плазмы или 5% раствора альбумина.
Очистительнаяя клизма сразу после рождения у желтушного или имеющего высокий риск развития ГБН ребенка - разумное терапевтическое мероприятие, способствующее уменьшению будущей гипербилирубинемий. Столь же рано (в первые часы жизни) целесообразно назначить один из адсорбентов билирубина - холестирамин, активированный уголь, агар-агар, смекту, энтеродез.
Холестирамин связывает НБ, активированный уголь и агар-агар, сорбируют его на своей поверхности, агар-агар к тому же, набухая в просвете кишечника, увеличивает его объем и вызывает этим рефлекторное ускорение перистальтики кишечника, его опорожнение и выведение мекония. Магния сульфат, аллохол и сорбит, являясь желчегонными, а магния сульфат и слабительным, также способствуют и поступлению НБ в кишечник, и выведению его с фекалиями.
Фенобарбитал относится к числу веществ, способных активировать монооксигеназную и клюкуронидазную системы печени. Этим он ускоряет в ней процессы метаболизма различных экзогенных и эндогенных веществ, в том числе и билирубина. Под его влиянием активируется синтез ферментных белков в эндоплазматическом ретикулуме, повышается содержание цитохромов Р-450.
Рекомендуют сочетанное использование фенобарбитала и фототерапии при гипербилирубинемии. Назначают фенобарбитал ребенку по 5-8 мг/кг через каждые 8 часов в сочетании с нетрерывной фототерапией. Средняя длительность фототерапии 96 часов.
В настоящее время единственным способом снижения токсичности билирубина является фототерапия. Механизм действия фототерапии сводится к образованию водорастворимых изомеров НБ, называемых циклобилирубин-люмирубин. Длительность полужизни люмирубина 120±25 мин, (НБ - 15 ч), выводится он с мочой и фекалиями.
Фототерапию проводят постоянно, делая перерывы только для гигиенических нужд и кормления новорожденного. При дегидратации — пероральная или в/в регидратация — 5% р-р глюкозы, к каждым 100 мл которого добавляют 3 мл 10% раствора кальция глюконата, со 2-х суток — по 1 ммоль натрия и хлора, с 3-х суток — и по 1 мкмоль калия.
Скорость инфузии 3—5 капель в 1 мин Объем в 1-е сутки 50 мл/кг, далее добавлять по 20 мл/кг ежедневно, доводя к 5-му дню до 150 мл/(кг-сут). Одновременно назначают мочегонные средства. С 4-х суток из указанного объема жидкости вычитают количество высасываемого молока и в/в вливают получившийся объем.
Фототерапия сопровождается рядом нежелательных эффектов. Она приводит к снижению в плазме крови детей уровня альбуминов, рибофлавина, витамина Е. Для профилактики этого явления витамин В2 назначают в процессе фототерапии в суточной дозе 0,5 мг/кг (внутримышечно или через рот).
Осложнениями фототерапии могут быть также перегревание и дегидротация, поэтому введение жидкости любыми путями надо увеличивать на 25% по сравнению с суточной потребностью в ней.
Существующие на сегодняшний день методы консервативной терапии неонатальных желтух (таблица 2) не всегда позволяют добиться быстрого и стойкого купирования НГБЕ. Доказана существенная роль липидного, фосфолипидного и энергетического обменов в патогенезе НГБЕ. Известно, что билирубин влияет на обменные процессы в митохондриях путем разобщения окислительного фосфорилирования. Следовательно, особый интерес представляют препараты, улучшающие метаболическую адаптацию новорожденных к НГБЕ.
Таблица 2.
Варианты гипербилирубинемии новорожденных