Пищевод

Esophagus, пищевод, представляет узкую и длинную активно действующую трубку, вставленную между глоткой и желудком и способствующую продвижению пищи в желудок. Он начинается на уровне VI шейного позвонка, что соответствует нижнему краю перстневидного хряща гортани, и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Так как пищевод, начавшись в области шеи, проходит дальше в грудную полость и, прободая диафрагму, входит в брюшную полость, то в нем различают части: partes cervicalis, thoracica et abdominalis. Длина пищевода 23-25 см. Общая длина пути от передних зубов, включая сюда полость рта, глотку и пищевод, равняется 40-42 см (на такое расстояние от зубов, прибавив 3,5 см, надо продвинуть в пищевод желудочный резиновый зонд для взятия желудочного сока на исследование).

Топография пищевода^*. Шейная часть пищевода проецируется в пределах от VI шейного до II грудного позвонка. Спереди от него лежит трахея, сбоку проходят возвратные нервы и общие сонные артерии.

^* (В настоящем издании данные по топографии органов дополнены данными из топографической анатомии В. Н. Шевкуненко, а также сведениями из новейших руководств по топографической анатомии (А. Н. Максименков, 1955; Г. Е. Островерхов, Д. М. Лубоцкий и Ю. М. Бомаш, 1964).)

Синтопия грудной части пищевода различна на разных уровнях его: верхняя треть грудного отдела пищевода лежит влево от трахеи, спереди к ней прилежит левый возвратный нерв и левая a. carotis communis, сзади - позвоночник, справа - медиастинальная плевра (рис. 121).

Рис. 121. Пищевод и желудок. 1 - нижний отдел глотки; 2, 4 - esophagus; 3 - arcus aortae; 5 - вход в желудок; 6 - curvatura ventriculi major; 7 - ventriculus (paries anterior); 8 - fornix ventriculi; 9 - aorta; 10 - duodenum

В средней трети к пищеводу прилежит спереди и слева на уровне IV грудного позвонка дуга аорты, несколько ниже (V грудной позвонок) - бифуркация трахеи и левый бронх; сзади от пищевода лежит грудной проток; слева и несколько кзади к пищеводу примыкает нисходящая часть аорты, справа - правый блуждающий нерв, справа и сзади - v. azygos.

В нижней трети грудного отдела пищевода сзади и справа от него лежит аорта, кпереди - перикард и левый блуждающий нерв, справа - правый блуждающий нерв, который внизу смещается на заднюю поверхность; несколько кзади лежит v. azygos; слева располагается левая медиастинальная плевра.

Брюшная часть пищевода спереди и с боков покрыта брюшиной; спереди и справа к нему прилежит левая доля печени, слева - верхний полюс селезенки, у места перехода пищевода в желудок располагается группа лимфатических узлов.

Строение. На поперечном разрезе просвет пищевода представляется в виде поперечной щели в шейной части (вследствие давления со стороны трахеи), в грудной же части просвет имеет кругловатую или звездчатую форму. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: самый внутренний - слизистая оболочка, tunica mucosa, средний - tunica muscularis и наружный - соединительнотканного характера - tunica adventitia. Tunica mucosa содержит слизистые железы, облегчающие своим секретом скольжение пищи при глотании. При нерастянутом состоянии слизистая собирается в продольные складки. Продольная складчатость есть функциональное приспособление пищевода, способствующее продвижению жидкостей вдоль пищевода по желобкам между складками и растяжению пищевода при прохождении плотных комков пищи. Этому содействует рыхлая tela submucosa, благодаря которой слизистая оболочка приобретает большую подвижность, а ее складки легко то возникают, то сглаживаются. В образовании этих складок участвует и слой гладких мышечных волокон самой слизистой оболочки, lamina muscularis mucosae.

Tunica muscularis, соответственно трубчатой форме пищевода, который при выполнении своей функции проведения пищи должен расширяться и сжиматься, располагается в два слоя - наружный, продольный (расширяющий пищевод), и внутренний, циркулярный (суживающий). В верхней трети пищевода оба слоя складываются из поперечнополосатых волокон, но ниже они постепенно замещаются гладкими волокнами, так что мышечные слои нижней половины пищевода состоят почти исключительно из гладких волокон.

Tunica adventitia, окружающая пищевод снаружи, состоит из рыхлой соединительной ткани, с помощью которой пищевод соединяется с окружающими органами. Рыхлость этой оболочки позволяет пищеводу изменять величину своего поперечного диаметра при прохождении пищи. Pars abdominalis пищевода покрыта брюшиной.

Железы пищевода, gldndulae esophageal Кроме слизистых желез, встречаются еще в нижнем и реже в верхнем отделе пищевода маленькие железки, сходные по своему строению с кардиальными железами желудка. В подслизистой оболочке встречаются также лимфатические фолликулы.

Пищевод живого человека. При рентгенологическом исследовании (рис. 122) содержащий контрастную массу пищевод имеет вид интенсивной продольной тени, ясно заметной на светлом фоне легочного поля, расположенного между сердцем и позвоночником. Эта тень является как бы силуэтом пищевода. Если основная масса контрастной пищи проходит в желудок, а в пищеводе остается проглоченный воздух, то в этих случаях можно видеть контуры стенок пищевода, просветление на месте полости его и рельеф продольных складок слизистой оболочки. На основании данных рентгенологического исследования можно заметить, что пищевод живого человека отличается от пищевода трупа рядом особенностей, обусловленных наличием у живого прижизненного мышечного тонуса. Это прежде всего касается положения пищевода. На трупе он образует изгибы: в шейной части пищевод сначала идет по средней линии, затем слегка отклоняется от нее влево, на уровне V грудного позвонка он возвращается к средней линии, а ниже вновь отклоняется влево и вперед к hiatus esophageus диафрагмы. На живом пищевод в шейном и грудном отделах идет прямо и лишь внизу отходит влево по направлению к hiatus esophageus. После прохождения через диафрагму брюшная часть пищевода направляется влево, к желудку.

Рис. 122. Рентгенограмма пищевода в боковой проекции. 1 - позвоночник; 2 - тень сердца; 3 - тень крупных сосудов: 4 - пищевод; 5 - аортальное сужение пищевода; 6 - диафрагма

Просвет пищевода имеет ряд сужений и расширений, имеющих значение при диагностике патологических процессов. На трупе ясно заметны 3 анатомических сужения, сохраняющиеся и на изолированном пищеводе: 1) фарингеальное (у начала пищевода), 2) бронхиальное (на уровне бифуркации трахеи) и 3) диафрагмальное (при прохождении пищевода сквозь диафрагму). Лживого сужений больше, из них наиболее постоянны следующие: верхнее, расположено в самом начале пищевода; второе отстоит от края зубов на 21-22 см в том месте, где дуга аорты и левый бронх пересекают пищевод (аортально-бифуркационное сужение); третье сужение занимает всю pars abdominalis пищевода. Верхнее и нижнее сужения пищевода - вход в пищевод и вход в желудок, являются местами особой физиологической активности, и в отличие от Других сужений пищевода их можно назвать физиологическими в широком понимании этого слова.

Между сужениями имеются два расширения - верхнее и нижнее. Верхнее расширение расположено между верхним и средним сужениями (входным и аортально-бифуркационным). В этом отделе пищевода при эзофагоскопии можно видеть движения его стенки, вызванные дыхательными экскурсиями грудной клетки.

Нижнее расширение можно рассматривать как своего рода преддверие желудка, и с этой точки зрения оно в значительной мере отличается от верхнего.

При эзофагоскопии (т. е. при осмотре пищевода живого человека с помощью особого прибора - эзофагоскопа) слизистая оболочка гладкая, бархатистая, влажная. Продольные складки мягкие, пластичные. Вдоль них идут продольные сосуды с разветвлениями.

Питание пищевода осуществляется из нескольких источников, причем питающие его артерии образуют между собой обильные анастомозы. Аа. esophageae к pars cervicalis пищевода происходят из a. thyreoidea inferior. Pars thoracica получает несколько веточек непосредственно из aorta thoracica, pars abdominalis питается из аа. phrenicae inferiores et gastrica sinistra. Венозный отток из шейной части пищевода происходит в v. brachiocephalica, из грудного отдела - в vv. azygos et hemiazygos, из брюшного - в притоки воротной вены.

От шейного и верхней трети грудного отдела пищевода лимфатические сосуды идут к глубоким шейным узлам, трахеальным, трахеобронхиальным и задним медиастинальным узлам. От средней трети грудного отдела восходящие сосуды достигают названных узлов грудной клетки и шеи, а нисходящие (через hiatus esophageus) - узлов брюшной полости: желудочных, пилорических и поджелудочно-селезеночных. В названные узлы впадают сосуды, идущие и от остальной части пищевода (наддиафрагмального и брюшного отдела его). Иннервируется пищевод из n. vagus et tr. sympathicus.

По ветвям tr. sympathicus передается чувство боли; симпатическая иннервация уменьшает перистальтику пищевода. Парасимпатическая иннервация усиливает перистальтику и секрецию желез (Mitchel, 1953).