Глава 9. шистосомоз мочеполовых органов

Шистосомоз (бильгарциоз) - хронически протекающий гельминтоз, вызываемый шистосомами и характеризующийся преимущественным поражением мочеполовых органов и желудочно-кишечного тракта. Известно несколько видов шистосом. Возбудитель шистосомоза мочеполовых органов - гельминт Schistosoma haematobium.

Эпидемиология. Шистосомоз мочевой системы - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний (рис. 9.1, см. цв. вклейку). Это большая группа тропических биогельминтов, вызываемых плоскими гельминтами, относящимися к классу Trematoda, роду Shistosoma. Шистосомоз широко распространен в странах Африки, Азии, Латинской Америки, особенно в Египте и Ираке. Это заболевание уносит ежегодно 500 000 жизней; по данным ВОЗ им страдают до 300 млн человек, а еще 600 млн человек могут быть заражены. Шистосомоз - значимая социально-экономическая проблема в ряде стран, поскольку болеют преимущественно люди трудоспособного возраста; соотношение мужчин и женщин 5 : 1.

Заражение происходит при контакте с водой, содержащей личинки (церкарии) шистосомы, в прибрежных, хорошо прогреваемых участках рек, оросительных каналов и других водоемов с медленным течением и богатой растительностью.

В эндемичных районах уровень зараженности шистосомозом наиболее высок у лиц 10-20 лет, проживающих в неблагоприятных социально-экономических и санитарно-гигиенических условиях. При этом область распространения заболевания постоянно расширяется вследствие миграции населения, проведения ирригационных работ и создания водохранилищ.

Этиология и патогенез. Возбудитель мочеполового шистосомоза - трематода Schistosoma haematobium. Самцы и самки паразита различаются размерами: длина самца гельминта от 4 до 15 мм, ширина - 1 мм, длина самки - до 20 мм, ширина - 0,25 мм. Яйца гельминта очень небольшие, диаметром всего 0,1 мм, овальной формы, с шипом на одном из полюсов.

Цикл развития шистосом связан со сменой хозяев. Выделяют две формы: личиночная форма находится внутри улитки-моллюска (промежуточный хозяин); половозрелая - в организме человека (окончательный хозяин). Промежуточными хозяевами могут быть три вида моллюсков: Bulinus trancatus, Bulinus becari и Bulinus wrisht.

Миграция шистосомы происходит следующим образом (рис. 9.2, см. цв. вклейку). Выделяясь из организма человека с мочой, яйца паразита попадают в воду каких-либо пресноводных водоемов. В воде оболочки яиц быстро разрываются, и из них выходят промежуточные формы гельминта - мирацидии. Для дальнейшего развития они нуждаются в промежуточном хозяине. Для Schistosoma haematobium такими промежуточными хозяевами являются пресноводные моллюски нескольких видов (Bullinus truncatus, Bullinus forskali, Bullinus tropicalis, Physopsis afri-cana и др.). Оптимальная температура воды для их обитания 20-25°С, температура воды ниже 0°С и выше 50°С вызывает гибель моллюсков. Моллюски предпочитают водоемы с медленным течением (не более 25 см/с). В распространении моллюсков большую роль играет наличие пищи: специфической растительности, одноклеточных водорослей, а также микроорганизмов, детрита. После сезона дождей отмечается резкое возрастание популяции моллюсков.

Мирацидий проникает в тело моллюска, где находится от4 до8 недель. В этот период происходит дальнейшее развитие гельминта. Установлено, что в промежуточном хозяине происходят циклы бесполого размножения, дающие начало поколению хвостатых личинок шистосомы - церкариев.

Ежесуточно из зараженного моллюска в воду выделяется несколько тысяч церкариев, продолжительность жизни которых один-два дня.

При нахождении человека в воде, зараженной гельминтами, церкарии могут внедриться в его организм через неповрежденную кожу или слизистые оболочки. Проникновению церкариев способствует наличие у них на головном конце пяти пар желез, выделяющих литические вещества. Кроме микроскопического ранения в месте проникновения церкария других изменений на коже не наблюдается. Внедряются головка и тело, а хвост отторгается, образуя метациркарий.

Примерно через 30 мин после попадания в организм человека благодаря активному движению и лизису тканей церкарии проникают в капилляры кожного покрова, а затем в венулы и более крупные кровеносные сосуды. По венам церкарии достигают правого предсердия и правого желудочка сердца и попадают в легочные капилляры. Для этого требуется несколько дней, в течение которых некоторые личинки разрушают мелкие кровеносные сосуды, что сопровождается геморрагическими проявлениями. Спустя пять дней с момента внедрения через кожный покров церкарии достигают портальной вены и оседают в ее мелких внутрипеченочных ветвях.

Через 3 недели после заражения человека личинки мигрируют в мезентериальные, дуоденальные венозные сплетения, а также в венозные сплетения мочевого пузыря. Одной из особенностей шистосом является то, что их взрослые особи паразитируют не в просвете кишечника, как большинство гельминтов, а преимущественно в венах мочевого пузыря или кишечника. К 10-12-й неделе личинки паразита достигают половой зрелости и самки начинают откладывать яйца в сосудистом русле.

Спазм сосуда способствует проникновению яйца через сосудистую стенку и выходу в окружающие ткани. Чаще всего яйца шистосомы локализуются в подслизистом слое мочевого пузыря, в редких случаях их можно обнаружить в слизистой оболочке мочевого пузыря, а также в мышечном слое. За счет литических ферментов, выделяемых находящимся в яйце зародышем - мирацидием, яйца шистосомы в состоянии «пробуравливать» слизистую оболочку мочевого пузыря и попадать в его просвет. Затем с током мочи яйца выделяются во внешнюю среду, и цикл развития повторяется.

Таким образом, в цикле миграции шистосомы можно выделить три периода:

1) допеченочный - с момента внедрения в сосудистое русло до попадания в воротную вену печени;

2) печеночный - развитие паразита в системе воротной вены, где происходит достижение половой зрелости и различия по полу;

3) постпеченочный - самка поселяется в геникоформном канале самца, и самец несет самку на себе, двигаясь против течения крови, направляясь в венозные сплетения малого таза, у мужчин - в мочепузырно-простатическое сплетение. Миграция происходит до тех пор, пока это позволяет ширина просвета сосудов. Затем самка покидает своего партнера и откладывает яйца.

При отложении яиц паразита в подслизистом слое мочевого пузыря или в предпузырном отделе мочеточника со стороны последних наблюдается реакция на инородное тело, характеризующаяся скоплением эозинофилов, гигантских клеток, гистиоцитов. Слизистая оболочка этих органов гиперемированная и отечная. В дальнейшем в этих участках наблюдается образование специфической шистосомозной гранулемы - бильгарциомы. На месте этого инфильтрата впоследствии может возникать специфическая шистосомозная язва или замещение гранулемы фиброзной тканью. Массивный характер этого процесса приводит к «сморщиванию» мочевого пузыря. Кроме того, погибшие яйца могут подвергаться кальцификации.

Симптоматика и клиническое течение. Клинические симптомы шистосомоза мочеполовых органов делятся на общие и местные.

Общие симптомы связаны с токсическими и аллергическими реакциями на продукты жизнедеятельности и распада паразита или его яиц.

Местные симптомы можно условно разделить на кожные и мочевые. Первые связаны с проникновением через кожу личинок гельминта, вторые - с травматизацией стенки мочевого пузыря яйцами шистосомы.

По клиническому течению выделяют острую и хроническую стадии шистосомоза. Острая стадия продолжается около 2 недель. Для нее характерны проявления дерматита в местах проникновения церкариев продолжительностью до 5-6 сут, лихорадка и общее недомогание.

В зависимости от сенсибилизации организма выраженность кожных проявлений может быть от незначительного зуда до достаточно серьезных токсических и аллергических поражений. Непосредственно в момент проникновения церкариев через кожу человек ощущает боль, как при уколе иглой.

В период миграции паразитов вследствие прохождения гельминта через легочные сосуды может наблюдаться кашель с отхождением густой мокроты, иногда кровохарканье. Появляются и симптомы интоксикации - головная боль и боли в конечностях, потливость.

В это время определяют лейкоцитоз и эозинофилию. Иногда увеличиваются в размерах печень и селезенка. Выраженность общих симптомов зависит от индивидуальной чувствительности больного и массивности инвазии паразитами.

В среднем через 10-12 недель после заражения, т. е. в период отложения шистосомой яиц, признаки интоксикации усиливаются. Пациенты жалуются на слабость, быструю утомляемость, недомогание, боли внизу живота, чаще в области правого подреберья, головную боль и болезненность в мышцах, стойкое повышение температуры тела. С момента фиксации яиц в стенке мочевого пузыря начинают появляться шистосомозные бугорки вокруг яиц, развиваются микроабсцессы с последующими фиброзными изменениями пораженных тканей. В этот период наиболее частый симптом - терминальная гематурия - выделение крови в конце мочеиспускания.

При массивном поражении слизистой оболочки мочевого пузыря может наблюдаться и тотальная гематурия. Характерно также присоединение симптомов цистита - учащенное и болезненное мочеиспускание. Некоторые больные указывают на резкую боль в уретре во время или в конце акта мочеиспускания.

При длительном нахождении паразита в организме человека шистосомоз приобретает хроническое течение, когда с момента отложения яиц до их появления в моче больных может пройти несколько месяцев. Различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы течения болезни.

При легкой форме у больных жалоб нет, нарушения мочеиспускания незначительны, работоспособность сохраняется; при средней тяжести - дизурия выражена отчетливо, увеличиваются печень и селезенка, развивается анемия; тяжелая форма характеризуется частыми обострениями хронического цистита, продолжающегося годами, выраженной дизурией. Нередко развиваются осложнения - цирроз печени, стриктуры мочеточника, гидронефроз, микроцистис. Больные теряют трудоспособность. Эта форма трудно поддается лечению и может закончиться летальным исходом.

Клиническое течение болезни зависит от степени распространения специфического процесса в органах мочевой системы и характера пролиферативных и восстановительных процессов в тканях, приводящих к развитию осложнений заболевания (камней почек и мочевого пузыря, гидронефроза, хронической почечной недостаточности, рака мочевого пузыря).

Осложнения шистосомоза мочеполовых органов можно условно разделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относятся вторичные инфекционно-воспалительные поражения мочевых и половых органов - цистит, пиелонефрит, эпидидимит, простатит.

Поздние осложнения развиваются на фоне длительного персистирования возбудителя в организме. К ним относятся опухоли мочевого пузыря и мочеточника, стриктуры мочеточника, гидронефроз.

Диагностика основана на данных эпидемиологического анамнеза, клинических проявлениях и результатах лабораторных и инструментальных исследований.

При постановке диагноза шистосомоза большое значение имеет установление факта пребывания пациента в эндемическом очаге заболевания. При анализе клинических симптомов настороженность у врача должно вызвать сочетание общих проявлений, кожной сыпи с дизурией и гематурией.

Решающее значение в диагностике шистосомоза придается микроскопии мочи. Абсолютный признак заболевания - обнаружение яиц шистосомы в моче при овоскопии. Известно, что яйца шистосом выделяются с мочой наиболее интенсивно около полудня; однако для их обнаружения обычно исследуют всю суточную порцию мочи. Если это невозможно, то сбор мочи проводят с 10 до 14 ч.

Собранную мочу отстаивают в высоких банках, надосадочную жидкость сливают, а осадок центрифугируют. Микроскопию осадка проводят в слегка затемненном поле зрения. Ввиду неравномерности выделения яиц с мочой необходимы повторные анализы. По общему анализу мочи велика вероятность выявления гематурии, протеинурии, лейкоцитурии.

Цистоскопия обязательно выполняется при подозрении на шистосомоз. Очаговую гиперемию слизистой оболочки со смазанным сосудистым рисунком можно рассматривать как наиболее раннее проявление шистосомозного поражения мочевого пузыря. Однако этот признак весьма неспецифичен. Более информативно обнаружение шистосомозных бугорков - немного возвышающихся над слизистой оболочкой образований желтого цвета размером с булавочную головку (рис. 9.3, см. цв. вклейку).

Характерный признак шистосомозных бугорков - отсутствие зоны гиперемии вокруг них и какого-либо упорядоченного расположения их в мочевом пузыре. При хроническом течении заболевания вследствие нарушения кровотока в стенке мочевого пузыря слизистая оболочка бледноватая.

Патогномоничный признак шистосомоза на этой стадии - наличие «песчаных пятен» на слизистой оболочке мочевого пузыря, представляющих собой мертвые кальцифицированные яйца шистосом, находящиеся в подслизистом слое и просвечивающие через истонченную, недостаточно васкуляризированную слизистую оболочку мочевого пузыря. «Песчаные пятна» указывают на длительность шистосомозной инвазии.

Рис. 9.4. Обзорная урограмма. Псевдо-калькулезная кальцификация мочевого пузыря и дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

При цистоскопии можно выявить также полипоидные разрастания слизистой оболочки мочевого пузыря, подслизистые кровоизлияния, эрозии и язвы. Полипоидные разрастания внешне напоминают папиллому и зачастую являются источником гематурии. Причиной кровотечения также могут быть шистосомозные язвы. Они имеют характерные внешние признаки - кратерообразные края и неправильную форму.

При подозрении на шистосомозную инвазию во время цистоскопии иногда выполняют биопсию участка патологически измененной слизистой оболочки мочевого пузыря. Биопсированную ткань раздавливают в капле глицерина между предметными стеклами и исследуют под микроскопом.

Всем больным с подозрением на шистосомоз необходимо выполнять рентгенологические исследования - обзорную и экскреторную урографию. На обзорной рентгенограмме можно выявить обызвествление органов мочеполовой системы. Известно, что погибшие яйца шистосом кальцифицируются. Это позволяет увидеть контуры очагов обызвествления в стенке мочевого пузыря или мочеточника (рис. 9.4), семенных пузырьков в виде «медовых сот» (рис. 9.5), а также вторичное камнеобразование в почках и мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза (рис. 9.6). Экскреторная урография дает информацию о проходимости мочеточника и наличии гидронефротической трансформации (рис. 9.7). Наиболее характерные для шистосомоза локализации стриктур мочеточника - дистальный и интрамуральный отделы (рис. 9.8). Нисходящая цистография позволяет оценить размеры мочевого пузыря, что имеет большое значение в диагностике микроцистиса.

Рис. 9.5. Обзорная урограмма. Линейная кальцификация мочевого пузыря и семенных пузырьков («медовые соты») вследствие шистосомоза

Рис. 9.6. Обзорная урограмма. Вторичное камнеобразование в почках и мочеточниках вследствие стриктур дистальных отделов мочеточников шистосомозного генеза

Рис. 9.7. Экскреторная урограмма. Правосторонний уретерогидронефроз вследствие стриктуры дистального отдела правого мочеточника шистосомозного генеза. Нефункционирующая левая почка

При обследованиях в эндемических очагах и эпидемиологических исследованиях в группах риска используют внутрикожные аллергические пробы с шистосомозным антигеном. Специфичность серологических методов исследования недостаточно высока, но иногда выполняют реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ с сывороткой крови пациента.

Дифференциальная диагностика. Наличие бугорков в мочевом пузыре характерно также для туберкулеза мочевого пузыря. Отличительные признаки шистосомозной этиологии - отсутствие упорядоченности в расположении и венчика гиперемии вокруг этих бугорков.

Полипоидные разрастания слизистой оболочки, характерные для шистосомозного поражения, необходимо дифференцировать от опухоли мочевого пузыря. Зачастую окончательный диагноз устанавливается только после выполнения эндовезикальной биопсии.

Рис. 9.8. Экскреторная урограмма. Стриктуры дистальных отделов обоих мочеточников шистосомозного генеза

При выявлении на рентгенограммах участков обызвествления необходимо проводить дифференциальную диагностику мочекаменной болезни и вторичного камнеобразования в мочевом пузыре.

Лечение. Современная медицина располагает высокоэффективными лекарственными препаратами для лечения шистосомоза. Необходимо отметить, что медикаментозная терапия успешна при неосложненном шистосомозе. При развитии осложнений зачастую приходится прибегать к хирургическим методам.

Высокоэффективен при всех шистосомозах празиквантел (бильтрицид). Препарат назначают перорально в дозе 20-60 мг/кг в 1-3 приема короткими курсами. Другой часто используемый препарат - ниридазол (амбильгар) - назначают перорально взрослым в суточной дозе по 25 мг/кг в течение 5-7 сут. Дозу разделяют на утренний и вечерний приемы. Метрифонат является препаратом резерва при шистосомозной инвазии, его назначают однократно в дозе 7,5-10 мг/кг. Другой препарат резерва - гикантон (этренол) - назначают однократно внутримышечно в дозе 2-3 мг/кг. В последние годы стали применять стильбокаптат (астибан) 8-10 мг/кг, внутримышечно, еженедельно; курс лечения 5 недель.

Хирургическое лечение выполняют при развитии осложнений, чаще всего - при стенозах мочеточника.

Эффективность проведенной терапии оценивают на основании длительного (в течение нескольких месяцев) и тщательного клинического и гельминтологического исследований, так как возможны рецидивы заболевания. Для контроля эффективности специфической терапии шистосомозов используют серологические реакции. Они становятся отрицательными через 3 мес после исчезновения глистной инвазии. При осложнениях основного заболевания (стенозах мочеточника, камнях почек и мочевого пузыря и др.) выполняют оперативное лечение, которому должен предшествовать курс медикаментозной терапии.

Прогноз при условии своевременного назначения специфической терапии благоприятный.

Контрольные вопросы

1. Каковы этиология и патогенез шистосомоза?

2. Каковы симптоматика и клиническое течение шистосомоза?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику шистосомоза?

4. Какие современные методы распознавания и лечения шистосомоза Вам известны?