Методика интерпретаций маммограмм

I. Общий осмотр рентгенограмм:

1) установление стороны и проекции исследования; 2) оценка качества снимка: отображение всего органа и близлежащих тканей; хорошая видимость структуры железы, что обеспечивается достаточной контрастностью и резкостью изображения; отсутствие артефактов; 3) общая оценка величины, формы и структуры органа.

II. Детальное изучение рентгеновского изображения:

1) состояние кожи - толщина, контуры наружной и внутренней поверхности; 2) состояние соска и ареолы – положение, форма, величина; 3) состояние премаммарного пространства – его размеры, форма, структура, состояние подкожно-жировой клетчатки; 4) структура железы – развитие и распределение железистого треугольника, его очертания; оценка соответствия структуры молочной железы возрасту и гормональному статусу женщины; 5) состояние кровеносных сосудов в молочной железе; 6) состояние ретромаммарного пространства и подлежащих тканей.

III. Сравнение картины всех анатомических элементов правой и левой молочных желез.

IV. Сопоставление рентгенологической картины с предыдущими маммограммами.

V. Сопоставление рентгенологических данных с результатами других клинических, инструментальных и лабораторных исследований.

Примечание: анализировать маммограммы рекомендуется на многосекционированном негатоскопе, на котором могут поместиться все четыре маммограммы (необходим сравнительный анализ обеих молочных желез). Анализ изображения молочных желез начинают с обзора всей картины в целом. Для выявления мелких деталей, особенно для выявления микрокальцинатов, обязательно применяется лупа.

Описание маммограмм:

1. Кожа - утолщение (локальное или диффузное), втянутость, неровность внутренней или наружной поверхности. В норме на маммограммах кожа визуализируется в виде теневой полоски шириной 0,5 -2,0 мм, одинаковой толщины (вне ареолы), с ровными, четкими контурами.

2. Сосок и ареола - втянутость, расширение молочных протоков в субареолярной области. В норме на маммограммах сосок, располагаясь на передней поверхности ареолы, дает выпуклую тень полукруглой или треугольной формы. Ареола выглядит как дисковидное затемнение в передних отделах молочной железы, контур ареолы ровный, четкий, иногда может быть зазубренным из-за мелкой складчатости.

3. Премаммарное пространство - толщина, утолщение элементов связки Купера, наличие рубцов, инфильтрации, отека. В норме на маммограммах премаммарное пространство выделяется как полоса просветления, окружающая молочную железу. В нем различимо переплетение мелких сосудов и соединительнотканных прослоек – видны треугольные или линейные тени (связки Купера). Ширина премаммарного пространства неодинакова – от 0,3 до 3,0 см – и зависит от возраста, телосложения, гормонального статуса женщины и выраженности ее подкожно-жирового слоя. Непосредственно под ареолой подкожно-жировая клетчатка отсутствует.

4. Структура железы - распределение и развитие железистой ткани; утолщение соединительнотканных прослоек (усиление и деформация стромального рисунка).

5. Ретромаммарное пространство - четкость контура наружной фасции груди, уплотнения в ретромаммарном жировом слое, наличие инфильтрации, отека. В норме на маммограммах ретромаммарное пространство выглядит как пояс просветления, расположенный позади железистого треугольника и отделяющий тело железы от большой грудной мышцы.

6. Лимфатические узлы (интрамаммарные и аксиллярные) - наличие, размеры, распределение в них жировой клетчатки. На рентгенограммах подмышечной области нормальные лимфатические узлы дают небольших размеров округлые или овальные тени. Интрамаммарный лимфоузел иногда виден на маммограммах в латеральном отделе верхне-наружного квадранта молочной железы в виде небольшой округлой тени неоднородного характера.

При выявлении патологического образования на маммограммах, необходимо подробно описать следующие параметры: 1) положение – квадрант железы, субареолярная область, отношение к коже или поверхностной фасции груди; локализацию принято определять по квадрантам молочной железы – верхненаружный, верхневнутренний, нижненаружный, нижневнутренний; 2) форма - округлая или овальная, дольчатая, неправильная; 3) размеры – в сантиметрах или миллиметрах; 4) контуры – наличие капсулы, наличие ободка просветления, четкость или нечеткость; 5) плотность - соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы: низкая плотность (сравнима с жировой тканью); смешанная плотность (неоднородность); высокая плотность (выше плотности или сравнима с плотностью ткани железы); 6) структура – однородная, с жировыми включениями, с отложениями извести, различной плотности; 7) кальцинаты – макрокальцинаты, микрокальцинаты; одиночные, множественные; долковые, протоковые, стромальные.

Солнцева И.А. (2005) описывает три рентгенологических типа строения молочных желез: 1) фиброгландулярный тип строения – в молочной железе хорошо выражена железистая ткань, фиброзная ткань определяется в перегородках и протоках; жировая ткань выражена минимально; 2) фиброзно-жировой тип строения – железистая ткань выражена умеренно, соотношение железистой и жировой ткани примерно одинаково, на фоне жировой ткани могут быть видны протоки; 3) жировой тип строения – железистая ткань выражена слабо, жировая ткань преобладает над плотными структурами.

Мастопатии

По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочной железы. В настоящее время общепризнано, что РМЖ развивается в 3-5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний молочных желез. Однако мастопатия не является облигатным предраком и не все формы доброкачественных дисплазий можно рассматривать как факультативный предрак. В настоящее время не существует единой клинико-рентгенологической классификации мастопатий. В связи с этим представлены наиболее распространенные классификации.

І. Клинико-рентгенологическая классификация(Методические рекомен-дации МЗ РСФСР, 1985.): 1) диффузная мастопатия: диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброз); диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента (множественные кисты); смешанная форма диффузной мастопатии (железисто-фиброзная); 2) узловая мастопатия; 3) доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы: аденома, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома, киста; 4) особые формы: листовидная (филлоидная) опухоль.

ІІ. Клинико-рентгенологическая классификация (Н.И. Рожкова, 1983): 1) диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии: диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента; диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента; смешанная форма диффузной мастопатии; склерозирующий аденоз. 2) узловая форма фиброзно-кистозной мастопатии.

ІІІ. Классификация диффузных мастопатий (широко используемая): 1) аденоз; 2) диффузная кистозно-фиброзная мастопатия (с преобладанием кистозного компонента); 3) диффузная фиброзно-кистозная мастопатия (с преобладанием фиброзного компонента); 4) смешанная железисто-фиброзная мастопатия; 5) склерозирующий аденоз (фиброаденоз).

Диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента:на маммограммах - выявляются множественные тени неправильной формы с расплывчатыми контурами (подобно «крупным хлопьям снега»), каждая тень соответствует участку лобулярной гиперплазии, участки уплотнения различны по размеру и форме, обычно значительно крупнее, чем нормальные дольки.

Рисунок 4. Маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента -доброкачественная пролиферация соединительной ткани молочной железы. На маммограммах – массивное затемнение, уплотнение всей или части железистой ткани, тень железистого треугольника интенсивна и неоднородна, на фоне обширных полей фиброза выделяются грубые линейные тени резко утолщенных, фиброзно-измененных млечных ходов, характерна хаотичная груботрабекулярная неравномерная петлистая структура.

Рисунок 5. Маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента:на маммограммах – на фоне пестрого неоднородного рисунка ткани железы – округлые, овальные уплотнения, размеры уплотнений варьирует в широких пределах, контуры уплотнения четкие ровные иногда полицикличные, нередко – ободок просветления.

Рисунок 6. Маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Смешанная форма диффузной мастопатии:на маммограммах – массивное уплотнение железистого треугольника, нарушение нормального структурного рисунка, вместо обычной радиарной тяжистости от основания железы к соску, видна хаотичная, груботрабекулярная структура.

Рисунок 7. Маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.

Склерозирующий аденоз:ограниченный и диффузный. На маммограммах стромальный фиброз долек определяется в виде плотных множественных очагов (3-5 мм в диаметре), часто – кальцификаты, которые располагаются диффузно по всей ткани железы или определяются на ограниченном участке. Кальцинаты по типу «комочков ваты», «битого камня» или «пудры».

Рисунок 8. Маммограммы в краниокаудальной и медиолатеральной проекциях.