Дыхательная недостаточность

АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Это тяжелое осложнение бронхиальной астмы, характеризующееся стойкой бронхиальной обструкцией, которая сопровождается нарушением дренажной функции бронхов и формированием резистентности к симпатомиметикам (выраженный диффузный отек слизистой оболочки мелких бронхов и бронхиол и закупорка просвета густой слизью).

Причины астматического статуса:

- передозировка симпатомиметиков (30-50 и < ингаляций)

- быстрая отмена гормонов

- контакт с массивной дозой аллергена.

3 степени астматического статуса:

1. Затяжной приступ удушья, нет эффектов от ингаляторов, перестает отходить мокрота. Приступ не купируется 12 ч и более. Состояние тяжелое.

2. Прогрессирующее нарушение функции бронхов, просвет забит густой слизью. Симптом «немого легкого», над отдельными участками не прослушиваются хрипы бронхов, просвет забит густой слизью.

Симптом «немого легкого» - над отдельными участками не прослушиваются сухие хрипы. Состояние крайне тяжелое – сознание заторможено, цианоз, липкий пот, тахикардия 120 в минуту и <, повышается АД.

3. + нарушения ЦНС в связи с изменением газового состояния крови – гипоксия мозга.

Диагностика бронхиальной астмы

Аллерголог

Анамнез – выявляют наличие аллергических заболеваний у кровных родственников, аллергические реакции у больного в прошлом, с чем связано обострение болезни.

План лабораторного и инструментального обследования

- ОАК, исследование мокроты на эозинофилы

- Рентгенография ОТК и придаточных пазух носа

- Спирометрия для установления степени нарушения

- Пневмотахометрия бронхиальной проходимости

Наличие отягощенной наследственности, аллергологический анамнез у больного, клиника бронхиальной обструкции , наличие эозинофилов в мокроте, результаты спирометрии, ПТХМ.

Подтверждение диагноза должно быть в пульмонологическом отделении:

- аллергологические пробы (внутрикожная, скарификационная)

- провокационные тесты аллергенами.

Дифф. диагноз бронхиальной астмы проводится по двум направлениям:

1) с болезнями, протекает с бронхоспазмом неаалергической природы (неаллергическая астма "синдромная астма", хронический обструктивный бронхит, сердечная астма, обтурационная астма)

2) болезни аллергической природы (поллинозы, аспергиллез)

ХРОНИЧЕСКИЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ – это диффузное прогрессирующее заболевание бронхов воспалительного характера, проявляющееся кашлем, одышкой стойкой, усиливающейся при физической нагрузке, выходе на холод , длительный утомительный кашель, свистящие сухие хрипы. Начинается постепенное увеличение количества мокроты, увеличивается постепенно обострение в сырую погоду.

При хроническом обструктивном бронхите в отличие от бронхиальной астмы бронхообструктивный синдром сохраняется стойко, даже на фоне лечения глюкокортикоидами. Может быть повышение температуры. В мокроте нет эозинофилов, бронхография, СОЭ, лейкоциты – норма, рентгенография.

При сердечной астме, при ИБС, АГ, пороки сердца, миокардиопатия.

Начинается обычно ночью, сильное удушье. Пульс аритмичный, тахикардия (при бронхиальной астме может быть брадикардия). В отличие от бронхиальной астмы затруднен и вдох и выдох при сердечной астме: аускультация –в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, мокрота жидкая пенистая.

Приступ сердечной астмы может продолжаться часами, пока не оказана помощь.

«Истероидная астма» 3 формы:

1. Дыхательная судорога - дыхательная клетка в бурном движении. Вдох и выдох часто сопровождается стоном, смехом, плачем. Дыхание «загнанной собаки». Продолжается несколько минут. Отсутствует цианоз. При объективном обследовании отсутствуют изменения легких, сердца.

2. Нарушение сокращения диафрагмы. После короткого вдоха наступает остановка дыхания. Затем снова выдох. Глотание затруднено «ком в горле» Боль в надчревной области.

3. Спазм голосовой щели. Приступ начинается свистом на вдохе, затем дыхание замедляется и может быть на высоте приступа остановка дыхания. Нижняя часть грудной клетки втягивается при каждом вдохе вместо того, чтобы расширяться гортань сильно движется вверх и вниз.

При ларингоскопии можно увидеть судороги голосовых связок. (необходимо вдыхание горячего пара или наркоза)

«Обтурационная астма» - удушье, в основе которого лежит механическое нарушение проходимости крупных дыхательных путей (гортань, трахея, главные бронхи) вследствие опухоли, инородного тела, рубцового стеноза.

В таких случаях одышка всегда инспираторная. Вдох осуществляется с помощью вспомогательных мышц и сопровождается свистящим шумом (стридорозное дыхание).

Выдох происходит без усилия. Диафрагма подтянута вверх, надключичные ямки западают при каждом вдохе, межреберные промежутки втягиваются, хрипы в легких не выслушиваются, а над верхним отделом грудной клетки в зоне трахеи, крупных бронхов – стридорозное дыхание.

Сенная лихорадка (поллинозы) – группа аллергических заболеваний, в основе которых лежит сенсибилизация организма к пыльце растений.

Характерна триада симптомов:

- бронхоспазм

- ринорея

- конъюнктивит

Сезонность болезни связана с цветением растений. Иногда сезонность трудно проследить, т.к. у этих больных могут быть и другие виды аллергии. Иногда единственным признаком болезни может быть бронхоспазм – «пыльцевая астма»

Анализ крови и в мокроте – повышение эозинофилов (8-20%)

Вне обострения человек здоров.

Аллергический бронхолегочной аспергилез – болезнь, в основе которой лежит сенсибилизация организма к грибам аспергиллами. В процесс могут быть вовлечены бронхи, альвеолы, сосуды и другие органы. Иногда единственным признаком может быть бронхоспазм.

Характерно развитие преходящих легочных инфильтратов, эозинофилии, лихорадки, бронхоспазм. Течение длительное с повторением обострений и развитием тяжелой бронхиальной атсмы.

«Одышка и удушье»

Одышка – ощущение затрудненного дыхания, сопровождающееся изменением ее частоты, глубины, ритма, продолжительности вдоха и выдоха.

1. Одышка может быть:

- субъективной – ощущение больным нехватки воздуха, изменение сдавления.

- объективной – определяется объективными методами исследования.

Иногда субъективные ощущения и объективные не совпадают.

2. Одышка может быть:

- физиологической – при физических перегрузках, в душном, жарком помещении

- патологической – при различных заболеваниях.

3. Одышка по отношению к фазам дыхания:

- экспираторная – затруднен выдох

- инспираторная - затруднен вдох

- смешанная

Крайняя степень одышки – удушье, а сам приступ удушья – астма.

Непосредственные причины одышки:

1. Изменение химического состава крови (повышенное содержание СО₂ и пониженное содержание О₂, сдвиг рН в кислую сторону)

2. Рефлекторные импульсы от рецепторов легких, плевры, диафрагмы, мускулатуры.

3. Центральные влияния на дыхательный центр.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Одышка является ранним и важным симптомом дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, заболеваний нервной системы, анемий, нарушений обмена веществ.

I.Центральная дыхательная недостаточность – обусловлена нарушением функций дыхательного центра в результате:

v Депрессия дыхательного центра наркотиками, барбитуратами

v Угнетение дыхательного центра метаболическими продуктами (СО₂, недоокисленными кислотами)

v Угнетение дыхательного центра в связи с инсультом или другими травмами головного мозга

v Неврологические заболевания или повышенное внутричерепное давление (опухоль мозга, отек мозга)

При пониженной чувствительности дыхательного центра наблюдается дыхание Чейна-Стокса, Биотта.

При повышенной возбудимости дыхательного центра или ослаблении тормозных процессов возникает эмоциональная неврогенная одышка, связанная с волнением, страхом.

II. Торакодиафрагмальная дыхательная недостаточность.

1. Патология грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева)

2. Высокое стояние диафрагмы (ожирение, асцит, парез желудка и кишечника)

3. Плевральные сращения, сдавление легкого выпотом, кровью, воздухом при гемо-, пневмотораксах

III. Бронхолегочная дыхательная недостаточность – обусловлена патологическим процессом в легких и дыхательных путях.

1. Обструктивная может быть обусловлена:

- инородным телом

- отек, сдавление опухолью

- бронхоспазм

- воспалительный или застойный отек слизистой оболочки бронхов

- гиперсекреция бронхиальных желез

Одышка в этих случаях непостоянна, в виде приступов экспираторного характера.

При аускультации сухие, свистящие хрипы.

2. Рестриктивная дыхательная недостаточность - при острых и хронических воспалительных процессах в легких:

- туберкулез

- пневмония

- пневмоторакс

- кифосколеоз – препятствует для расширения грудной клетки

- уплотнение легочной ткани – пневмосклероз

3. Диффузионная дыхательная недостаточность является следствием:

- пневмоторакса

- острой пневмонии

- токсического отека легких

- симптом Хоммена-Рича (диффузный интерстициальный прогресирующий легочной фиброз) Неизлечимое заболевание - прогрессирует одышка, цианоз, приступ кашля с небольшим количеством мокроты

- тромбоэмболия легочной артерии

- пороки сердца и другие заболевания, приводящие к застою в малом круге кровообращения

2/3) инспираторная одышка или смешанный характер нарастает постепенно, держится постоянно, постоянный цианоз

Повышается частота дыхания, аускультация - ослабленное дыхание, снижается ЖЕЛ, снижается их растяжимость

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ может быть острой и хронической.

Острая дыхательная недостаточность нарастает быстро, прогрессирует нарушение обогащения кислородом крови и тканей. Быстрота развития зависит от причин. При механической асфиксии может быть смерть через 4-5 минут.

Начальная стадия: вначале беспокойство, гиперемия, цианоз кожи, пот, учащенное дыхание.

Глубокая гипоксия: возбуждение, диффузный цианоз, повышена частота сердечных сокращений, повышается АД, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

В стадии гиперпаннической комы сознание отсутствует, арефлексия, мидриаз, кожа цианотична, снижение АД, аритмия. Патологическое дыхание, остановка сердца, смерть.

При хронической дыхательной недостаточности – нарушение газообмена и усиление компенсаторных процессов, наступает постепенно и живут больные месяцы и годы.

При хронической дыхательной недостаточности гипоксемия, ГПЖ, отеки, гипоксические поражения паренхимы органов.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ - сердечная астма, отек легких, острая правожелудочковая недостаточность.

Сердечная астма – обусловлена острым отеком интерстициальной легочной ткани.

Хроническая сердечная недостаточность по стадиям (повторить).

Состояние крайне тяжелое – заторможен, цианоз, липкий пот, ЧСС120 в минуту и <, повышается АД.

Ст. III + нарушение ЦНС в связи с изменением газового состояния крови – гипоксия мозга.

Диагностика бронхиальной астмы

1. Анамнез, оценка симптомов. Указание на эпизоды одышки, кашель, хрипы, приступы удушья, усиливающиеся ночью, рано утром.

Чем купируются эти симптомы? Как часто повторно возникают, с чем связано обострение?

В анамнезе уточняют наследственность.

2. Физикальные данные

3. Исследование функции внешнего дыхания:

- спирометрия: ЖЕЛ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, остаточный объем легких. Функциональная остаточная емкость увеличивается общей емкости легких.

- Пиклоуметрия – метод измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) – максимальной скорости, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха. Диагностика обострения бронхиальной астмы, измерение ПСВ несколько раз в сутки, устанавливаются факторы, провоцирующие обострение.

- Определение аллергологического статуса путем постановки кожных аллергических проб в период ремиссии бронхиальной астмы.

- Бронхоскопия с целью диф. диагностики при нетипичном течении бронхиальной астмы.

- Рентгенография ОТК (эмфизема на поздних стадиях)

Лечение бронхиальной астмы.

I ступень – легкая:

· Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия по требованию (не более 3 раз в неделю)

· β₂-агонисты короткого действия или интал перд физической нагрузкой или перед контактом с аллергеном.

II ступень – средне-тяжелая:

Ежедневный прием ингаляционных противовоспалительных препаратов:

- интал и/или кортикостероидов 200-500 мкг при необходимости суточную дозу увеличить до 400-750 мкг

- Ингаляционные β₂-агонисты короткого действия по требованию 3-4 раза в день

III ступень – средне-тяжелая:

· Ингаляционные кортикостероиды 800-1000 мкг ежедневно

· Теофиллин, β₂-агонисты при наличии «ночных» симптомов.

· Ингаляционные β₂-агонисты по требованию

IV ступень – тяжелая:

· Ингаляционные кортикостероиды 800-1000 мкг ежедневно

· теофиллин

β₂-агонисты per os или ингаляционно.

· Кортикостероиды в таблетках per os 1 раз в день

1) Нестероидные противовоспалительные

q Кромогликат-натрия 1капсула 4 раза в день

q Недокромил натрия 2 вдоха 2 раза в день – для длительного лечения и профилактики приступов

2) Ингаляционные кортикостероиды

q Будесанид

q Белклометазон

q Флунизолид

3) Системные кортикостероиды

q Преднизолон

q Бетаметазон

q Трианцинолон

4) Теофиллин длительного действия

q Теопек

q Теотард

q Унифил

q Эуфилонг

5) Ингаляционные β₂-агонисты длительного действия

q Сальметерол

q Форлютерол

6) β₂-агонисты реr os

q Сальтос

q Кленбутерол

7) Антиаллергические препараты II поколения

q Кларитин

q Терфенадин

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА:

1) Интал (кромогликат натрия – капсулы, ингалятор, содержит жидкую лекарственную форму)

Применяют для длительного лечения и профилактики бронхоспазма 2 вдоха 2 раза. Назначают 1 капсулу 4 раза. В тяжелых случаях до 6-8 капсул в сутки. Добавляют дозы перед физической нагрузкой, контакте с аллергеном.

2) Тайлед ( недокромил натрия) по 2 вдоха 2 раза в день при необходимости до 4 раз в сутки.

3) Кортикостероидные противовоспалительные в инъекциях

преднизолон

дексазон

гидрокортизон - для купирования тяжелого обострения после чего переход на безопасный ингаляционный метод:

бекломет

беклометтазон не купируют острый приступ, эффект через 4-5 дней

бекотид

будесонид

ингакорт

БРОНХОЛИТИКИ – используют для снятия бронхоспазма

¨ β₂-агонисты
- β₂-агонисты(симпатомиметики)
короткого действия:
сальбутамол (вентолин), аэрозоль, таблетки (6 часов)
беротек (фенотерол) (12 часов и более)
тербуталин

- β₂-агонисты
длительного действия:

сельметерол (серевент) аэрозоль
формотерол аэрозоль

- кленбутерол таблетки при ночных симптомах
- сальтос таблетки

¨ теофиллины
- теофиллин таблетки
- эуфиллин (аминофиллин)
- теопек
- теотард
- теодур
- эуфилонг
- ретафил

¨ антихолинергические средства - препятствуют действию ацетилхолина на рецепторы слизистой оболочки бронхов. Используют и для купирования приступа и для длительного применения (действуют через 30 минут)
- атровент (ипратротизм бромид) аэрозоль
Сочетают с β₂-агонисты
- травентол – аэрозоль
Эффективны комбинированные препараты:
- беродуал – аэрозоль (атровент+беротек)
- дитек – аэрозоль (беротек+ интал)

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ – для лечения и профилактики аллергии при бронхиальной астме.

¨ Кетотифен (кетасма, задитен) – таблетки, сироп

¨ Кларитин –

¨ Супрастин – таблетки, ампулы.

¨ Тавегил и др.