Физиология желез внутренней секреции
Роль гормонов околощитовидной железы (паратгормона) и щитовидной железы (тирокальцитонин) в регуляции минерального обмена в тканях зуба. Влияние гормонов гипофиза и надпочечников на состояние зубочелюстной системы. Изменения полости рта, возникающие при гипофункции поджелудочной железы.
Влияние эндокринных желез на морфо-функциональное состояние челюстно-лицевой области выявляется особенно часто при нарушении их функции.
Гипо- и гиперфункция желез внутренней секреции в сформированном организме приводит к возникновению характерных заболеваний с сопутствующими изменениями в полости рта. Эти признаки в большинстве случаев представляют собой отдаленные вторичные проявления, наблюдающиеся в разгаре болезни, и поэтому не представляют диагностических трудностей. Наиболее часто изменения в полости рта встречаются при расстройстве функций поджелудочной железы и половых желез, реже – в связи с дисфункцией гипофиза, щитовидной и паращитовидных желез, и коркового вещества надпочечников.
Диабет, возникающий при недостаточном образовании гормона поджелудочной железы инсулина, изменяет реакцию тканей на местные раздражители, уменьшает сопротивляемость организма к инфекциям, предрасполагает к воспалениям, характеризуется замедленным заживлением ран, в том числе и в полости рта. Изменения в ней носят неспецифический характер, они свойственны не только диабету. Сухость во рту беспокоит больных с самого начала заболевания. Выраженность этого симптома различна, нередко одновременно отмечаются повышенная жажда и аппетит. При осмотре слизистой оболочки видно, что она либо слабо увлажнена, либо сухая. Сухость слизистой оболочки рта является следствием дегидратации, т.е. потери жидкости тканями. Наблюдаются также изменения мелких сосудов, слизистая оболочка гиперемирована. Выявляются увеличение языка, большие отложения зубного камня. Нарастающая подвижность зубов и кровоточивость десен.
Физиологические колебания секреции половых гормонов в связи с половым созреванием, беременностью и другими состояниями также вызывают на слизистой рта определенные изменения. Реже эти симптомы встречаются в связи с заболеваниями половых желез. Слизистая оболочка рта меняется под влиянием эстрогенов и прогестерона. При действии эстрогена в тканях задерживается вода, уменьшается ороговение, увеличивается активность митоза. Прогестерон вызывает усиленную васкуляризацию, в результате чего появляется склонность к кровотечениям в полости рта.
Гонадотропные гормоны вызывают набухание слизистой оболочки рта и десен. Тиреотропный гормон усиливает способность соединительной ткани удерживать воду, что приводит к отеку слизистой оболочки. Увеличение секреции соматотропного гормона может привести к акромегалии – чрезмерному разрастанию костей и мягких тканей лица, черепа, конечностей. При этом развиваются макрохейлия (увеличение размеров губ), макроглоссия (увеличение размеров языка), гиперплазия десен (избыточное образование структурных элементов тканей). Расширенные межзубные промежутки в увеличенной зубной дуге способствуют попаданию между ними пищи и поражению пародонта.
При повышенной функции щитовидной железы (гипертиреоз) десны, как правило, набухшие. Часто наблюдается тремор языка, возможен множественный кариес. Угнетение функции щитовидной железы или ее полное удаление ведут к атрофии подчелюстных слюнных желез. Другим проявлением гипотиреоза в полости рта является множественный кариес с избирательной пришеечной локализацией очагов поражения и циркулярным расположением в области шеек зубов, что, видимо, связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена. Изменения со стороны зубов при гипертиреозе неспецифичны и проявляются, в основном, ускоренным прорезыванием зубов. При гипотиреозе изменения в полости рта весьма характерны. Наряду с расстройством прорезывания зубов и аномалиями развития эмали отмечается значительное увеличение губ и языка, приводящее к затруднению речи и акта глотания. Слизистая оболочка отечна, десны блеклые, гипертрофированные.
Околощитовидные железы оказывают влияние на обмен кальция и фосфора в организме. При гипосекреции околощитовидных желез в детском возрасте наблюдается гипоплазия эмали и нарушение образования дентина. В 25-50 % случаев гиперсекреция этих желез вызывает изменения ткани пародонта.
При недостаточности функции коркового вещества надпочечников (болезнь Аддисона) первым признаком болезни может быть пигментация кожи и слизистых оболочек, поэтому врач-стоматолог может заметить ее еще до появления остальных симптомов болезни. Пигментация наиболее часто появляется на слизистой оболочке щек, на губах, по краю языка. Цвет ее может меняться от темно-коричневого до черного или голубовато-серого. Величина пигментированных участков составляет от одного до нескольких квадратных миллиметров; они неправильной формы, плоские, над уровнем слизистой оболочки не выделяются. Причиной их возникновения является отложение меланина в соединительной ткани и в базальных эпителиальных клетках как следствие стимулирующего действия гипофизарного гормона меланофора.
Обнаружив симптомы поражения желез внутренней секреции врач-стоматолог должен направить такого больного к эндокринологу.
Большой теоретический и практический интерес представляет проблема влияния на плод различных нарушений функций эндокринной системы матери. Экспериментальными исследованиями установлены преждевременное начало функционирования щитовидной и паращитовидных желез плода при гипофункции или резекции их у матери во время беременности. Это вызывает системную гипоплазию зубов и нарушение сроков их прорезывания.
При нарушении сроков созревания и функций эндокринных желез у ребенка наблюдаются различные отклонения в процессах формирования и развития зубов: задержка рассасывания молочных зубов, нарушение сроков и порядка прорезывания постоянных, ретинированные зубы, изменение структуры дентина, гиперцементоз, некариозные поражения твердых тканей зубов.
Повышение или понижение секреции эндокринных желез, передозировка гормонов или гибель железы в период полового развития проявляются иначе, чем в развившемся организме, после окончания периода роста. Это связано с тем, что развивающийся зубной зачаток и пародонт очень чувствительны ко всем нарушениям гормонального гомеостаза.
Время прорезывания молочных и постоянных зубов представляет собой важный диагностический симптом при определении некоторых эндокринных заболеваний: врожденного гипотиреоза, токсического зоба, гиперфункции гипофиза.
Инкреторная функция слюнных желез. Доказано, что слюнные железы, кроме секреторной и экскреторной функции способы вырабатывать биологически активные вещества, попадающие в кровь и оказывающие влияние на другие органы. В частности, во время активной деятельности при поедании пищи, в клетках слюнных желез вырабатывается брадикинин, улучшающий кровообращение железы. Кроме того, слюнные железы участвуют в выработке т.н. пищеварительных гормонов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта. Однако, по сравнению с тонким кишечником и желудком, эта функция слюнных желез не имеет большого значения для организма.
ЧАСТНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ
Физиология системы крови.
Клинико-физиологический анализ и его значение для выявления заболеваний крови у стоматологических больных. Осложнения, возникающие при удалении зуба у больных с нарушением свертывания крови. Физиологические обоснования способов предотвращения и остановки кровотечения при операциях на ротовой полости у больных с заболеваниями крови.
Система крови является одним из самых чувствительных индикаторов, отражающих состояние организма. С другой стороны, при болезнях крови в разной степени поражается слизистая оболочка рта.
Взаимосвязь слизистой оболочки полости рта с органами кроветворения заложена еще в эмбриогенезе. Слизистая оболочка формируется у эмбриона к 12-му дню и не только является анатомическим образованием, но и выполняет функцию кроветворного органа. По мере развития плода эта функция переходит к печени, селезенке и костному мозгу. Только на 3-м месяце эмбрионального развития мезенхимальное кроветворение окончательно исчезает, а к 7-му месяцу внутриутробной жизни костномозговое кроветворение становится основным. Единство источника развития соединительно ткани (мезодерма) объясняет скопление лейкоцитов в первую очередь в тканях и органах, богатых стромой. К ним относятся кожа с подкожной клетчаткой и слизистая оболочка рта.
Патологические процессы в различных участках слизистой оболочки полости рта, которые нередко являются первичными признаками поражения кроветворной системы, заставляют больных обращаться к стоматологу. При обследовании таких больных врач должен обратить внимание на цвет слизистой рта (бледный, бледно-желтый, темно-красный или синюшный), на состояние десен (припухлости, разрыхленность, кровоточивость), языка (покраснение, трещины, афтозные высыпания, иногда гладкий блестящий язык с атрофированными сосочками), слизистой оболочки миндалин. На слизистой могут быть множественные и различные по величине кровоизлияния. При тяжелых поражениях кроветворной системы в полости рта и на миндалинах развиваются некротические изменения.
Такие проявления не являются специфическими, они указывают на скрытый патологический процесс в организме. В этих случаях клиническое обследование стоматологических больных необходимо дополнить лабораторными исследованиями, среди которых важнейшее место занимает клинико-физиологический анализ крови. Результаты анализа дают сведения о состоянии всего организма и нередко помогают объяснить симптомы, проявляющиеся полости рта при болезнях крови.
Кровотечение, возникающее после операции удаления зуба, обычно прекращается через несколько минут, но может продолжаться и более длительное время. Характер кровотечения и его длительность определяются как местными, так и общими факторами. Местные причины, вызывающие кровотечение, зависят от объема и степени повреждения ткани. К общим причинам кровотечения из лунки удаленного зуба относятся различные болезни сосудов или нарушения системы свертывания крови.
В процессе свертывания крови принимают участие факторы, находящиеся в плазме, тромбоцитах, эритроцитах, лейкоцитах и тканях. Нарушение их взаимодействия в цепи реакций гемостаза могут приводить к развитию кровоточивости или внутрисосудистой коагуляции.
Кровотечения могут быть связаны с врожденными или приобретенными дефектами отдельных факторов свертывания крови. Кровотечение из слизистой оболочки в таких случаях протекает без сопутствующих воспалительных явлений. Если удалить сгусток, то можно видеть, что кровь идет из верхушки сосочков и из краев десен. Десны кровоточат из множества мелких точек без всякого повреждения. В других отделах полости рта кровотечение наблюдается чаще в результате механических повреждений. Однако крупные кровоизлияния, гематомы легко могут возникать на слизистой оболочке рта и без всякой травмы.
Врач перед проведением стоматологических операций должен выяснить, не было ли у больного длительного кровотечения при операциях и случайных ранениях. При склонности к кровотечениям следует провести специальный анализ крови (определить количество тромбоцитов, время свертывания, время кровотечения, протромбиновое время и др.) и проконсультировать больного у врача-гематолога.
Некоторых больных с повышенной кровоточивостью нужно специально готовить к операции удаления зуба. При этом показано применение средств, повышающих свертываемость крови: аскорбиновой кислоты (укрепляет сосудистую стенку), витамина К или викасола (синтетический заменитель витамина К, который необходим для синтеза протромбина в печени), раствора хлористого кальция (ионы Са++ участвуют во всех фазах свертывания), переливание одногруппной крови или введение специфических антигемофилических факторов. Такие операции должны проводиться только в условиях стационара.
Методы остановки кровотечения разделяются на 4 группы.
1). Механические - тампонада стерильным марлевым тампоном кровоточащей зубной лунки. Физиологический смысл этого способа заключается в том, что тампонада способствует сближению внутренних стенок сосудов, ограничивает кровотечение и способствует более быстрому образованию тромба.
2). Термические – охлаждение или прижигание. В стоматологической практике распространения не получили.
3). Химические (медикаментозные). Включают применение сосудосуживающих препаратов и средств, повышающих свертываемость крови. К сосудосуживающим относятся адреналин и его аналоги. Уменьшая просвет травмированного сосуда, адреналин облегчает образование тромба и прекращает кровотечение. Из средств, повышающих свертываемость крови,необходимо указать ионы Са++. Избыточное содержание кальция в крови при внутривенном введении в значительной степени активирует процессы образования тканевой и кровяной протромбиназы, тромбина и фибрина, способствует более активным процессам полимеризации и стабилизации. При кровотечениях, связанных с повышенной фибринолитической активностью крови, проводят мероприятия, направленные на ее подавление (введение ингибитора фибринолитической системы – аминокапроновой кислоты).
4)Биологические методы:
- тампонада животными тканями (фибринными пленками, кусочками плацентарной ткани, мышцами). Смысл этих мероприятий сводится к механическому прекращению кровотечения, облегченному образованию тромба за счет введения в ран активных факторов свертывания, находящихся в животных тканях (прежде всего - тромбопластина);
- переливание крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, введение протромбина, антигемофилического глобулина; внутримышечное введение сыворотки человека.
- введение витаминных препаратов: витаминов К и С, способствующих образованию протромбина, витамина Р, понижающего проницаемость капилляров.