Определение и сущность боли

Боль как состояние организма представляет собой диалекти­ческое единство множества компонентов — анатомического, физиологического, психологического и социального, каждый из которых в свою очередь состоит из целого ряда своеобраз­ных составляющих. Неудивительно поэтому существование множества определений боли, затрагивающих различные сто­роны ее перцептуально-мотивационного, эмоционально-аффек­тивного и познавательно-оценочного аспектов. Международная ассоциация по изучению боли в своей номенклатуре опреде­ляет боль как «неприятное сенсорное и эмоциональное ощу­щение, связанное с угрожающим или происшедшим повреж­дением тканей или описываемое в терминах такого поврежде­ния». Академик П.К.Анохин рассматривал боль как своеобраз­ное психологическое состояние человека, определяющееся со­вокупностью физиологических процессов в ЦНС, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раз­дражением. В понятие «боль» вкладывают различный смысл. Следует различать боль как обычную сенсорную модальность, подобную слуху, вкусу, зрению, возникающую при достиже­нии физиологических границ функции, за пределами которых лежит повреждение. Примером может служить появление бо­левых ощущений при попытке разгрызть слишком твердый орех. Такая боль выполняет сигнальную функцию.

Боль может являться также следствием развития патологи­ческих процессов в органах челюстно-лицевой области, напри­мер в пульпе зубов, периодонте, языке, слюнных железах. Импульсация от органов челюстно-лицевой области, поражен­ных патологическим процессом, может послужить основой для возникновения генераторов патологически усиленных возбуж­дений на разных уровнях центральной нервной системы, в том числе в тригеминальном комплексе ядер, и привести к появ­лению хронической боли. Хроническая, длительная боль мо­жет стать источником патологических процессов, затрагиваю­щих психическую сферу человека, например маниакально-деп­рессивных состояний, возникающих в ряде случаев при неврал­гии тройничного нерва одонтогенного происхождения.

Реакция организма на больносит системный характер и скла­дывается из нескольких компонентов.

- Перцептуальный компонент — собственно ощущение боли, возникает на основе афферентных возбуждений, приходящих в ЦНС от «болевых» рецепторов; -Рефлекторная защитная двигательная реакция способству­ет устранению вредоносного фактора; -Болевая активация коры связана с активацией ретикуляр­ной формации «болевой» афферентацией; -Мотивация устранения болевых ощущений приводит к фор­мированию поведения, направленного на лечение повреж­дения или ликвидацию перцептуального компонента; -Отрицательная эмоция, формирующаяся на основе воз­буждения отрицательных эмоциогенных зон гипоталаму-»са, ретикулярной формации, лимбических структур, вы­зывает совместно с «болевой» афферентацией изменение вегетативных реакций организма, гормональных и мета­болических процессов; -Активация механизмов памяти направлена на извлечение опыта по устранению болевых ощущений, т.е. избегания вредоносного фактора или сведения до минимума его действия, и опыта лечения повреждения.

Выраженность проявления всех этих компонентов реакции организма на боль определяется характером и степенью повреждения, его локализацией, состоянием организма.

Рецепция повреждения

Ощущение боли может возникнуть при воздействии повреж­дающего фактора на специальные «болевые» рецепторы — но-цицепторы, которые составляют 25—40 % всех рецепторных об­разований, либо при сверхсильных раздражениях рецепторов иной модальности. Ноцицепторы делят на механоноцицепторы, термоноцицепторы и хемоноцицепторы. Существует также груп­па полимодальных ноцицепторов, реагирующих как на действие химических веществ, так и на интенсивные механические и термические стимулы.

Механоноцицепторы расположены так, что обеспечи­вают контроль целостности кожи и слизистых, суставных су­мок, периодонта, поверхности мышц. Они возбуждаются в ре­зультате механического смещения мембраны, что позволяет ионам натрия проникать внутрь и вызывать деполяризацию нервного окончания. Возбуждение от большинства механоно-цицепторов передается по А-дельта волокнам. Термоноци­цепторы активируются действием высоких и низких темпе­ратур, выходящих за пределы физиологического диапазона. Тер­моноцицепторы передают возбуждения также по волокнам группы А-дельта. Хемоноцицепторы расположены в более

глубоких слоях тканей. Специфическими раздражителями для хемоноцицепторов являются алгогены — вещества, выделяю­щиеся при повреждении клеток или развитии воспалительных процессов в тканях. Алгогены вызывают возбуждение хемоно­цицепторов, а также повышают их чувствительность к после­дующим раздражениям. Различают три типа алгогенов: ткане­вые (ацетилхолин, серотонин, гистамин, простагландины, ионы К⁺, Na⁺), плазменные (брадикинин, каллидин) и выде­ляющиеся из нервных окончаний (вещество П). Алгогены раз­личных групп обладают различными механизмами активации хемоноцицепторов. Тканевые алгогены непосредственно активи­руют свободные нервные окончания. Плазменные алгогены так­же могут непосредственно возбуждать нервные окончания, но чаще они повышают чувствительность (сенситизируют) ноци-цепторы. Вещество П при повреждающих воздействиях выде-

ляется из нервных оконча­ний и действует на рецеп­торы, локализованные на этих же окончаниях, вы­зывая генерацию потока ноцицептивных импульсов (рис. 4.1). Исследования на добровольцах и опыты на животных показали, что внутри- и подкожное вве­дение алгогенов вызывает ощущение боли.

Ноцицепторы ко­жи лица и слизис­тых оболочек поло­сти рта представлены свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими разнообразную форму (во­лоски, спирали, пластин­ки). Болевая чувствитель­ность слизистой оболочки альвеолярных отростков и твердого неба, которые

являются участками протезного ложа, изучена достаточно хо­рошо. Выраженной болевой чувствительностью обладает часть слизистой оболочки на вестибулярной поверхности нижней челюсти в области боковых резцов (рис. 4.2). Оральная поверх­ность слизистой оболочки десен обладает наименьшей боле­вой чувствительностью. Для десневых сосочков порог механи­ческого болевого раздражения колеблется в пределах 35— 65 г/мм² (табл. 4.1). Наибольшая болевая чувствительность ха­рактерна для фронтальных десневых сосочков. У десневых со­сочков жевательных зубов она уменьшается. Пороги болевого раздражения на нижней челюсти меньше. С правой стороны чув­ствительность выше, чем с левой, что связывают с более бо­гатой иннервацией правой стороны лица. На внутренней по­верхности щеки имеется узкий участок, лишенный болевой чув­ствительности.

В периодонтальной ткани обнаружены как свободные нерв­ные окончания, так и рецепторы в форме телец Мейснера. Свободные нервные окончания заканчиваются либо одиноч-

ными волокнами, либо их переплетениями в виде кустиков и корзиночек и сосредоточены преимущественно в альвеолярной части зуба и апикальной трети его корня. В переплетения нерв-

ных окончаний погружены перпендикулярно ориентированные соединительнотканные волокна периодонта. Такая анатомичес­кая организация позволяет легко активировать рецепторы пе­риодонта при давлении на зуб или прикосновении к нему. При избыточном давлении эта система служит источником болевых ощущений.

Самое большое количество болевых рецепторов находится в тканях зуба. Так, в 1 см² дентина расположено 15 000—30 000 болевых рецепторов, на границе эмали и дентина их количе­ство доходит до 75 000 (для сравнения: в 1 см² кожи — не более 200 болевых рецепторов). Зубная боль, относящаяся к самым жестоким болям, возникает при поражении зуба патологичес­ким процессом. Лечение зуба прерывает его и устраняет боль. Но само лечение подчас является чрезвычайно болезненной манипуляцией. Кроме того, при зубном протезировании нередко приходится препарировать здоровый зуб, что также вызывает болезненные ощущения.

Дентин, не защищенный эмалью, высокочувствителен к воз­действию разномодальных раздражений — температурных (теп­ло, холод), химических (высоко- и низкоконцентрированные растворы независимо от их состава), механических (перепады давления). Раздражение рецепторов дентина вызывает ощуще­ние боли. Высокую чувствительность дентина связывают с на­личием свободных нервных окончаний в дентинных канальцах. Вместе с тем существует и «гидродинамическая» теория ден-тинной чувствительности. Согласно этой теории, увеличение внешнего давления или температуры приводит к подъему дав­ления жидкости или ее температуры в дентинных канальцах и к перемещению отростков одонтобластов, имеющих тесную связь с нервными окончаниями пульпы. Одной из функций рецепторов дентина является, вероятно, идентификация ден­тинных канальцев, открытых снаружи для проникновения вре­доносных факторов (токсины, ферменты, микроорганизмы) в результате повреждения.

Раздражение рецепторов пульпы зуба, даже легкое прикос-

новение вызывает исключительно сильное болевое ощущение. В коронковой части пульпы зубов нервные волокна и свобод­ные нервные окончания образуют выраженную пододонтобла-стическую сеть. Часть тонких нервных волокон проникает че­рез дентинные канальцы в дентин вплоть до эмалево-дентин-ной границы. В пульпе зуба наряду с тонкими безмиелиновы-ми волокнами присутствуют четковидные волокна с расшире­ниями и периваскулярные безмиелиновые окончания. Аффе­рентные волокна пульпы зуба относятся к типам А-бета, А-дельта и С. А-бета волокна активируются механическими воз­действиями на твердые ткани зуба; А-дельта волокна прово­дят возбуждение при действии механических и термических сти­мулов; С-волокна активируются при очень сильном термичес­ком раздражении.