Раздел 1. эпидемиология аномалий развития зубочелюстной системы и организация ортодонтической помощи

Изучение распространенности зубочелюстных аномалий и их отдельных нозологических форм в разные периоды развития и формирования прикуса представляет научный и практический интерес. Данные таких исследований необходимы для разработки организационных принципов профилактики и лечения аномалий развития зубочелюстной системы.

1. На основании статистического анализа данных эпидемиологических исследований определена средняя частота зубочелюстных аномалий, а также их отдельных нозологических форм и нарушений функций.

Зубочелюстные аномалии в нашей стране встречаются в среднем у 33,7 - 37% обследованных, в период временного прикуса - 24%, в период сменного прикуса - 49%, в период постоянного прикуса (до 17 лет) - 35%. Процент зубочелюстных аномалий значительно возрастает у обследованных с другими стоматологическими заболеваниями (кариес, пародонтит, пародонтоз) до - 58,5%, при наличии общих заболеваний организма - увеличивается до - 74,6%.

Частота аномалий зубов и зубных рядов - 39%, прогнатический прикус - 20%, прогенический прикус - 13%, глубокий прикус - 23%, открытый прикус - 19%.

2. В процессе развития и роста зубочелюстной системы и формирования как временного, так и постоянного прикуса происходят естественные изменения в положении и взаимоотношений отдельных зубов, групп зубов, зубных рядов и прикуса в целом. Вследствие этого наблюдается прирост аномалий в период сменного прикуса по сравнению с временным и уменьшение количества аномалий к периоду сформированного постоянного прикуса.

Число аномалий зубочелюстной системы от начала формирования временного прикуса до начала сменного увеличивается на - 25%, в период постоянного прикуса уменьшается на - 14%, т.е. наблюдается уменьшение количества аномалий зубочелюстной системы и составляет - 11%. Процесс самоустранения аномалий зубочелюстной системы называется саморегуляцией. Явлениям саморегуляции, как правило, не подвергается открытый прикус, прогенический прикус, перекрестный прикус со смещением нижней челюсти.

3. Ортодонтическая помощь детям и подросткам осуществляется по территориально - участковому принципу и регламентируется приказами МЗ Украины, инструкциями и другими нормативными актами.

Обслуживаемый район распределяется на несколько участков по числу врачей - ортодонтов. К участку причисляются от 6 до 10 школ, 10-12 детских садов. Бригаду для осуществления плановой санации полости рта составляют из нескольких стоматологов – педиатров, медицинских сестер и врача - ортодонта.

Частота аномалий зубочелюстной системы в значительной степени зависит от своевременности и качества санации полости рта. Следовательно, ортодонтические профилактические осмотры рассматриваются как часть комплекса мероприятий по санации полости рта у детей, а также как своеобразный контроль за качеством ее проведения.

Врач - ортодонт работает с организованными детьми участка не более 1 раза в неделю, в связи с чем, осмотры детей с ортодонтической направленностью проводят врачи стоматологической профилактической сети. Врач - ортодонт может использовать не более 3 - 4 дней в месяц на такие профилактические мероприятия как:

1.гигиеническое воспитание детей;

2.своевременное устранение причин, вызывающих аномалии развития зубочелюстной системы;

3.ранее предупреждение и своевременное лечение аномалий развития зубочелюстной системы;

4.наблюдение за ростом челюстных костей, сроками прорезывания как временных, так и постоянных зубов и формирования прикуса.

Детей, нуждающихся в ортодонтическом лечении, распределяют между врачами - ортодонтами, оказывающими помощь на закрепленных участках. Система участковости позволяет постепенно уменьшить внеплановую обращаемость детей за ортодонтической помощью и перейти к плановой помощи детского и подросткового населения до 18 лет. Учет больных с указанием экстренности и очередности осуществляет участковый врач - ортодонт или медицинская сестра. Для контроля за больным, которому участковый врач выдал направление на прием к врачу - ортодонту, целесообразно применять талон - направление. Он состоит из трех одинаковых частей: первая часть остается у врача, направившего больного к ортодонту, вторая - у врача - ортодонта, принявшего больного на лечение, третья (отрывной талон) - через заведующего отделением возвращается для контроля к врачу, направившего больного на лечение. Участковый врач - стоматолог контролирует своевременность начала лечения. Использование такого талона - направления позволяет планировать число больных, поступающих на лечение: 1) от участкового врача дошкольного или школьного участка: а) из детского сада; б) из школы; в) из ПТУ; 2) от участкового врача поликлиники; 3) по обращаемости.

1.1. Организация диспансерного наблюдения за больными с аномалиями зубочелюстной системы

Диспансеризацию ортодонтических больных должны осуществлять республиканские, краевые, областные, городские, районные детские стоматологические поликлиники.

Соответственно действующим нормативным документам на 10 000 детского населения выделяется 0,5 ставки ортодонта и определяется штатное соотношение врача - ортодонта к зубному технику - 1:1. Нагрузка врача составляет - 2 человека в час, первичные к повторным - 1:10 за рабочий день, при профосмотре - 9 человек в час.

Для организации ортодонтической диспансеризации на должном уровне необходимо - 1,7 должности врача - ортодонта на 10 000 детского населения (по Р. М. Зволинской). Мероприятия по ортодонтической диспансеризации проводят в 5 этапов, а все пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении делятся на 4 диспансерные группы.

Первый этап - регистрация пациентов. Врач должен знать контингент больных с учетом их возраста, пола и общего состояния здоровья.

Второй этап- специализированный осмотр каждого ребенка и санация полости рта. Полученная информация является основой для формирования диспансерных групп и последующего наблюдения за ними.

Третий этап - группировка пациентов для ортодонтической диспансеризации и составление плана работы врача на участке.

Четвертый этап- наблюдение за пациентами, санация полости рта, проведение уроков гигиены и других массовых профилактических мероприятий, контроль за лечением у специалистов.

Пятый этап- изучение эффективности ортодонтической диспансеризации, определение форм и средств совершенствования этой работы.

Комплекс лечебно - профилактических мероприятий, намеченный при осмотре ребенка, регистрируют в карте диспансеризации, после чего распределяют детей по диспансерным группам.

В I группу диспансерного наблюдения включают детей с нормальным анатомическим и функциональным состоянием зубочелюстной системы на день осмотра. Некоторые незначительные отклонения соответственно возраста, рассматриваются как вариант нормы индивидуального развития ребенка. Например, отсутствие диастем и трем в 5 - 5,5 лет, хорошо выражены бугры зубов, расположение дистальных поверхностей вторых временных моляров в одной вертикальной плоскости, или воспитание у детей навыков ухода за зубами и полостью рта. Пациентов 1-й диспансерной группы проводят осмотр 1 раз в год.

Во II группу диспансерного наблюдения включают детей, у которых на день осмотра также нет анатомических нарушений, но выявлены так называемые "факторы риска", нарушение функций мышц зубочелюстной системы, вредные привычки, короткая уздечка губы. Такие нарушения могут явиться этиологическими факторами аномалий развития зубочелюстной системы, а, следовательно, требуют непосредственного вмешательства специалистов по их устранению, наблюдения родителей, воспитателей детских садов. Активное наблюдение продолжается в течение 3 месяцев, до момента устранения "фактора риска", последующий осмотр осуществляется через год.

В III группу диспансерного наблюдения включают детей с выявленными аномалиями положения зубов, групп зубов, легких форм аномалий зубных рядов, функциональные нарушения, которые явились причиной этих нарушений. Для оказания помощи таким детям проводятся специализированные мероприятия врачом - ортодонтом в необходимом объеме в каждом конкретном случае. После устранения выявленных нарушений дальнейшее наблюдение осуществляют 1 раз в год.

В IV группудиспансерного наблюдения включают детей с выраженными сформированными аномалиями зубных рядов и прикуса, нарушениями эстетических норм лица, функции откусывания и пережевывания пищи, глотания, дыхания, речи. Такие дети нуждаются в комплексной организации лечебных мероприятий: 1) санации полости рта; 2) специализированном ортодонтическом лечении; 3) обучение комплексу миогимнастических упражнений; 4) занятия с логопедом; 5) при необходимости санация ЛОР органов.

Периодичность назначений на осмотр детей 4-й диспансерной группы к каждому из специалистов осуществляется по показаниям в каждом конкретном случае, учитывая степень тяжести выявленных нарушений, и спланированный объем лечебных мероприятий, продолжительности лечения и закрепления достигнутых результатов.

По мере устранения выявленных на день первичного осмотра патологических состояний зубочелюстной системы, ребенка или сразу снимают с диспансерного наблюдения, или переводят в соответствующую нижестоящую группу до полного излечения и перевода в группу здоровых.

При анализе эффективности ортодонтической диспансеризации целесообразно раздельно оценивать результаты начального и последующих периодов работы. К показателям начального периода диспансеризации относятся: 1) выполнение плана стоматологических осмотров; 2) полнота охвата диспансерным учетом; 3) выявление детей с зубочелюстными аномалиями; 4) четкость ведения документации на каждого ребенка (история болезни, специальные формы учета и др.).

К показателям конечного периода диспансеризации относятся: 1. соблюдение сроков осмотров (плановость наблюдений); 2. активность патронажной работы врача - ортодонта на участке; 3) полнота проведения профилактических и лечебных мероприятий; 4) активность в оказании комплексной лечебной помощи, применение современных конструкций ортодонтических аппаратов, сокращение сроков лечения.

Расчет эффективности ортодонтической диспансеризации проводят на 100 детей среднегодового контингента, принимая во внимание количественный сдвиг в диспансерных группах за счет перевода детей в группу здоровых после проведения профилактических мероприятий или окончания активного аппаратурного лечения. В этой группе находятся все дети, у которых в течение последних 2 лет после проведенного полного объема планированных мероприятий не наблюдалось рецидива зубочелюстных аномалий и не было выявлено морфологических и функциональных отклонений в зубочелюстной системе от нормы.

1.2. Понятия о норме и патологии в ортодонтии

Первый этап развития ортодонтической диагностики (определение понятия “норма”)

Стадия “живого созерцания” организма человека в целом и его зубочелюстной системы характеризовалась накоплением данных. Путем абстрактного мышления стремились обобщить накопленные знания и выдвинуть гипотезу о закономерностях строения зубочелюстной системы. Для этого требовалось принять стандарт, т.е. норму. Основным параметром для ее характеристики стал вид смыкания зубных рядов - прикус. За норму принят ортогнатический прикус, как наиболее встречающийся, при котором обеспечивается оптимальное функционирование зубочелюстной системы. Концепция о гармоничном соотношении между отдельными частями тела, заимствованная ортодонтами из анатомии, искусства и архитектуры, нашла свое выражение в гипотезе о пропорциональном строении и отдельных частей эубочелюстно-лицевой системы. Эта гипотеза стала фундаментом для разработки различных методов ортодонтической диагностики. Практика, с одной стороны, подтверждала правомерность выдвинутой теории, с другой стороны - отрицала ее.

Второй этап развития ортодонтической диагностики

(определение понятия “средняя норма”)

Изучение головы в декартовой системе координат, начатое Van Loon (1916) и развитое P. Simon (1922), было логичным и правильным путем в создании теории о пропорциональности и взаимозависимости размеров частей лица. Разработка специальных методов исследования позволила поднять на должный уровень метрическое изучение частей лица, без которого невозможно использование математического анализа. Абстрактное мышление было направлено на разработку представления "средняя норма", т.е. эталона для сравнения с данными, полученными при эубочелюстно-лицевых аномалиях.

Практическое применение среднестатистических данных позволило выявить различие строения зубочелюстной системы в норме и при патологии. Это было существенным шагом в разработке дифференциальной ортодонтической диагностики.