Надзора за острыми кишечными инфекциями
Приложение N 1
К приказу Минздрава СССР от
Г. N 475
Методические указания
Основные принципы организации санитарно-эпидемиологического
надзора за острыми кишечными инфекциями
Под санитарно-эпидемиологическим надзором за острыми кишечными инфекциями понимаются сбор информации и динамическая оценка факторов риска, условий жизни, заболеваемости населения конкретной территории, обоснование и проведение необходимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Цель санитарно-эпидемиологического надзора - предупреждение возникновения острых кишечных инфекций среди населения.
Настоящие методические указания составлены на основе опыта работы санитарно-эпидемиологической службы различных территорий и содержат основные принципы организации санэпиднадзора, которые могут быть использованы с учетом специфики местных условий.
Функциональными компонентами системы
санитарно-эпидемиологического надзора являются следующие подсистемы:
- информационное обеспечение;
- эпидемиологическая диагностика;
- управление.
1. Информационное обеспечение
1.1. Подсистема информационного обеспечения решает задачу сбора необходимой информации, ее рациональное распределение между специалистами и функционирование обратной связи. Сбор первичной информации осуществляется районной (городской) СЭС. Объем информации для областного и республиканского уровней определяется каждой союзной республикой (областью) и зависит от местных условий и существующих технических возможностей.
1.2. В крупных районных и городских СЭС целесообразно организовать группы для сбора и обработки данных для проведения санэпиданализа (см. положение о группе).
При отсутствии возможности организации группы функциональные обязанности по сбору и анализу информации распределяются между специалистами санитарно-гигиенического и эпидемиологического отделов.
1.3. Обратная связь - это информация об эпидситуации на всей подконтрольной территории, оценка деятельности нижестоящей СЭС по итогам анализа работы всей системы санэпиднадзора, информация заинтересованных ведомств о ходе выполнения плана мероприятий по профилактике кишечных инфекций.
2. Эпидемиологическая диагностика
В рамках подсистемы эпидемиологической диагностики проводится ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ.
2.1. Ретроспективный эпидемиологический анализ предусматривает:
- анализ многолетней и сезонной динамики заболеваемости;
- анализ заболеваемости по территории;
- анализ заболеваемости по группам населения в целом и на неблагополучных территориях;
- эпидемиологическую оценку санитарной надежности объектов, расположенных на конкретной территории;
- оценку качества и эффективности проведенных профилактических и противоэпидемических мероприятий;
- комплексный анализ для выявления причин неблагополучия.
2.1.1. Анализ многолетней динамики заболеваемости направлен на выявление ее тенденции на конкретной территории с учетом цикличности и сезонности. Этот анализ проводится как по сумме острых кишечных инфекций, так и по отдельным нозологическим формам (шигеллез Зонне, шигеллез Флекснера, сальмонеллезы и др.). По результатам анализа дается оценка ситуации и прогноз.
2.1.2. Анализ заболеваемости по территории выполняется на основе расчета среднемноголетних показателей заболеваемости по избранным территориальным единицам (районы, микроучастки, населенные пункты и т. п.). С учетом уровня и динамики заболеваемости выявляются территории, устойчиво неблагополучные либо по уровню заболеваемости, либо по тенденции к росту. Эти территории подлежат более углубленному изучению, прежде всего с учетом эпидемиологической оценки их санитарной надежности и выявления наиболее пораженных групп населения.
2.1.3. Анализ заболеваемости по группам населения проводится, главным образом, на неблагополучных территориях. Оценивается заболеваемость в разных возрастных и социально-профессиональных группах риска (т. е. то, какие группы населения наиболее поражаются той или иной нозологической формой кишечных инфекций).
2.1.4. На следующем этапе дается оценка эпидемиологической надежности объектов (предприятия молочной, мясной, пищевых отраслей промышленности, общественного питания и торговли, водоснабжения, канализования и очистки населенных мест, детские и подростковые учреждения всех профилей). Это позволяет выделить предприятия и учреждения, требующие осуществления неотложных мероприятий по улучшению их санитарно-технического состояния, и определить кратность и объем государственного санитарного надзора за ними.
Министерством здравоохранения СССР утверждены и направлены для внедрения на местах "Методические указания по эпидемиологической оценке санитарно-гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций" от 06.06.86г. N 28-6/20.
В ряде союзных республик (РСФСР, УССР, БССР) разработаны и успешно внедряются критерии и методы эпидемиологической оценки других объектов надзора (молочных заводов, МТФ, предприятий общественного питания и др.).
На областные и республиканские санэпидстанции возлагается задача разработки критериев эпиднадежности по всем эпидзначимым объектам и дифференцирования задач надзора по уровням санэпидслужбы.
2.1.5. Для установления причин различия в уровнях заболеваемости на отдельных территориях рекомендуется составление санитарно-эпидемиологического паспорта территории (характеристика микрорайонов, участков). Санитарно-эпидемиологический паспорт отражает демографическую, социальную и профессиональную характеристику населения, водоснабжения, очистки территории, поступления и распределения продуктов питания, обеспеченность детскими и подростковымимедицинскими учреждениями и пр. Кроме того, указывается исчерпывающая информация об эпидемиологическом фоне территории, заболеваемости во всех ее аспектах, биологических свойствах возбудителей и т.д.
Составление и ведение санэпидпаспорта (характеристики) территории помогает решению задачи слежения за условиями развития эпидемического процесса, за факторами передачи возбудителей кишечных инфекций.
2.1.6. Заключительным этапом ретроспективного анализа является комплексный анализ, в ходе которого выдвигаются и проверяются гипотезы о причинах и условиях высокого уровня заболеваемости. Такой анализ должен обязательно выполняться сопряженно с результатами эпидемиологической оценки санитарной надежности территории, анализом демографических данных и состояния медицинского обслуживания.
Комплексный анализ эпидемиологических данных и факторов риска заражения на разных территориях является ключевым при выявлении основных причин и условий передачи возбудителей острых кишечных инфекций. Формулируются гипотезы (предположения), объясняющие динамику заболеваемости и различия ее в уровнях в разных группах населения и на разных территориях. Затем выдвинутые гипотезы проверяются. Если различия в показателях не достигают статистически значимых, то они могут носить случайный характер, и тогда попытка найти причину, определяющую различия в заболеваемости, является малообоснованной.
Для проверки выдвинутой гипотезы используют логические и статистические методы анализа. К статистическим методам относятся вычисление показателей соответствия (критерий Х_2) и коэффициента корреляции. Статистические методы подробно изложены в специальных руководствах.
По результатам анализа предлагаются мероприятия для снижения заболеваемости кишечными инфекциями на данной территории. Может случиться, что собранной информации недостаточно для окончательного суждения о правильности предложенной первичной гипотезы. В этом случае необходимо организовать дополнительное получение требуемых данных и вернуться к их анализу на соответствующем этапе (на этапе анализа заболеваемости по территории или на этапе эпидемиологической оценки санитарной надежности объектов, или на этапе комплексного анализа).
2.2. Оперативный эпидемиологический анализ. Задачами этого анализа являются:
- слежение за динамикой развития эпидемического процесса;
- слежение за санитарным фоном (возникновением факторов риска);
- оперативная оценка ситуации;
- установление причин подъема заболеваемости и коррекция проводимых мероприятий.
2.2.1. Слежение за динамикой развития эпидемического процесса ведется по четырем критериям:
- уровень заболеваемости ОКИ на территории (или территориях, если слежение осуществляется по микроучасткам, населенным пунктам и т.п.);
- уровень заболеваемости в разных возрастных группах;
- уровень и характер очаговости;
- этиологическая структура.
2.2.2. Слежение за санитарным фоном проводится с целью своевременного обнаружения факторов риска по следующим критериям:
- качество питьевой воды;
- качество молочной продукции, выпускаемой молочным заводом и в торговой сети;
- качество безалкогольных напитков;
- качество пищевой продукции, широко поступающей населению через торговую сеть или предприятия общественного питания;
- возникновение аварийных ситуаций на территории или объектах (здесь прежде всего учитываются и оцениваются аварийные ситуации на сетях водопровода, канализации, на объектах, имеющих эпидемиологическое значение (молокоперерабатывающие предприятия, детские молочные кухни и т. п.).
2.2.3. Оперативная оценка ситуации осуществляется сопоставлением эпидемиологических показателей, рассчитанных за определенный период времени (5-дневка, неделя) для конкретной территории с исходным уровнем и со среднемноголетним (нормативным) уровнем. Нормативный уровень вычисляется как среднее число заболеваний, зарегистрированных в соответствующий день, неделю, месяц. Расчет его производят по данным последних 5-7 лет с исключением вспышечной заболеваемости. Целесообразно исчислять нормативный показатель отдельно по годам с высоким и низким уровнями заболеваемости. Нормативный уровень рассчитывается для конкретной территории и возрастных групп населения по данным первичной регистрации.
Определяют границы доверительного интервала, нормативного уровня.
При оценке возможны два принципиальных варианта:
а) ситуация обычная;
б) ухудшение ситуации по сравнению с исходным или нормативным уровнями, когда отмечается рост заболеваемости.
Для выявления причин роста заболеваемости и ведущего фактора передачи проводится углубленный анализ и эпидемиологическое обследование возникших очагов. Объем этой работы и характер собираемой информации определяется в каждом конкретном случае эпидемиологом.
2.2.4. Углубленный эпидемиологический анализ проводится в случае ухудшения эпидситуации и состоит из нескольких этапов. Во-первых, оценивается изменение динамики заболеваемости на микроучастках с учетом роста ее по отношению к исходному уровню. Во-вторых, анализируются изменения уровня заболеваемости в различных возрастных и социально-профессиональных группах населения, обращается особое внимание на степень вовлечения их в эпидемический процесс. Для этого следует также использовать данные, характеризующие инфицированность указанных групп: результаты бактериологического обследования контактных или декретированных контингентов.
Анализируется семейная очаговость и очаговость в организованных коллективах взрослых и детей. При этом также сопоставляются регистрируемые и исходные показатели очаговости.
Для выявления конкретного фактора передачи инфекции необходимо проводить сопоставление степени изменения заболеваемости на конкретной территории и среди определенных групп населения с картами-схемами распределения пищевой продукции и водоснабжения ("альтернативными картами"). Эти карты позволяют оперативно выявить контрольные территории и группы населения.
Подспорьем в выявлении факторов передачи инфекции является проведенный в период роста заболеваемости опрос больных ОКИ и контрольной группы о характере питания и водопотребления. Фактором передачи инфекции будет являться тот продукт питания или вода, который значительно чаще встречается среди заболевших ОКИ, чем в контрольной группе.
2.2.5. На заключительном этапе оперативного эпидемиологического анализа формулируется гипотеза о причинах ухудшения эпидемической ситуации, которая проверяется логически с учетом действия конкретного фактора. Правильная гипотеза должна полностью объяснять, почему именно в данные сроки и на данных территориях произошел рост заболеваемости и почему именно данные учреждения, данные конкретные группы населения были наиболее поражены. Если нет полной информации для такого объяснения или отсутствуют материалы, позволяющие четко сформулировать гипотезу, то проводится дополнительный сбор требуемой информации. Для проверки правильности гипотезы могут использоваться методы статистики.
3. Управление
Подсистема управления включает следующие компоненты:
3.1. Планирование мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, материальное обеспечение их реализации и контроль исполнения. В комплексе профилактических мероприятий основная роль принадлежит санитарно-гигиеническим, проводимым соответствующими ведомствами и нацеленным на повышение степени санитарной надежности эпидемически значимых, в первую очередь неблагополучных, объектов. С этой целью органами Государственного санитарного надзора совместно с заинтересованными ведомствами по каждой территории должны быть разработаны мероприятия по профилактике острых кишечных инфекций, которые включаются в план социально-экономического развития народного хозяйства района, города, области, республики. Основой для разработки этих мероприятий является санитарно-эпидемиологический паспорт территории. Контроль за полнотой и своевременностью выполнения мероприятий осуществляется санитарно-эпидемиологической службой.
3.2. Организация и проведение противоэпидемических мероприятий при ухудшении эпидобстановки. Объем и характер этих мероприятий зависит в каждом конкретном случае от особенности эпидобстановки.
3.3. Организация системы санэпиднадзора, оценка качества работы системы и ее коррекция в целях повышения эффективности. Переход на осуществление санэпиднадзора за острыми кишечными инфекциями требует конкретизации функций всех подразделений СЭС различного уровня. Положение о функциональных обязанностях СЭС разных уровней по обеспечению санэпиднадзора за ОКИ должно быть разработано с учетом специфических условий каждой республики и закреплено приказом Министерства здравоохранения. С учетом этого следует пересмотреть функциональные обязанности специалистов разного профиля внутри каждой санитарно-эпидемиологической станции.
Эффективность работы системы санэпиднадзора следует оценивать ежегодно и при необходимости вносить соответствующие коррективы.
Примерное положение о группе сбора и обработки данных для санитарно-эпидемиологического анализа
Группа формируется в пределах существующего штатного расписания (состав группы определяется руководителем учреждения).
Основная задача группы - информационное обеспечение специалистов СЭС для проведения оперативного и ретроспективного санэпиданализа. Группа обеспечивает статистическую обработку входной информации санитарного и эпидемиологического характера по любой из нозоформ и выдачу выходной информации для проведения специалистами санитарно-гигиенического и эпидемиологического отделов оперативного (ежедневного, еженедельного) анализа эпидситуации.
Входной информацией для группы служат следующие данные:
+------------------------------------------------------------------+
. Характер информации . Источники получения .
+------------------------------------------------------------------+
1. Заболеваемость ОКИ Лечебно-профилактические
учреждения (форма N 58)
2. Этиология ОКИ (данные о Бактериологические, вирусо выделении возбудителей, логические лаборатории СЭС и ЛПУ результаты серодиагностики)
3. Санитарно-гигиеническая Материалы текущего санитар характеристика подконтрольных ного надзора. Данные бактериолообъектов гических, вирусологических, санитарно-гигиенических лабораторий СЭС и ведомств
4. Циркуляция возбудителей Бактериологические, вирусо во внешней среде логические лаборатории СЭС и ведомств
5. Материалы обследования Карты эпидобследования очагов очагов, результаты опроса заболевших
6. Результаты внезапных Бактериологическая лаборато обследований и по эпидпоказаниям рия СЭС
7. Природно-климатические Гидрометслужба, гидрогеоло факторы (температура, количество гия осадков, уровень стояния грунтовых вод и др.)
8. Циркуляция возбудителей Баклаборатории Госветнадзо среди животных, птиц ра, ведомственные лаборатории Госагропрома
9. Сигнальная информация из Областные, городские, район других санэпидстанций и ведомств ные СЭС, ведомственные СЭС и др. об инфекционной заболеваемости,
инфицированных пищевых продуктах, аварийном сбросе сточных вод в открытые водоемы и др. данные
10. Информация об отклонении Вышестоящая СЭС (в случае в уровне заболеваемости использования системы АСУ)
Группа сбора и обработки данных осуществляет слежение за:
- уровнем заболеваемости на территории (по районам, микроучасткам и пр.);
- заболеваемостью по возрастным и социально-профессиональным группам;
-очаговостью;
- этиологической структурой дизентерии и ОКИ;
- качеством питьевой воды, молочной и другой пищевой продукции, результатами санитарно-бактериологического контроля за состоянием внешней среды на подконтрольных объектах;
- возникновением аварийных ситуаций на территории и объектах.
Ежедневно дается оценка эпидситуации по вышеупомянутым признакам. При ухудшении ситуации группа готовит дополнительные аналитические материалы: заболеваемость по микроучасткам (для сопоставления с альтернативными картами), изменение заболеваемости в возрастных и социально-профессиональных группах, предполагаемые факторы передачи ОКИ, санитарная характеристика обследованных объектов. При этом группа использует альтернативные карты для проверки гипотез о действующих факторах передачи возбудителей ОКИ.
Выходная информация группы поступает заведующим эпидемиологическим и санитарно-гигиеническим отделами, которые проводят ее совместную оценку и анализ, привлекая необходимых специалистов, и разрабатывают предложения для принятия управленческих решений.
Примерные обязанности специалистов СЭС по обеспечению
санитарно-эпидемиологического надзора за ОКИ
1. Специалисты эпидемиологического профиля:
1.1. Проводят ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости (выявление территорий, факторов риска).
1.2. Проводят оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости по каждой нозоформе.
1.3. Совместно со специалистами санитарного отдела проводят экспертную оценку гипотез о причинах роста заболеваемости и готовят предложения для принятия управленческого решения.
1.4 Обследуют эпидемические очаги острых кишечных инфекционных заболеваний.
1.5. Принимают участие в разработке перспективных планов мероприятий по профилактике острых кишечных инфекций, контролю за их исполнением.
1.6. Разрабатывают планы оперативных и противоэпидемических мероприятий на случаи изменения (ухудшения) эпидемической ситуации в районе.
1.7. Проводят инструктивно-методические совещания с медицинскими работниками лечпрофучреждений по вопросам эпидемиологии и профилактики острых кишечных инфекций.
1.8. Поддерживают связь с эпидемиологическими отделами территориально сопредельных санэпидстанций, а также с ведомствами и службами, в ведении которых находятся эпидзначимые объекты.
1.9. Поддерживают связь с вышестоящими СЭС.
2. Специалисты санитарно-гигиенического профиля:
2.1. Оценивают потенциальную опасность эпидзначимых объектов.
2.2. Проводят текущие санитарно-гигиенические обследования эпидзначимых объектов (кратность обследования определяется с учетом местных конкретных условий).
2.3. Координируют работу ведомств и служб, осуществляют контроль за выполнением ими перспективных планов по профилактике острых кишечных инфекций.
2.4. Ежедневно представляют в группу сбора и обработки данных или непосредственно в эпидотдел информацию об отклонениях в санитарном состоянии эпидзначимых объектов и качестве (по данным лабораторных исследований) пищевых продуктов и воды, а также сведения о нарушениях в эксплуатации оборудования и технологических процессов.
2.5. Накапливают материалы по санитарно-гигиенической характеристике эпидзначимых объектов.
2.6. Принимают оперативные меры по устранению выявленных нарушений с использованием в полном объеме прав, предоставленных органам госсаннадзора.
2.7. Готовят материалы и предложения по улучшению работы эпидзначимых объектов для представления в партийные, советские органы, ведомства и службы.
2.8. Поддерживают связи с санитарно-гигиеническими отделами территориально сопредельных санэпидстанций.
3. Специалисты бактериологических, санитарно-гигиенических лабораторий выполняют следующие функции:
3.1. Принимают участие в планировании производственной деятельности лабораторий совместно со специалистами оперативных отделов санэпидстанции.
3.2. Проводят необходимые лабораторные исследования классическим, экспресс- и ускоренными методами для установления возможных факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций.
3.3. Внедряют в работу лабораторий новые современные методы исследований.
3.4. Принимают участие в подготовке кадров лабораторий санэпидстанций, лечебно-профилактических и ведомственных учреждений.
3.5. Осуществляют методическое руководство и консультативную помощь ведомственным лабораториям.
3.6. Своевременно информируют оперативные отделы санэпидстанции о результатах проведенных исследований.