Лечение десенсибилизирующими средствами

Десенсибилизирующие средства играют боль­шую роль при лечении больных туберкулезом глаз. В ли­тературе имеются единодушные высказывания о целесо­образности применения десенсибилизирующих препара­тов при всех формах туберкулеза глаз [Азарова Н. С, J965; Самойлов А. Я- и др., 1963; Тэтина Г. Ф. и др., 1979]. Особенно большое значение придается препаратам кальция. Н. С. Азарова (1953) на большом клиническом и экспериментальном материале детально осветила во­просы лечения больных туберкулезом глаз кальцием, а также описала методы его введения.

Наиболее эффективным способом введения хлорида кальция является внутривенный (10% раствор; на курс 10—20 вливаний). Препарат применяют также внутрь (глюконат кальция по 1 г 2—3 раза в сутки) или внутри­мышечно (10% раствор глюконата кальция), а также способом электрофореза (3% раствор хлорида кальция). Хлорид кальция оказывает благоприятное действие при всех формах туберкулеза глаз —уменьшает отек и ин­фильтрацию, изменяет туберкулиновую чувствительность организма. По нашим данным, лечение хлоридом кальция особенно показано при процессах с аллергическим ком­понентом, геморрагических формах хлориодитов и пери-флебитах, а также при гиперергической кожной чувстви­тельности к туберкулину.

Кроме солей кальция, в качестве десенсибилизирую­щих средств применяют антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин, тавегил, фен-карол и др. в общепринятых дозах (табл. 5).

Принцип действия антигистаминных препаратов за­ключается в блокировании гистаминных рецепторов на клетках.

ТУБЕРКУЛИНОТЕРАПИЯ

В доантибактериальный период туберкулин яв­лялся наиболее эффективным средством лечения тубер­кулезных поражений глаз. Однако туберкулинотерапия

Таблица 5, Способы введения и дозы антигистамннных препара­тов

• Длительность лечения определяется индивидуально.

требовала длительного пребывания больных в стациона­ре (4—6 мес) и имела ряд противопоказаний (активный внеглазной туберкулез, отрицательные туберкулиновые пробы). Ограниченно туберкулин использовали для лече­ния больных с прогрессирующими геморрагическими формами заболевания при центральной локализации по­ражений. В период после открытия эффективных анти­бактериальных препаратов туберкулинотерапия при ту­беркулезе глаз стала применяться реже.

В настоящее время специфическая десенсибилизация туберкулином играет значительную роль в комплексном лечении больных туберкулезом органа зрения. Интенсив­ность очаговых реакций значительно снизилась на фоне десенсибилизирующего и антибактериального лечения. Расширены показания к туберкулинотерапии, сократи­лись противопоказания.

Туберкулин является средством, которое, влияя на им­мунобиологическое состояние организма, оказывает дей­ствие на туберкулезный очаг в глазу, вызывая его акти­вацию. При этом антибактериальные препараты более действенны.

При антибактериальной терапии применение туберку­лина возможно в более широких пределах, так как чрез-

мерные реакции в глазу на фоне лечения антибиотиками встречаются гораздо реже и менее выражены.

Сторонники туберкулинотерапии при туберкулезных поражениях глаз придерживаются двух направлении:

1) проведения туберкулинотерапии с явной реакцией;

2) лечения туберкулином в дозах, не превышающих ви­
димой реакции.

Лечение туберкулином в очень больших разведениях (1 : 10²⁵—1 : 10¹⁵) не позволяет выявлять минимальные очаговые реакции в различных отделах глаза. Повторное введение туберкулина в таких дозах может вызвать чрез­мерную очаговую реакцию (разрешающая доза после не­однократной сенсибилизации). Более безопасным и целе­сообразным способом следует считать применение тубер­кулина в таких дозах, которые обусловливают появление минимальных, но уловимых очаговых реакций.

Добиваясь минимальных очаговых реакций, следует придерживаться той дозы туберкулина, которая дает те­рапевтический эффект и не приводит к излишнему обост­рению процесса.

По данным Э. 3. Мирзоян (1970), вне гиперергической фазы туберкулезного воспаления туберкулин может быть использован на любом этапе антибактериальной терапии независимо от формы и протяженности процесса при ту­беркулезе легких и других формах. При туберкулезе глаз также показано более широкое использование туберку­лина на фоне химиотерапии, лечения десенсибилизирую­щими и неспецифическими средствами, особенно при вяло текущих, рецидивирующих формах и процессах с преоб­ладанием продуктивных реакций.

Туберкулинотерапия показана при положительной кожной туберкулиновой реакции и сохранившейся актив­ности в глазном очаге. Курс лечения целесообразно начи­нать с дозы, которая вызвала у больного минимальную очаговую реакцию, и проводить, постепенно увеличивая дозу, до достижения клинического эффекта. Дозу, кото­рая вызвала первую очаговую реакцию, применяют до тех пор, пока очаг на нее реагирует, а затем концентра­цию туберкулина повышают в 1,5—2 раза.

Интервалы между введениями туберкулина составля­ют 3—4 дня.

Специфическая десенсибилизация направлена на по­нижение чувствительности тканей к туберкулину.

Иммунологический механизм метода повторных введе­ний туберкулина в малых дозах различными способами

(внутрикожно, подкожно, с помощью электрофореза) за­ключается в образовании защитных, «блокирующих» ан­тител.

Задачей лечения туберкулином является не только ку­пирование воспаления, но и максимальное снижение вы­раженности продуктивных реакций. Туберкулинотерапия показана больным, у которых, несмотря на длительное антибактериальное лечение, не удается ликвидировать многократные рецидивы заболевания, все более снижаю­щие функции органа зрения.

В тех случаях, когда первоначальное положительное воздействие антибактериальных препаратов прекращает­ся, активация воспалительных очагов после введения ту­беркулина способствует его восстановлению.

Если специфическая химиотерапия не повышает сни­женные зрительные функции, реактивная туберкулиноте­рапия вызывает частичное рассасывание грубых рубцов и пигментных скоплений в собственно сосудистой обо­лочке и сетчатке. При этом, очевидно, активируются со­хранившие свою функцию клетки нейроэпителия, что способствует повышению резко сниженной остроты зре­ния.

При активных туберкулезных изменениях в других ор­ганах вопрос о проведении туберкулинотерапии следует согласовывать с фтизиатром.

Перед началом туберкулинотерапии больным с высо­кой чувствительностью к туберкулину (реакция Манту + + +, диаметр папулы 30 мм и более) показаны хлорид кальция и антигистаминные препараты. После такой под­готовки повторяют внутрикожную реакцию Манту (2ТЕ). В зависимости от активности внутриглазных очагов после угасания кожной реакции вводят подкожно 0,1 мл тубер­кулина в разведении 1 : 10^s— 1 : 10^в. При геморрагических хориоретинитах следует начинать с 0,1 мл туберкулина в разведении 1 :10⁸, при экссудативных — с 0,2 мл в раз­ведении 1:10⁷. У больных с (меньшей активностью про­цесса и реакцией Манту ++ можно начать с 0,2 мл ту­беркулина в разведении 1 :10^е. Если первая инъекция вызвала выраженную реакцию, то через 3—4 дня следует повторять введение в этой дозе до получения слабой ре­акции и проводить лечение на фоне десенсибилизирую­щей терапии.

В дальнейшем дозы туберкулина в том же разведении увеличивают в 1,5—2 раза (0,2; 0,4; 0,6; 0,8 мл). При ин­тенсивной реакции дозы уменьшают (0,2; 0,3; 0,4; 0,5;

0,6; 0,7 мл). При слабых реакциях применяют туберкулин в'следующем разведении 0,2; 0,3; 0,5—0,7; 0,9; 1 мл.

Туберкулинотерапия требует ежедневного тщательно­го наблюдения за больным. Если реакции внутриглазно­го очага на введение туберкулина в разведении I : 10³— 1 : 10² прекратились, то можно считать, что специфиче­ский процесс утратил активность. В случаях, когда остав­шиеся рубцовые изменения в очагах не мешают восста­новлению функции глаза, курс туберкулинотерапии мож­но закончить, повторив несколько раз последнюю дозу. Если кожная реакция на туберкулин (2 ТЕ) оказывается сомнительной (±) или отрицательной, то больного мож­но переводить на диспансерное наблюдение. При поло­жительной реакции Манту необходимо назначить допол­нительный десенсибилизирующий курс внутривенных вливаний раствора хлорида кальция или 10% раствора глюконата кальция внутримышечно. Туберкулинотера­пия должна проводиться в стационаре,

В 30—60-х годах при постановке туберкулиновых проб пользовались различными разведениями альт-туберкули­на. В настоящее время, кроме стандартного разведения туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл, применяют различные разве­дения сухого очищенного туберкулина Линниковой (ППД-Л): 1 : 10⁷, 1 : 10\ 1 : 10-\ 1: 10². Эти разведения туберкулина по 0,1 мл, а также стандартные разведения туберкулина 2 ТЕ в 0,1 мл используют для постановки реакции Манту.

По данным Е. И. Устиновой и соавт. (1987), разведе­ние туберкулина ППД-Л 1 : 10³— 1 : 10² применяют для подкожных проб. Подкожно и виутрикожно туберкулин титруют до 20—50 ТЕ. При экссудативных и экссудатив-но-геморрагических формах заболеваний туберкулин вво­дят в дозе 0,1 мл в разведении 1 : 10⁵ (2 ТЕ), подкожно — 5—10 или 20 ТЕ (с диагностической целью).

Используют различный диапазон (20—50 ТЕ) тубер­кулина в разведении от 1 : 10⁵—1: 10⁷. Разведениям су­хого туберкулина соответствуют следующие дозы стан­дартного разведения:

Оценку проб проводят через 24, 48 и 72 ч. При внут-рикожной пробе определяют размер папулы в милли­метрах. Очаговые реакции при туберкулинотерапии, как при туберкулинодиагиостике, выявляют различными методами (биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоско­пия, офтальмохромоскопия, биоофтальмоскопия, ФАГ, функциональные пробы — визометрия, кампиметрня, пе­риметрия и др.).

Не все формы гематогенного туберкулеза глаз эф­фективно излечиваются антибиотиками. Это относится прежде всего к геморрагическим формам заболевания и центральным хориоретинитам, при которых зрительные функции даже в случаях прекращения воспаления по­вышаются незначительно.

Мы совместно со М. С. Смирновой (1972) разработа­ли и внедрили методику местного введения туберкулина способом электрофореза при комплексном лечении боль­ных с различными формами туберкулезного поражения глаз. Задачами лечения были максимальное рассасыва­ние очага, изменение местной специфической реактивно­сти тканей глаза, получение более высоких функцио­нальных показателей.

Туберкулин вводили в глаз путем электрофореза че­рез веки в различных концентрациях. Титровали тубер­кулин в разведениях от 1 : 10⁸ до 1 : 10² в зависимости от стадии процесса, его активности, характера поражения, проведенного ранее лечения. Учитывали также резуль­таты накожных и внутрикожных туберкулиновых проб и характер очаговой реакции в ответ на введение тубер­кулина в глаз электрофорезом. Лечение начинали с до­зы, на которую была получена очаговая реакция. Ее повторяли до тех пор, пока наблюдалась ответная реак­ция, а затем повышали концентрацию. Экспозиция со­ставляла 8—10 мин, сила тока 1—1,5 мА.

Клинический эффект проявлялся в переднем отделе глаза уменьшением склеральной инъекции и инфильтра­ции роговицы, рассасыванием экссудата, преципитатов, в заднем — уменьшением отека, рассасыванием геморра­гии, уменьшением скотомы, повышением зрения.

Поскольку при введении туберкулина электрофоре­зом мы наблюдали наименее выраженные очаговые ре­акции по сравнению с реакциями при других способах введения (внутрикожно, подкожно), мы использовали эту методику также при центральных хориоретинитах и геморрагических формах поражения, при которых без

применения туберкулина образуются грубые рубцовые изменения.

При геморрагических формах заболевания целесо­образно начинать лечение с введения туберкулина на-кожно в предплечье, а затем вводить его по Бургинь-ону.

В результате лечения у всех больных отмечены ис­чезновение воспалительных явлений в глазу и повышение зрительных функций. У 80% больных с рецидивирую­щим течением заболевания рецидивы прекратились. Ис­следования показали, что при этом методе снижается специфическая реактивность тканей глаза, активируют­ся процессы рассасывания гранулемы, повышаются зри­тельные функции.

Наилучшие результаты получены у больных с экссу-дативным активным процессом, выраженным аллергиче­ским компонентом.

Показаниями к местной специфической десенсибили­
зации туберкулином являются: неэффективность химио­
терапии; непереносимость антибактериальных препара­
тов; недостаточное повышение функций при лечении
антибактериальными препаратами; рецидивирующее те­
чение заболевания. ■ ,

Анализ результатов местной туберкулинотерапии вы­явил высокую эффективность ее: у 75% больных острота зрения повысилась на 0,1—0,5, у 80% прекратились ре­цидивы.

Полученные результаты позволяют рекомендовать метод туберкулинотерапии электрофорезом в комплексе с лечением другими средствами, особенно у больных с рецидивирующим течением, в отсутствие эффекта анти­бактериальной терапии.

При туберкулинодиагностике мы установили, что 35% больных туберкулезом глаз реагируют на введение туберкулина не увеличением, а уменьшением воспали­тельной реакции (реакция по обратному типу). В таких случаях особенно показана туберкулинотерапия, кото­рая вызывает эффективную десенсибилизацию без выра­женных реакций на туберкулин.

Противопоказаниями к туберкулинотерапии способом электрофореза являются новообразования, гипертониче­ская болезнь, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации. Относительные противопоказания: реци­дивирующие геморрагии хориоидеи и сетчатки до их стабилизации.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Лечение увеитов должно основываться на сов­ременных представлениях о механизмах иммунного от­вета. Имеются данные об участии в аллергических про­цессах перекисного окисления липидов, кининовой си­стемы, простагландинов, серотонина, гистамина и других медиаторов воспаления.

При лечении увеитов патогенетически обоснованным является применение препаратов различного механизма действия, направленное на блокирование аллергической реакции.

Патогенетически ориентированная терапия увеитов с аутоиммунным компонентом должна включать общее и местное применение кортикостероидов, антиоксидан-тов, антибрадикининовых, антикалликреиновых, антиги-стаминных препаратов, антипростагландинов. Показаны препараты, ингибирующие медиаторы воспаления: несте­роидные противовоспалительные препараты, производ­ные салициловой кислоты, ингибиторы биосинтеза про­стагландинов (ацетилсалициловая кислота, амидопирин, бутадион, индометацин), антигистаминные препараты, антиоксиданты (ацетилсалициловая кислота, аскорутин, витамин Е, дицинон); ангиопротекторы, оказывающие антибрадикининовое действие — дицинон, продектин, трентал (табл. 6).

Таблица 6. Неспецифические противовоспалительные препараты и ангиопротекторы

По данным Т. В. Беликовой (1987), при увеитах, в том числе туберкулезных, у детей хороший эффект дает тордокс, ингибирующий калликреин, трипсин и другие ферменты. Гордокс вводили путем инсталляций, под-конъюнктива л ьно по 500 КЕ (на курс 10—15 инъекций), электро- и фонофорсза. Отмечена высокая эффектив­ность сочетанного применения субконъюнктивальных инъекций или фонофореза гордокса с ретробульбарны-мн инъекциями дексазона, особенно при экссудации в стекловидном теле и на глазном дне, перипапиллярном и ларамакулярном процессах. Дегидратационная терапия показана при экссудативных процессах, выраженных отеках, нарушениях регуляции внутриглазного давления.

ЛЕЧЕНИЕ КОРТИКОСТЕРОИДАМИ

Кортикостероиды нашли широкое применение при увеитах различной этиологии, в том числе при ту­беркулезе, как иммунодспрессивные, противовоспали­тельные, десенсибилизирующие средства. Они подавляют иммунный ответ и воспалительную реакцию, препятст­вуют биосинтезу и освобождению гистамина и проник­новению его через биологические мембраны, уменьшают проницаемость капилляров.

При туберкулезе глаз кортикостероиды показаны при выраженных экссудативных и аллергических процес­сах, поражении переднего отдела глаз (иридоциклиты, кератоувеиты, кератосклериты, кератосклероувеиты), пе-рифлебитах, острых воспалительных явлениях с экссу­дацией, а также в тех случаях, когда целесообразно уменьшить выраженность продуктивных реакций.

Механизм действия стероидов при аллергических за­болеваниях связывают с подавлением образования ан­тител, уменьшением проницаемости сосудов, влиянием на токсические субстанции, освобождающиеся в резуль­тате реакции антиген — антитело.

Из стероидных препаратов применяют дексаметазон, дексазон, преднизолон, гидрокортизон, кортизон, триам-еннолон, кенолог и др., местно (в виде инстилляций, ма­зей, лекарственных пленок, под конъюнктиву), парабуль-барно, ретробульбарно, супрахориоидально, способом электро- и фонофореза, а также внутрь и внутримышеч­но (табл. 7). При впервые выявленных активных неле­ченых процессах стероиды целесообразно назначать

костероидов являются гипертоническая болезнь, деком­пенсации сердца, анемии, сахарный диабет. При мест­ной стероидной терапии могут развиться осложнения: субкапсулярная катаракта, повышение офтальмотонуса, мидриаз, изменения рефракции [Нестеров А. П., 1960; Гришко Н. И., 1960; Woods A., 1958].