Лекарственные средства, применяемые для коррекции нарушений водно-электролитного баланса
Кровезамещающие жидкости принято делить на коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), препараты желатина (желатиноль), растворы поливинилпирролидона (гемодез) и др.; солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера-Локка, лактосол; буферные растворы — раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамина; растворы сахаров и многоатомных спиртов (глюкоза, сорбит, фруктоза); белковые препараты (гидролизаты белков, растворы аминокислот); препараты жиров — жировые эмульсии (липофундин, интралипид).
В зависимости от направленности действия, кровезамещающие жидкости классифицируют следующим образом.
Гемодинамические (противошоковые).
Низкомолекулярные декстраны — реополиглюкин, реоглюман, лонгастерил, реомакродекс.
Среднемолекулярные декстраны — полиглюкин, неорондекс.
Препараты желатина — желатиноль, модежель, гелофузин.
Препараты полиэтиленгликоля — полиоксидин.
Препараты гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) — волювен, гемохес, инфукол ГЭК, рефортан, стабизол, ХАЕС-стерил.
Детоксикационные.
Низкомолекулярный поливинилпирролидон — гемодез.
Низкомолекулярный поливиниловый спирт — полидез.
Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния.
Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, лактосол, раствор гидрокарбоната натрия, раствор трисамин, трометамол и др.
Препараты для парентерального питания.
Растворы аминокислот — полиамин, мориамин, фриамин, аминостерил, аминосол, аминоплазмаль, инфезол.
Жировые эмульсии — интралипид, липофундин.
Сахара и многоатомные спирты — глюкоза, сорбитол, фруктоза.
Обменкорригирующие
Растворы с антигипоксическим действием — мафусол, полиоксифумарин, реамберин. Кислородпереносящие кровезаменители — перфторан, геленпол.
Данная классификация в известной мере условна. Принадлежность к той или иной классификационной группе не означает, что препарат применяется только в одном качестве. Большинство препаратов обладают целым рядом полезных свойств. Так, раствор глюкозы 5% может применяться не только для парентерального питания, но и для восполнения дефицита ОЦК, при дегидратации и как дезинтоксикационное и обменкорригирующее средство (см. раздел 6.2.4).
Гемодинамические средства
Высокомолекулярные кровезаменители в основном являются гемодилютантами, способствуют повышению ОЦК и тем самым восстановлению уровня кровяного давления. Они способны длительно циркулировать в кровеносном русле и привлекать в сосуды интерстициальную жидкость. Эти свойства используются при шоке, кровопотере. Низкомолекулярные кровезаменители улучшают капиллярную перфузию, менее длительно циркулируют в крови, быстрее выделяются почками, унося избыточную жидкость. Эти свойства используются при лечении нарушений микроциркуляции, дегидратации организма и для борьбы с интоксикацией, благодаря ускоренному удалению токсинов через почки.
Полиглюкин — коллоидный раствор полимера глюкозы — декстрана бактериального происхождения, содержащий среднемолекулярную (молекулярная масса 60000±10000 дальтон) фракцию декстрана, молекулярная масса которого приближается к таковой альбумина, обеспечивающего нормальное коллоидно-осмотическое давление крови человека. Препарат представляет собой 6% раствор декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия.
Механизм действия полиглюкина обусловлен его высокой осмолярностью и способностью увеличивать и поддерживать ОЦК за счет притягивания в сосудистое русло жидкости из межтканевого пространства и удержания ее благодаря своим коллоидным свойствам. При введении полиглюкина объем плазмы крови увеличивается на величину, большую, чем объем введенного препарата. Препарат циркулирует в сосудистом русле 3–4 сут; период полувыведения его составляет 1 сут. В полиглюкине присутствует до 20% низкомолекулярных фракций декстрана, способных увеличивать диурез и выводить из организма токсины.
Показания к применению: шок — травматический, ожоговый, операционный; острая кровопотеря; острая циркуляторная недостаточность при тяжелых интоксикациях (перитонит, сепсис, кишечная непроходимость и др.); обменные переливания крови при нарушениях гемодинамики.
Применение препарата не показано при травме черепа и повышении внутричерепного давления, продолжающемся внутреннем кровотечении.
Разовая доза препарата — 400–1200 мл, при необходимости она может быть увеличена до 2000 мл. Полиглюкин вводят внутривенно капельно или струйно, в зависимости от состояния больного.
Реополиглюкин —10% раствор низкомолекулярного (молекулярная масса 35000) декстрана в изотоническом растворе хлорида натрия. Реополиглюкин способен увеличивать ОЦК, каждые 20 мл раствора связывают дополнительно 10–15 мл воды из интерстициальной жидкости. Препарат оказывает выраженное дезагрегирующее действие, уменьшает вязкость крови, т. е. улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. Реополиглюкин обладает бóльшим, чем полиглюкин, диуретическим эффектом, поэтому целесообразно применять его и при интоксикациях. Препарат покидает сосудистое русло в течение 2–3 сут, но основное его количество выводится с мочой в первые сутки. Показания к применению препарата те же, что и для других гемодинамических кровезаменителей, но реополиглюкин применяют также для профилактики и лечения тромбоэмболических состояний и для профилактики острой почечной недостаточности. Средняя доза препарата 500–750 мл. Противопоказанием к его применению являются хронические заболевания почек.
Желатиноль — 8% раствор частично гидролизованного желатина в изотоническом растворе хлорида натрия. Относительная молекулярная масса, препарата 20000±5000. За счет коллоидных свойств препарат увеличивает ОЦК и нормализует как системную гемодинамику, так и микроциркуляцию. Вызывая осмотический диурез, обеспечивает поддержание функции почек при шоке, предотвращает или снижает вероятность развития интерстициального отека. В основном используют реологические свойства желатиноля. Объемозамещающий эффект составляет 100% и после введения препарата сохраняется около 5 ч. Через 2 часа в кровяном русле остается лишь 20% препарата. Вводят внутривенно, внутриартериально капельно или струйно. Максимальная доза введения — 2000 мл. Относительными противопоказаниями к его применению служат острый и хронический нефриты.
Полиоксидин создан на основе синтетического полимера полиэтиленгликоля в 0,9% растворе натрия хлорида. Полимер имеет молекулярную массу 20000. Полиоксидин изотоничен и изоонкотичен плазме крови. Препарат обладает гемодинамическим и реологическим действием. Благодаря способности коллоидной основы полиоксидина удерживать жидкость в сосудистом русле, после инфузии препарата возрастает ОЦК. Полиоксидин уменьшает вязкость крови, обладает дезагрегирующим эффектом. Благодаря этим свойствам препарат восстанавливает периферическое кровообращение и улучшает транспорт кислорода к тканям, за счет чего уменьшается тканевая гипоксия, нормализуется кислотно-основное равновесие. Основной путь выведения полиоксидина — через почки, препарат полностью выводится в течение 5 суток.
Полиоксидин хорошо переносится, не обладает токсичностью и аллергизирующим действием и противопоказан лишь в тех случаях, когда противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.
Полиоксидин применяют при гиповолемических состояниях вследствие шока различного происхождения (травма, острая кровопотеря, ожоги, интоксикация). Вводят внутривенно струйно или капельно в дозе 400 или 800 мл на одно введение.
Гидроксиэтилкрахмал(ГЭК, Волювен, Гемохес, ХАЕС-стерил и др.). Коллоид, состоящий из амилопектина, с молекулярной массой 150000–450000. Выпускается в виде 10% стерильного апирогенного раствора на 0,9% растворе натрия хлорида. Длительно циркулирует в кровяном русле, поддерживая коллоидоосмотичность, увеличивает ОЦК, способствует нормализации и улучшению гемодинамических показателей, повышает (поддерживает) АД, ускоряет СОЭ. Молекулы с меньшей молекулярной массой быстро элиминируются путем почечной экскреции (70–80% дозы в течение 24 часов), оставшаяся часть подвергается медленной элиминации в течение 1 недели.
Применяются препараты ГЭК при гиповолемии при ожогах, травмах, операциях, при септических состояниях и др., для гемодилюции.
ГЭК может вызывать такие побочные эффекты, как аллергические и анафилактоидные реакции, отек легких, сердечная недостаточность, на фоне больших доз — коагулопатии (увеличение времени свертывания крови и протромбинового времени). Поэтому противопоказаниями к его применению служат гиперчувствительность, тяжелый геморрагический синдром, гиперволемия, гипергидратация или дегидратация, тяжелая застойная сердечная недостаточность, олиго- и анурия, беременность, кормление грудью (на время лечения прекращают), детский возраст (до 10 лет).
Вводят препарат внутривенно капельно, медленно; введение первых 10–20 мл осуществляют под контролем состояния больного; при гиповолемии — 250–500–1000 мл в сутки (до 20 мл/кг в сутки).