Приобретенные посттравматические и поствоспалительные деформации

Лечение повреждений нижнечелюстной кости в на­стоящее время разработано настолько полно, что посттрав­матические деформации развиваются относительно редко даже при воспалительных осложнениях. Развитие таких деформаций чаще всего обусловлено посттравматическим остеомиелитом. Они возникают после повреждений, лока­лизующихся в пределах зубного ряда, и приводят к асим­метричному изменению формы нижней трети лицевого черепа и одностороннему нарушению смыкания зубных рядов.

Несросшиеся переломы и образование ложных суставов встречаются только при повреждениях нижней челюсти, осложненных травматическим остеомиелитом. На рентге­нограммах в таких случаях подвижные фрагменты имеют четкие ровные контуры, обращенные к плоскости перело­ма (рис. 10.25). Иногда даже выявляются полоски корти-

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА____359

Рис. 10 25. Несросшийся перелом нижней челюсти после перенесенного посттравматического остеомиелита, формирующийся ложный сустав

кальной кости. Как правило, выявляются дефекты кост­ной ткани или даже большой диастаз между отломками. Малый фрагменты при этом силой тяги жевательных мышц смещаются вверх, поворачиваются внутрь. Резко нарушается прикус.

Восстановление целостности нижнечелюстной кости, ус­транение смещений и дефектов, возникающих вследствие переломов, представляет сложную хирургическую пробле­му. За последние годы существенно видоизменились спо­собы фиксации фрагментов, стали широко использоваться титановые мини-пластины с мини-шурупами, титановые сетчатые эндопротезы. Большие первичные или вторичные дефекты нижнечелюстной кости, возникшие после перело­мов, устраняются с использованием костных транспланта­тов из алло- или аутокости, армированных титановыми сетками. Вопросы выбора трансплантатов вызывают мно­гочисленные споры в связи с отсутствием костных банков, опасностью инфицирования СПИДом или вирусным гепа­титом. Поэтому в настоящее время во всем мире ведется поиск искусственных заменителей кости — прочных, инертных, не отторгающихся организмом и не вызываю­щих воспалительных осложнений. Большая роль в этих поисках принадлежит рентгенологическим данным, кото­рые используются как наиболее простой способ наблюде­ния в динамике за состоянием металлических эндопроте-

ГЛАВА 10

Рис. 10.26 Замещение посттравматического дефекта нижней челюсти костным трансплантатом, фиксированным титановой мини пластиной

зов с костными вставками или без них (рис. 10.26). И в этих случаях при динамическом рентгенологическом исследовании наиболее информативна панорамная зоно-графия, а иногда рентгенография с прямым увеличением изображения. Последняя особенно важна для изучения ди­намики состояния и трансформации костных вставок под металлическими конструкциями и наиболее рано выявля­ет формирование новообразованной костной ткани, расту­щей со стороны основных костных фрагментов.

Рентгенологическое исследование в этих случаях ника­ких трудностей не представляет, особенно если использует­ся ортопантомография. Еще более часто деформациями осложняются переломы мыщелкового отростка и травмы височно-нижнечелюстного сустава, которые у взрослых мо­гут сопровождаться функциональными изменениями ви­сочно-нижнечелюстного сустава или артрозом, а у детей и подростков приводят к развитию травматического артрита и нарушению роста и формирования элементов сочленения и соответствующей половины нижней челюсти.

У взрослых посттравматические деформации этого генеза обычно являются изолированными, а у детей развиваются не только одно- или двусторонняя микрогнатия, но и сопут­ствующие изменения конфигурации и размеров костей сред­ней зоны лица. Чем раньше произошла травма, тем более

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Рис. 10.27. Нижняя микрогнатия, обусловлен ная анкилозом височно нижнечелю стного сустава, развившимся после травмы

глубокими оказываются де­формации. Последствия ран­них травм могут длительное время оставаться незамечен­ными, а деформация ниж­ней трети лицевого черепа начинает проявляться к кон­цу 1-го года жизни. Особенно резкие анатомо-функцио-нальные нарушения разви­ваются в тех случаях, когда посттравматический артрит осложняется анкилозом со­членения и нарушением от-крывания рта (рис. 10.27 и 10.28). Диспропорции со­провождаются укорочением задней высоты лица, прогна­тическим соотношением зуб­ных рядов, нарушением раз­меров верхней челюсти, ску­ловой кости и дуги.

Если анкилоза не произо­шло, последствия поврежде­ния мыщелкового отростка на снимках могут проявляться только нарушениями роста, но конфигурация самого мы­щелкового отростка может сохраняться. Иногда в результа­те травмы головка отростка полностью или частично расса­сывается, атрофируются и элементы суставной впадины. В этих случаях ошибочно выставляется диагноз врожденной аномалии.

Чаще встречаются посттравматические деформации, обусловленные переломами костей средней зоны лица. Развитие этого осложнения объясняется рядом причин, и в первую очередь тяжестью повреждений, которые по сво­ему происхождению обычно связаны с транспортными катастрофами и производственными травмами. Это обус­ловливает большую распространенность повреждений по костям средней зоны черепа и индивидуальную вариабель­ность хода линии переломов.

Тяжесть состояния больных, частое сочетаниеповрежде-

ГЛАВА 10

Рис. 10.28. Зонограмма височно-нижнечелюст-ного сустава того же больного. Анки­лоз правого височно-нижнечелюст-ного сустава, возникший после пере­лома шейки мыщелкового отростка

ний лицевого и мозгового черепа, комбинация с по­вреждением внутренних ор­ганов и других отделов ске­лета не позволяет осуществ­лять репозицию костных лицевых фрагментов в бли­жайшем после происшест­вия периоде. В то же время кости средней зоны имеют тенденцию к относительно быстрому спаянию, даже при наличии смещений. Нередко причиной разви­тия деформаций являются ошибки хирургического ле­чения, в основе которых мо­гут лежать погрешности рентгенологических мероп­риятий, в том числе плохое качество снимков, несоблю­дение методических при­емов и ошибки рентгеноди­агностики.

В силу указанных причин вопросы диагностики повреж­дений костей средней зоны черепа являются весьма акту­альными с учетом постоянного увеличения удельного веса этих повреждений, а также в связи с тем, что посттравма­тические деформации вызывают нарушения жизненно важных функций дыхания, зрения, жевания, речеобразо-вания, обоняния, грубо травмируют психику пострадав­ших, выключая их из нормальных социальных и произ­водственных отношений. Если учесть, что посттравматиче­ские деформации обычно возникают у лиц трудоспособно­го возраста, чрезвычайно трудны в лечении, требуют мно­гоэтапных сложных хирургических, в том числе пластиче­ских и реконструктивных, мероприятий, длительной функциональной терапии, ортопедического лечения, про­блема эта оказывается многогранной и вовлекает большое количество специалистов.

С точки зрения сопутствующих функциональных нару-

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

шений, посттравматические деформации можно разделить на несколько групп в соответствии с ведущими симптома­ми их проявлений:

1) деформации, сопровождающиеся повреждением зрения;

2) деформации с преимущественными нарушениямижева­ния и речеобразования;

3) деформации,приводящие к нарушениямносового ды­хания иобоняния;

4) деформации, вызывающие преимущественно эстетиче­ские нарушения пропорций лица без грубых функцио­нальных выпадений;

5) деформации, отличающиеся комбинацией различных перечисленных клинических симптомов.

Несмотря на наличие в хирургической стоматологии дру­гих классификаций, в основу которых положены скелет­ные изменения и которые являются наиболее полными и радикальными для хирургов, мы считаем нашу группиров­ку более удобной для общих специалистов, в частности, для рентгенологов, которым с ее помощью легче ориентиро­ваться в выборе схемы рентгенологического исследования.

Результаты рентгенологических наблюдений свидетель­ствуют, что у больных с перечисленнымиклиническимисиндромами часто не бывает костного спаяния смещенных фрагментов лицевого черепа и ход линии перелома отчет­ливо выявляется, особенно при целенаправленном рентге­нологическом исследовании. Значительно реже встречает­ся при деформациях костное спаяние смещенных в непра­вильное положение фрагментов. Наряду со скелетными из­менениями, увсех этих пациентов имеются повреждения мышц,связок, нервных и сосудистых стволов идругих<? мягких» тканей, объясняющиечасть клинических симп­томов.

Костные изменения при деформациях, сопровождаю­щихся выпадением зрения, обычно состоят в нарушении целости дна орбиты и нижнего ее полукольца с обшир­ными смещениями фрагментов, вследствие чего глазное яблоко опускается вниз, вплоть до внедрения в верхнече­люстную пазуху. Нарушения слезоотделения обычно опре­деляются при деформациях внутренней стенки орбиты, слезной кости, корня носа и разрыве слезных путей

ГЛАВА 10

Рис 10 29 Посттравматическая деформация костей верхней и нижней зон лица — дефект лобной кости, неправильно сросшиеся переломы крыши обеих орбит, носовых костей, дна орбиты справа, перего родки носа, стенок правой верхнечелюстной пазухи, стенок решет чатого лабиринта с обеих сторон Утолщение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух

(рис. 10.29). Жевание и речеобразование чаще страдают при деформациях, вызванных повреждениями верхнече­люстного комплекса на уровне дна полости носа и синусов, которые приводят к фиксированному смещению верхнего альвеолярного отростка по отношению к вышележащим костным отделам и нижнему зубному ряду, или при не­правильно сросшихся переломах скуловых дуг, верхней и нижней челюсти, в том числе мыщелкового и венечного отростков.

При нарушениях носового дыхания и обоняния рентге­нологически видны резкие смещения и искривления носо­вой перегородки, носовых раковин, стенок грушевидного отверстия, решетчатого лабиринта и корня носа с перехо­дом на лобную пазуху и переднюю черепную яму. Грубее всего эстетические пропорции нарушаются при неправиль­но сросшихся переломах скуловой кости и ее отростков, крыши орбиты и лобной кости в зоне корня носа (рис. 10.30). И, наконец, в пятой группе рентгенологиче­ски можно выявить самую разнообразную комбинацию ко­стных изменений.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Оптимальные возможно­сти рентгенодиагностики предоставили при деформа- ^^^^^«:

циях этого типа томограф ^I^^^^Hl'''"" ОП-6 «Зонарк» или компью- HI^^^^^^Sk. терная томография. Все не­обходимые сведения могут быть получены при комби­нации одной-двух зоно-грамм и боковой обзорной рентгенограммы черепа. Иногда зонограммы средне­го участка лицевого черепа ^рнс-¹⁰-³⁰

ттпихоттитгя ттрттятт, ття пяч Неправильно сросшийся перелом ле Приходится делать на раз- вой скуловой кости, разрушение сте

ной глубине — 4-5 и 7- нок левой орбиты 10 см. У больных с наруше­ниями жевания, открывания рта и деформациями, распро­страняющимися на нижнюю треть, их приходится комби­нировать с зонограммами этой области. При отсутствии специальных аппаратов в обязательную схему рентгено­логического исследования лицевого черепа входит ком­бинация из трех снимков: боковой обзорной рентгенограм­мы черепа, полуаксиальной рентгенограммы и прямого эксцентрического снимка орбит. К этим «базовым» сним­кам нередко приходится добавлять продольные зоно- или томограммы верхнечелюстных синусов и решетчатого ла­биринта и снимки нижней челюсти.

При нарушениях слезоотделения обязательным является выполнение дакриоцистограмм по одному из описанных выше способов. Наиболее удобно осуществлять их также на аппарате «Зонарк». Контрастирование слезных путей свидетельствует, что у большего числа больных поврежда­ется слезно-носовой канал: у 82 % пациентов обнаружива­ется его облитерация на разных уровнях в сочетании с резким перерастяжением слезного мешка. В 18 % случаев полость слезного мешка, напротив, уменьшается в разме­рах, резко деформируется.

Все более широко при посттравматических деформациях используется КТ (рис. 10.31, а—в), которая позволяет по­лучить достаточно обширную и разнообразную информа­цию как о состоянии костей средней зоны лица, так и о

ГЛАВА 10

Рис. 10.31. Компьютерные томограммы больного с двусторонней посттравматической де­формацией костей средней зоны лица, смещением глазного яблока слева, по вреждением глазодвигательных мышц и нерва: а — аксиальная проекция; б и в — фронтальные проекции на разной глубине

повреждениях «мягких» тканей — глазных мышц и нер­вов, глазного яблока, хрящевых отделов носа и т.д. Одна­ко КТ-исследование является достаточно дорогой методи­кой, связано с большим облучением пациентов и может быть использовано не повсеместно.

Анализ результатов рентгенологических показателей и сопоставления с данными клинических методов исследова­ния и операционными находками свидетельствуют, что лучше всего выявляется объем и характер деформаций на зоно граммах, которые практически позволяют установить весь основной объем повреждений. Почти у половины

ИССЛЕДОВАНИЕПРИ ДЕФОРМАЦИЯХЧЕРЕПА

больных рентгенологически выявляемая распространен­ность костных изменений превышает клинически обнару­живаемую. Чаще всего клинически не распознаются не­правильно сросшиеся переломы мыщелкового отростка, повреждения решетчатого лабиринта, переломы внутрен­ней стенки орбиты, грушевидного отверстия, носовых раковин. Все они легко обнаруживаются по рентгенограм­мам. В то же время переднезадние соотношения фрагмен­тов далеко не всегда полностью выявляются всем комплек­сом перечисленных рентгенограмм. Сопоставление с опера­ционными находками свидетельствует о преимуществах в этом вопросе стереорентгенограмм и компьютерной томог­рафии. Только у 15—17% больных зонограммы приходит­ся комбинировать со снимком в полуаксиальной проекции для распознавания изменений скуловой дуги и более точ­ного определения смещений отломков.

Применение вышеописанной схемы исследований пока­зало, что повреждение передней черепной ямки встречает­ся почти в 20 % всех деформаций костей средней зоны лица, но, по-видимому, не дает достаточно отчетливой клиники в период острой травмы, так как у подавляющего большинства больных они были обнаружены только в мо­мент госпитализации для устранения деформации. Перело­мы локализуются в различных участках дна передней черепной ямки или в области клиновидных отростков ту­рецкого седла и обычно сочетаются с переломами решет­чатого лабиринта и лобной пазухи. У 4,5 % исследованных найдены повреждения тела основной кости со смещением стенок основной пазухи с изменениями ее слизистой. На зонограммах обнаруживается смещение или отсутствие слезной кости, повреждение дна орбиты. При этом повреждения передних отделов орбитального дна проявля­ются на рентгенограммах опущением и деформацией ниж­неглазничного края, а задних отделов — деформацией вы­пуклой дугообразной линии, отображающей на панорам­ных зонограммах задние отделы орбитального дна. Неред­ко в этой линии видны линии перелома, дефекты, а в тяжелых случаях дугообразная линия отсутствует совсем. Костные фрагменты дна орбиты могут смещаться и быть видны в проекции верхнечелюстной пазухи. Последняя нередко сохраняет воздушность, на фоне которой обнару-

ГЛАВА 10

живаются тени глазного яблока и окружающих «мягких» тканей.

Большим достоинством аппарата «Зонарк» является возможность демонстрации состояния верхнеглазничной щели и отверстия зрительного нерва, для диагностики которых не приходится прибегать к сложным снимкам в неудобных для пациента укладках.

Повреждение верхнечелюстной пазухи происходит почти в 80 % всех травм лицевых костей. Деформацию и некон­солидировавшиеся переломы всех ее стенок удается уста­новить при использовании вышеуказанной схемы исследо­вания, однако определение состояния слизистой оболочки синуса наталкивается на известные трудности, вызванные тем, что перенесенные в остром периоде посттравматиче­ские воспаления, организация гематом оставляют затемне­ния разной степени однородности, и позднее хронические воспаления на их фоне практически не определяются. Только при наличии выпота в синусах можно говорить об активном гайморите, для чего, однако, часто требуется дополнительная зонография в вертикальном положении пациента (рис. 10.32).

Распознавание состояния околоносовых синусов очень важно при планировании костнопластических и реконст­руктивных операций, так как при наличии воспалитель­ных процессов в них делает невозможным пересадку трансплантатов. Поэтому при рентгенологическом исследо­вании пристальное внимание должно уделяться выясне­нию состояния всех околоносовых пазух. Такую инфор­мацию предоставляет предложенная схема исследования. Однако сопоставление рентгенологических данных и интраоперационных находок показывает, что те измене­ния, которые обнаруживаются в пазухах, не позволяют выявлять скрытые и вяло текущие воспалительные очаги между массивами грубо измененной слизистой оболочки и рубцов. В этих случаях мы использовали компьютерную томографию, которая делает более демонстративной карти­ну измененной слизистой выстилки в клетках решетчатого лабиринта, но также мало эффективна при поисках очагов воспаления на фоне обширных старых рубцов и хрониче­ских воспалительных изменений слизистой оболочки. Для интерпретации скелетных изменений при посттрав-

ИССЛЕДОВАНИЕПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

Рис 10 32. Панорамная зонограмма больного с посттравматической деформа пией костей средней зоны лица. Повреждено дно орбиты справа, расширена верхнеглазничная щель, оскольчатые неправильно срос шиеся переломы решетчатого лабиринта. Деформация твердого неба, отрыв левой нижней носовой раковины. Слезная кость слева отсутствует Изменения слизистой оболочки обеих верхнечелюст ных пазух, лобных пазух, передних и задних отделов решетчатого лабиринта с обеих сторон. Выпот в верхнечелюстных синусах

магических деформациях костей средней зоны лица дан­ные КТ часто более просты для восприятия, но мало что добавляют к результатам панорамной зонографии. К пре­имуществам методики можно отнести возможность произ­вести измерения костных дефектов и оценить состояние головного мозга, более наглядно выявить состояние внут­ренней стенки орбиты. Недостатком же КТ является длительность и дороговизна исследования, существенно большая лучевая нагрузка на пациентов.

Наблюдение за больными с посттравматическими дефор­мациями заставляет настоятельно рекомендовать изучение функции височно-нижнечелюстного сустава при поврежде­нии мыщелкового отростка, так как выявляется большая частота повреждений «мягких» тканей.

Учитывая, что костнопластические вмешательства тре­буют заготовки трансплантатов определенных размеров и формы, нельзя не признать целесообразным использо­вание у больных этой группы стереорентгенографии.

ГЛАВА 10

Несмотря на трудности выполнения этой методики, необ­ходимость дополнительной съемки специального оборудо­вания для изготовления и просмотра рентгенограмм, ее использование в крупных хирургических центрах, осуще­ствляющих большой объем операций для восстановления костных структур, следует считать полностью оправдан­ным.

Еще более целесообразно исследование всех больных с посттравматическими деформациями на компьютерном то­мографе, так как наряду с деформациями костных отделов имеются обширные изменения в «мягких» тканях, по­вреждение сосудов, связок и нервов, изменения сосудов головного мозга, которые далеко не всегда дают четкие клинические проявления, но, своевременно не устранен­ные, в дальнейшем приводят к грозным осложнениям. Только КТ может позволить обнаружить их, не прибегая к сложным и обременительным для больного способам ис­следования.

Учитывая сложность детальной рентгенодиагностики посттравматических деформаций, целесообразно осуществ­лять рентгенологическое исследование таких пациентов в специально оборудованных рентгенокабинетах, имеющих опытных специалистов-рентгенологов.

ГЛАВА 11