Глава 2. лучевая терапия неопухолевых заболеваний
Лучевая терапия неопухолевых заболеваний, основы которой были заложены еще в 40-х годах прошлого столетия, в настоящее время обретает как бы свое «второе рождение». Это обусловлено и совершенствованием радиотерапевтической техники, и клинической дозиметрии, но главным образом – своими благоприятными результатами, получаемыми при очень многих заболеваниях неопухолевого характера.
Механизм терапевтического действия. Терапевтический эффект ионизирующих лучей при воспалительных поражениях складывается из местного и общего воздействия. Поглощенная энергия излучения вызывает местное полнокровие тканей с повышением проницаемости капилляров, усиленной миграцией в ткани форменных элементов крови, распад лейкоцитов (особенно лимфоцитов) с образованием биологически активных веществ. Вследствие этого в участке облучения усиливается фагоцитоз микробов, происходит рассасывание или ограничение воспалительного очага. Под влиянием облучения наступает изменение тканевой реакции: ранний ацидоз сменяется длительным алкалозом, который способствует восстановлению нарушенного воспалением электролитического равновесия в тканях и устранению болевого синдрома. Наряду с местными изменениями, отмечаются и общие сдвиги во всем организме, проявляющиеся в нарастании неспецифического иммунитета и нормализации нарушенных функций вегетативной нервной системы. При лучевой терапии функциональных и воспалительных заболеваний центральной нервной системы рассчитывают на изменение функционального состояния нервных центров и узлов, уменьшение концентрации в них биологически активных веществ, увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера. При дистрофических поражениях костной системы, деформирующих артрозах, бурситах в основе терапевтического эффекта лежит лучевое влияние на иммуноспецифические реакции суставных тканей и нервные рецепторы.
Современные принципы лучевой терапии неопухолевых заболеваний основаны на следующих положениях:
1. Лучевая терапия должна применяться при точно установленном диагнозе и при наличии строгих индивидуальных показаний;
2. Лучевая терапия является методом выбора лишь в тех случаях, когда другие (не лучевые) средства лечения исчерпаны;
3. Во время сеансов лучевой терапии должна быть обеспечена надежная противолучевая защита «критических» органов (в особенности гонад) и здоровых тканей, расположенных вне поля облучения. Полностью исключается применение общего облучения, даже в очень малых дозах;
4. Методы лучевой терапии должны быть резко ограничены у детей и подростков, организм которых особенно чувствителен к действию радиации. Запрещается проведение лучевой терапии у женщин в период беременности.
Методы лучевой терапии неопухолевых заболеваний. Для облучения неопухолевых очагов применяются те же исполнительные устройства и источники излучения, что и при лечении злокачественных опухолей. Различие заключается лишь в применении иных ритмов облучения, разовых и суммарных очаговых доз.
При лучевой терапии неопухолевых заболеваний используют самые щадящие способы облучения. Пучок излучения направляют точно на патологический очаг, а качество излучения подбирают так, чтобы в окружающих очаг тканях поглощалось как можно меньше энергии излучения. Наиболее распространенным методом лучевой терапии неопухолевых заболеваний является облучение патологического очага с помощью дистанционной рентгенотерапии. Перед началом дистанционного облучения точно определяют локализацию очага, его размеры и соотношение с соседними органами и тканями. Поля облучения размечают по границам очага, а при воспалительных инфильтратах размер поля должен на 0,5-1,0 см превышать его границы. Здоровые ткани, не подлежащие облучению, защищают специальными экранами или освинцованной резиной.
В зависимости от глубины расположения очага и плотности тканей, которые расположены по ходу рабочего пучка лучей, подбирается соответствующая величина энергии излучения, т.е. его качество. Качество рентгеновского излучения определяют по слою половинного ослабления (СПО), который в свою очередь зависит от напряжения генерирования лучей и используемых фильтров. Рентгеновское излучение, генерируемое при напряжении до 120 кВ, условно называют «мягким» (длинноволновым), от 140 до 150 кВ – «средней жесткости» (средневолновым) и при 180-230 кВ – «жестким» (коротковолновым).
При поверхностно расположенных процессах (в коже и слизистых оболочках) целесообразно использовать «мягкое» излучение с небольшой энергией фотонов (40-50 кВ). Если патологический очаг распространяется и на подкожную клетчатку, то применяют длинноволновое излучение, генерируемое при напряжениях 80-120 кВ, СПР – 3-4 мм алюминия. При лечении воспалительного процесса в толще мягких тканей на глубине 3-5 см от поверхности кожи используют излучение «средней жесткости», генерируемое при напряжении от 140 до 150 кВ, СПО – 0,3-0,5 мм меди. Патологические очаги, расположенные вблизи костных тканей (панариции, тромбофлебиты, радикулиты, артрозо-артриты, бурситы и др.), следует облучать при напряжении генерирования 180-200 кВ, СПО – 1,0 мм меди. При патологических процессах, локализующихся в самой кости, применяют более «жесткое» излучение (при напряжении генерирования 200-230 кВ, СПО – 1,5-2,0 мм меди). При расположении патологических очагов в брюшной полости (воспалительные инфильтраты, анастомозиты, панкреатит и др.) или в спинном мозге (сирингомиелия) следует пользоваться Ö- излучением – дистанционная гамма- терапия.
При поверхностном расположении очагов облучение проводят с расстояния 10-30 см, а при более глубоком – его увеличивают до 40-50 см. Этим достигается более выгодное распределение энергии излучения в тканях, т.к. с увеличением расстояния «источник-кожа» (РИК) возрастает и глубинная доза.
Перед началом лучевой терапии следует тщательно осмотреть кожные покровы пациента, которые будут подвергнуты облучению. Во время лучевого лечения кожа облучаемой области должна быть чистой и сухой. Во время лучевого лечения все раздражающие мази и все виды тепловых процедур отменяются.
При назначении лучевой терапии необходимо варьировать физико-техническими условиями облучения: в зависимости от глубины процесса менять напряжение генерирования, СПО, РИК, величину облучаемого поля и направление пучка излучения. Необходимо также стремиться к тому, чтобы получать хорошую эффективность лечения при облучении предельно малыми дозами (см. табл. .).
Таблица … Рекомендуемые дозы облучения при наиболее часто встречающихся неопухолевых заболеваниях.
| Заболевание | Доза поглощенная (Гр) | Срок лечения (дни) | |
| разовая | общая | ||
| Анастомозит | 0,5-7,5 | 2,0-3,0 | |
| Гидраденит | 0,3-0,5 | 1,8-3,0 | |
| Дископатии, остеохондроз | 0,3-0,5 | 3,0-5,0 | |
| Ишиаз, радикулиты | 0,3-0,5 | 3,0-5,0 | |
| Карбункул | 0,3-0,5 | 1,8-3,0 | |
| Маститы | 0,3-0,5 | 1,8-3,0 | |
| Невралгия тройничного нерва | 0,3-0,5 | 1,8-3,0 | |
| Облитерирующий эндартериит | 0,3-0,5 | 2,4-4,0 | |
| Панариций | 0,3-0,5 | 1,8-3,0 | |
| Панкреатит | 0,5-1,0 | 2,5-5,0 | |
| Периартриты | 0,3-0,5 | 2,4-4,0 | |
| Постампутационный синдром | 0,3-0,5 | 2,0-3,0 | |
| Псориаз | 0,5-0,7 | 5,0-7,5 | |
| Сирингомиелия | 1,0-1,5 | 10-12 | |
| Спондилез | 0,3-0,5 | 3,0-5,0 | |
| Тромбофлебиты, флебиты | 0,3-0,5 | 1,5-2,5 | |
| Фурункулез | 0,3-0,5 | 1,5-2,5 | |
| Хр. артриты, артрозы | 0,3-0,5 | 2,4-4,0 | |
| Хронические синуиты | 0,5-0,7 | 4,0-6,0 | |
| Хронические экземы | 0,5-0,7 | 5,0-7,5 | |
| Ягодичная флегмона | 0,3-0,5 | 1,5-2,5 |
Известно, что чем острее протекает воспалительный процесс, тем меньше требуется поглощенная доза, при которой можно добиться хорошего эффекта. Острые процессы при отсутствии обострения после первого сеанса можно облучать с интервалом в 1-2 дня. При нагноительных процессах интервалы между сеансами облучения увеличиваются до 3-5 дней. Хронические процессы, дегенеративно-дистрофические заболевания костей при отсутствии обострения после первого сеанса облучают с интервалом в один день. При обострении процесса интервал увеличивается до 2-3 дней без уменьшения разовой дозы.
Многолетний отечественный и весь мировой опыт указывают на высокую эффективность лучевой терапии при различных воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Она оказывается весьма полезной, а подчас и незаменимой при лечении фурункулов, карбункулов, гидраденита, мастита, панарициев, рожистого воспаления, послеоперационных воспалительных осложнений (анастомозит, панкреатит), деформирующих артритов, бурситов, остеофитов пяточной кости и некоторых других состояний. При невритах, невралгиях и радикулитах облучение нервных узлов, корешков черепных и спинномозговых нервов также дает хороший лечебный эффект. Особое место отводится лучевому методу при лечении сирингомиелии.* Под влиянием облучения молодые глиальные клетки погибают и развитие болезни приостанавливается.
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
* Сирингомиелия – хроническое заболевание спинного мозга, проявляющееся в разрастании глиальной ткани в его сером веществе. Новообразованная ткань склонна к распаду и образованию полостей. Вследствие этого нарушается иннервация тканей и органов, что выражается в расстройстве чувствительности, движений и трофики.
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
Важную роль играет лучевая терапия в устранении так называемых «фантомных» болей и каузалгий у больных после ампутации конечности. Лучевому воздействию в этих случаях подвергают культю, соответствующие рефлексогенные зоны, а при наличии расстройства симпатической нервной системы – ее узлы (на верхней конечности это уровень C3¾D11, на нижней – D10¾S2). Сеансы лучевой терапии проводят с интервалом в 2-3 дня. Суммарная курсовая доза в области культи составляет 2-3 Гр, в рефлексогенных зонах – 1,5-2 Гр, на симпатические узлы – до 1 Гр.
При лечении тиреотоксикозов, наряду с лекарственной терапией и оперативными вмешательствами на щитовидной железе, в отдельных случаях прибегают и к лучевому воздействию на тиреоидную ткань. Для этого больному назначают строго рассчитанную лечебную дозу радиоактивного йода – 131I. Накапливаясь в щитовидной железе, он вызывает разрушение части тиреоидных клеток, уменьшая тем самым выработку и поступление в кровь избыточного количества тиреоидных гормонов. Недостатком этого метода является возможность передозировки 131I и, как следствие, - развитие стойкого гипотиреоза.
Разновидностью лучевой терапии ряда заболеваний является радонолечение (альфа-терапия*).
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
* Альфа-терапия – лечение путем воздействия на организм альфа-излучения при поглощенных дозах, достаточных для получения лечебного эффекта.
¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾¾
Для лечебных целей радон (86Rn222) получают из генераторов радона, содержащих хлористую или бромистую соль 88Ra226. Радон-222, образующийся при распаде радия-226, через определенные промежутки времени переводится из генератора путем пропускания воздуха через генератор в нужный объем воды. Приготовленные таким образом радоновые воды, а также воздух, обогащенный 86Rn222, используются для лечения ряда заболеваний.
При лечении применяют радоновые ванны (общие и местные), питье радоновой воды, вдыхание воздуха, обогащенного радоном, микроклизмы из радоновой воды, орошения радоновой водой (в гинекологии и стоматологии), и др.
При всех радоновых процедурах происходит общее облучение организма в результате проникновения радона через кожу, слизистые оболочки, легкие. Облучение это неоднородное, т.к. радон и образующиеся из него в организме продукты распада, обладая различными физическими и химическими свойствами, распределяются по органам и тканям неравномерно. Кроме того, при радоновых процедурах в виде радоновых ванн происходит дополнительное облучение кожи, при вдыхании воздуха в эмманаториях – облучение легких, при питье радоновой воды, микроклизмах, орошениях – облучение слизистых оболочек. Радон испускает альфа- частицы, которые воздействуют в силу их малой проникающей способности лишь на самые поверхностные слои кожи, слизистые оболочки и заключенные в них нервные окончания. При всех видах радоновых процедур благоприятный эффект удается получать при весьма небольших поглощенных дозах излучения, значительно меньших, чем при других видах лучевой терапии.
Радоновые процедуры благоприятно влияют на функции центральной нервной системы, нормализуя нарушенные процессы возбуждения и торможения в ней, регулирующим образом влияют на вегетативную нервную систему, а также на сердечно-сосудистую систему и на функции эндокринных желез. Они оказывают заметное седативное и анальгезирующее действие, стимулируют многие компенсаторно-приспособительные реакции организма.
Радоновые процедуры показаны при заболеваниях периферической нервной системы, сердечно-сосудистой системы, органов движения, гинекологических заболеваниях, эндокринных сдвигах, нарушениях обмена веществ и др. Противопоказаны радоновые прцедуры при туберкулезе, злокачественных новообразованиях, беременности и некоторых болезнях крови.
Альфа-терапия в виде радоновых процедур применяется на курортах с природными радоновыми водами или природными радоноэманаториями (Пятигорск, Цхалтубо, Белокуриха). Кроме того, альфа-терапия (в виде радоновых ванн) широко применяется на ряде курортов, не имеющих природных радоновых источников, и в общей лечебной сети (физиотерапевтические отделения больниц и поликлиник, бальнеологические лечебницы, санатории и др.). В этих случаях растворы радона приготовляют либо в небольших специально оборудованных радоновых лабораториях, расположенных в лечебных учреждениях, либо (с целью создания лучших условий радиационной безопасности для обслуживающего персонала) в специальных кустовых радоновых лабораториях, имеющих достаточно мощные генераторы радона и снабжающих в централизованном порядке растворами радона прикрепленные к ним лечебные учреждения.
.