Клиническая картина эрозии шейки матки
Истинная эрозия (язва) – дефект или локальное отсутствие эпителиального покрова влагалищной части шейки матки. Дно язвы представлено стромой, поверхность её плоская, нередко гранулярная, покрыта фибринозным экссудатом. Некоторые авторы считаю эрозию и язву самостоятельными нозологическими единицами. Клинически это может оправдано, но в кольпоскопии целесообразности такого разделения нет, так как кольпоскопическая картина этих двух состояний идентична.
Истинная эрозия травматического характера на фоне атрофии и истончения эпителия более характерна для периода менопаузы, у женщин фертильного возраста встречается редко. Подобные нарушения также могут возникать в результате воспаления или мацерации плоского эпителия при раздражении секретом шейку матки или какими-либо химическими субстанциями. Гистологический анализ показал, что основная причина эрозии - воспалительная реакция. Эрозии или даже крупные язвы могут быть обусловлены использованием посторонних предметов при сексуальном контакте. Беременность также предрасполагает к их появлению из-за гиперемии и повышенной ранимости эпителия. У пожилых пациенток эрозии провоцирует давление влагалищного кольца-пессария, которое вводят при опущении стенок.
Специфические эрозии (туберкулёз, сифилис) чрезвычайно редки, но о них следует также помнить. Эрозии травматического характера образуются на тонком эпителии при слишком раннем осмотре после лечения.
Острый и подострый цервицит
Острый воспалительный процесс характеризуется резким началом, болью, отёком, гиперемией и обильными выделениями. При слабо выраженном воспалении многослойный плоский эпителий может остаться интактным. Кольпоскопически при остром цервиците можно увидеть выраженные сосудистые поражения, и постановка диагноза не составляет труда. При этом слизистая оболочка рыхлая, ярко-красного цвета, при контакте легко травмируется и кровоточит, в заднем своде и на стенках влагалища скапливаются выделения. Ранним стадиям воспалительного процесса свойственны полнокровие сосудов, экссудативные явления, интенсивная инфильтрация лейкоцитами, часто – нейтрофильными гранулоцитами. После устранения выделений наблюдают расплывчатые нечёткие точки, красноватые пятна, возникшие в результате расширения капилляров. Пятна после обработки раствором уксусной кислоты обретают более чёткие границы или бледнеют.
При очаговом остром цервиците на поверхности гиперемированной слизистой оболочки выявляют отдельные участки, несколько приподнятые над окружающей тканью, различной величины, округлой или овальной формы, с отёчной каймой. В этих участках видно множество мелких красных точек в виде очаговых скоплений, которые представляют собой кольцевые петли расширенных субэпителиальных капилляров подлежащей ткани. Вследствие слущивания поверхностных слоёв эпителия они хорошо видны на слизистой оболочке. При диффузном остром цервиците на фоне гиперемии и отёчности слизистой оболочки видны диффузно расположенные красные точки и пятна на большом протяжении. Во время обработки раствором уксусной кислоты поверхность слизистой оболочки равномерно светлеет. При пробе Шиллера-окрашивается неравномерно пёстро, с характерной крапчатостью йоднегативных и йодпозитивных участков. После адекватного лечения картина быстро возвращается к норме. При эндоцервиците появляется гиперемия вокруг наружного отверстия шеечного канала, откуда вытекает гомогенная гнойная слизь. Биопсию осуществляют, как правило, после купирования острого процесса. При выраженном воспалении в эпителиальных клетках отмечают дистрофические изменения с вакуолизацией цитоплазмы и ядер клеток. В результате некротических изменений происходит эрозирование и изъязвление шейки матки, на поверхности экзоцервикса появляется гнойный или серозно-гнойный экссудат. При остром воспалении трудно поставить диагноз по результатам мазка по Папаниколау и кольпоскопическим данным. Диффузная васкуляризация не позволяет увидеть характерные особенности многослойного плоского эпителия, свойственные, например, дисплазии.
Хроническое воспаление.
Клинические сложности возникают при хронизации процесса. Воспалительные изменения при тяжёлом хроническом цервиците сопровождают дезорганизация структурных особенностей многослойного плоского эпителия и стромы, полиморфизм клеточных элементов. Нарушения в структуре соединительной ткани при хроническом вагините неизбежно ведут к появлению дистрофических изменений в клетках многослойного плоского эпителия, таких как вакуолизация ядер и цитоплазмы и изменение ферментативных процессов, что в свою очередь способствует уменьшению и полному исчезновению гликогена в тканях. При хроническом процессе поражается строма: происходит её инфильтрация клетками, сосуды расширяются и наполняются кровью. Пролиферация фиброзной ткани благоприятствует тому, что шейка матки при хроническом цервиците выглядит гипертрофированной, а рельеф её поверхности меняется. Воспалительные процессы шейки матки и влагалища редко бывают изолированными, но часто сочетаются с другими состояниями (эктопиями, полипами, участками гиперкератоза, дисплазиями). Возникает порочный круг: не ликвидировав один процесс невозможно справиться с другим. Именно поэтому деструктивные методы лечения на фоне цервицита нередко бывают малоэффективными. Признаки воспаления на шейке матки и во влагалище могут сопутствовать заболеваниям верхних отделов малого таза. Хронический цервицит беспокоит женщину на протяжении месяцев и даже лет. Клинически он сопровождается постоянными белями, кратковременным и неполным эффектом противовоспалительной терапии. Такие пациентки обращаются к разным врачам, неоднократно получают антибактериальную терапию, из-за чего спектр выявляемых возбудителей может изменяться.
Специфические цервициты.
Герпетическая инфекция. Поражение шейки матки может сочетаться с вовлечением вульвы и влагалища. Поскольку пузырьковая фаза инфекции существует недолгое время, зафиксировать кольпоскически данную стадию герпетического процесса удаётся нечасто. Обычно пузырьки быстро вскрываются, наблюдается изъязвление, исчезающее в процессе репарации. Чаще можно увидеть остаточные эрозии с желтоватым ободком. У некоторых женщин образуется серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия. Реэпителизация очага поражения происходит в короткие сроки, поэтому в дальнейшем наблюдается кольпоскопическая картина неспецифического цервицита. Герпес может протекать атипично, без пузырьков и эрозий, и кольпоскопически наблюдают картину неспецифического процесса.
Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель заболевания относится к семейству вирусов герпеса. Характерная морфологическая особенность ЦМВ-инфекции – формирование цитомегалических клеток, представляющих собой трансформирование под воздействием вируса эпителиальные клетки эндоцирвикального типа. Они содержат крупные внутриэпителиальные включения, окруженные светлым гало.
Хламидии. К возбудителю урогенитальной хламидийной инфекции наиболее чувствительны высокий цилиндрический эпителий канала шейки матки и цервикальная эктопия. При хламидийной инфекции поражается цилиндрический эпителий. При осмотре и заборе материала из эндоцервикса в остром периоде эпителий легко травмируется и могут возникать кровотечения.
Сифилис. Для первичного периода сифилиса характерно образование твердого шанкра. Вначале возникает отграниченная эритема, которая редко фиксируется на шейки матки, и вскоре превращается в плоскую папулу с небольшим уплотнением у основания. Через несколько дней на поверхности папулы появляется эрозия или язва с уплотненным основанием. Эрозия эпителизируется в течение 4-5 недель, язва рубцуется в среднем через 6-9 недель.
Туберкулез. Наблюдается чаще у больных с туберкулезом легких. Специфический признак данного заболевания – гранулема с казеозным некрозом в центре. Обычно на шейки матке диагностируют признаки неспецифического воспаления. Только при наличии гранулемы определяют язвенное образование с минус-тканью в центре. Туберкулезная язва имеет неровные края и некротичный центр. При постановке диагноза важен анамнез, поскольку эта картина почти всегда сочетается с туберкулезом легких.