Мышечно-суставная дисфункция

Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной фун­кции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относитель­но суставного бугорка).

Для обозначения мышечно-сус-тавных дисфункций применяют следующие термины: синдром Кос-тена, болевой синдром дисфункции сустава, невралгия ВНЧС, челюст-но-лицевая дискинезия, артропа-тия, функциональная артропатия.

Синдром Костена [Costen J., 1934] проявляется суставными сим­птомами (боль, суставной шум), па­рестезией полости рта (жжение языка, сухость во рту), ушными симптомами (боль, шум, заложен­ность ушей), головной болью. По­явление этих симптомов связывали с дистальным смещением сустав­ных головок при потере боковых зубов, с травмой барабанной стру­ны, артерии, вены, проходящих в глазеровой щели.

Исследования показали, что ме­ханическая травма вышеназванных образований суставной головкой исключена, так как смешение по­следней возможно на 2—3 мм в пре-

делах суставной ямки [Хватова В.А., 1986], а барабанная струна располо­жена медиальнее и ниже последней на 4—11 мм [Михеев В.Г., Цыбуль-кин А.Г., 1988].

Ушные симптомы при патологии ВНЧС обусловлены раздражением свободных окончаний ушно-височ-ного нерва в капсуле сустава, реф­лекторным сокращением мышц среднего уха [Kotraft M., Mincik J., 1987], вовлечением в патологиче­ский процесс сосудистых и симпа­тических образований, общих для ВНЧС и органа слуха [Хватова В.А., 1966].

«Артропатия» — собирательное обозначение для различных заболе­ваний сустава, поэтому для диагно­стики суставной патологии оно ма­лопригодно.

Термин «синдром Костена» не подходит для диагностики, так как все симптомы вместе редко встре­чаются.

Окклюзионные факторы, несо­
мненно, играют важную роль в воз­
никновении мышечно-суставной
патологии, так как они нарушают
координированную активность

мышц и движения нижней челю­сти, вовлекая в патологический процесс все органы зубочелюстной системы. Практика, однако, пока­зывает, что соматическая патология (эндокринные, суставные и другие заболевания), психоэмоциональные нарушения являются важными факторами, формирующими синд­ром мышечно-суставной дисфунк-

ции. В последние годы выделяют предрасполагающие и поддержива­ющие факторы [Орлова О.Р., Мин-газова Л.Р., Вейн A.M., 2003, и др.]. Предрасполагающие факторы:

• окклюзионные нарушения (ок-
клюзионный фактор);

• изменение состояния мышеч­
ного аппарата (мышечный фактор);

• патология позвоночника (чаще
шейно-грудного отдела), асиммет­
рия плеч, лопаток, укорочение од­
ной ноги и др.

Поддерживающие факторы:

• вторичные изменения в жевате­
льных мышцах и ВНЧС;

• развитие психовегетативного
синдрома;

• гипокальциемия.

При биохимическом исследова­нии крови у 44 % пациентов выяв­лено достоверное снижение уровня кальция в крови до 6,8±2,1 мг% (в норме 9—11 мг%). Таким образом, формируется своеобразный пороч­ный круг, в котором каждый фак­тор усиливает действие другого. Первичный фактор трудно распо­знать. Поскольку функциональные нарушения возникают при наличии многих причин, можно сделать вы­вод, что лечение должно быть ком­плексным с участием как стомато­логов, так и других специалистов (невропатологов, стоматоневроло-гов, терапевтов и др.).

Большое значение в этиологии мышечно-суставной дисфункции имеет травма суставных тканей, что наблюдается при потере боковых опорных зубов, вторичной дефор­мации зубных рядов, преждевре­менных контактах на отдельных зу­бах, неравномерных контактах, не­равномерной стертости окклюзион-ной поверхности и других наруше­ниях зубочелюстной системы.

При преждевременных контактах на ретрузионных поверхностях про­исходит смещение суставных голо­вок вперед. Если такие контакты имеются на протрузионных поверх­ностях зубов, суставные головки

смещаются назад. Боковое смеще­ние происходит при преждевремен­ных контактах на рабочей или ба­лансирующей стороне. Если это происходит на рабочей стороне, т.е. на поверхностях классов А и С, нижняя челюсть смещается в про­тивоположную (балансирующую) сторону; если на поверхностях класса В, то в ту же сторону, где находится этот преждевременный контакт.

В ходе ортодонтического лече­ния, если зубы перемещаются так, что возникают преждевременные контакты на протрузионных повер­хностях, возможно дистальное сме­щение суставных головок с перед-немедиальной дислокацией диска. Это ведет к повреждению задиско-вой зоны, которая осуществляет трофику ВНЧС, способствует ста­билизации суставного диска за счет эластичных волокон, противостоя­щих наружной крыловидной мыш­це. При этом нарушаются образова­ние синовиальной жидкости, пита­ние хрящевых структур.

Повышенная нагрузка на диск истончает его, позднее образуются перфорации в области латерального полюса, так как в этой области диск тоньше, чем с медиальной стороны. Диск теряет свои аморти­зационные свойства, происходит перестройка костной ткани латера­льного полюса суставной головки. При длительно существующих ок-клюзионных нарушениях могут быть обнаружены признаки микро­травматического артроза: деформа­ция суставных поверхностей, огра­ничение подвижности и боль в ВНЧС.

Клиническая картина и диагнос­тика.Можно выделить две основ­ные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероят­но, можно говорить о болевом син­дроме дисфункции, для которой ха­рактерна односторонняя постоян-

ная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жеватель-ной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челю­сти, зубы, соответствующую поло­вину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку (рис. 5.1). Боль усили­вается при движении головы, ино­гда при жевании, глотании, разго­воре, при переохлаждении, эмоцио­нальном напряжении, уменьшается после приема анальгетиков и тран­квилизаторов. Препараты карбама-зепина не всегда дают эффект.

Боль часто сопровождается огра­ничением подвижности нижней че­люсти, особенно к вечеру, эмоцио­нальными расстройствами (тревога, страх), нарушением сна.

В анамнезе нередко имеются стоматологические манипуляции, длительное пребывание с откры­тым ртом, стрессовые ситуации, травмы челюстно-лицевой области, ушибы шейного отдела позвоноч­ника. У многих пациентов может быть выявлен бруксизм, симптом «сжатых челюстей» даже при не­значительном эмоциональном на­пряжении.

Симптомы мышечно-суставной дисфункции: щелчки в суставе во время движений нижней челюсти, временами возникающее блокиро­вание движений нижней челюсти, парестезии слизистой оболочки по­лости рта, повышенная чувствите­льность зубов к температурным раздражителям, накусыванию, ре­цессия десневого края, асимметрия лица за счет гипертрофии собствен­но жевательной или (реже) височ­ной мышцы.

Симптомы и их сочетания могут быть разнообразными. Нередко на­блюдается, например, только один симптом — щелчки при движении нижней челюсти, которые связаны с гипермобильностью суставных го­ловок, дислокацией суставных дис­ков.

Наиболее часто встречающиеся симптомы:

Рис. 5.1. Возможные зоны распростра­нения боли при болевом синдроме мы­шечно-суставной дисфункции.

• боль при пальпации жеватель­
ных мышц (даже при отсутствии со­
ответствующих жалоб);

• нарушение подвижности ниж­
ней челюсти (уменьшение или уве­
личение амплитуды открывания рта
и/или боковых движений нижней
челюсти), зигзагообразное смеще­
ние или боковое отклонение ниж­
ней челюсти при открывании рта;

• щелчки в суставе в начале, в се­
редине или в конце открывания
и/или закрывания рта.

Пальпация ВНЧС, как правило, безболезненная. Результаты иссле­дований показывают, что чаще об­наруживается односторонняя бо­лезненная пальпация собственно жевательной и наружной крыло­видной мышц, реже — височной мышцы (92, 62 и 25 % случаев со­ответственно). Двусторонняя бо­лезненная пальпация наружных крыловидных мышц наблюдается у трети всех исследованных пациен­тов.

Степень выраженности боли при пальпации мышц определяют кли­ническими наблюдениями:

• при резкой болезненности име­
ется «симптом прыжка»;

• при незначительной болезнен­
ности закрывается глаз на соответ­
ствующей стороне.

При пальпации обнаруживаются болезненные участки локального мышечного гипертонуса в виде тя­жей, уплотнений округлой формы разного размера — триггерные зоны, боль от которых распростра­няется в любую область соответст­вующей стороны лица. Болезнен­ная пальпация мышц дна полости рта определяется примерно в трети случаев. При исследовании окклю-зионных контактов в положении боковых окклюзии выявляются свободное перемещение нижней челюсти в одну сторону(привычная сторона жевания) и крайне затруд­ненное перемещение в другую. Пробы на сжатие челюстей и скрип зубов положительные.

Гипертрофия собственно жева­тельной или височной мышцы (пе­редние пучки) с одной стороны на­блюдается чаще у женщин до 30 лет на привычной стороне жевания.

При обследовании зубных рядов выявляются:

• аномалии положения зубов, их
скученность, одно- и двустороннее
сужение зубных рядов верхней и
нижней челюстей;

• нарушение прорезывания тре­
тьих моляров, их ретенция, анома­
лия положения, выдвижение в сто­
рону отсутствующего зуба-антаго­
ниста;

• недостаточные окклюзионные
контакты в положении центральной
окклюзии (например, при незавер­
шенном ортодонтическом лечении);

• суперконтакты на рабочей и ба­
лансирующей сторонах;

• отсутствие (частичное или пол­
ное) жевательных зубов на одной
стороне;

• вторичная деформация зубных
рядов в результате отсутствия про­
тиволежащих зубов и блокировка
движений нижней челюсти;

• пришлифованные площадки
окклюзионной поверхности.

ЭМГ-исследования показали, что в норме наблюдается симметричная активность одноименных мышц, согласованная функция мышц-си-нергистов и антагонистов, четкая ритмичная смена фаз активности и покоя. Амплитуда биопотенциалов жевательных и височных мышц при сжатии зубов и в положении цент­ральной окклюзии меньше, чем при жевании. При сжатии челюстей и жевании более активны мыш-цы-подниматели, и при глотании — мышцы дна полости рта.

При мышечно-суставных дис­функциях значительно изменяется ЭМГ-картина: наблюдается асим­метрия активности одноименных мышц, увеличивается время актив­ности и уменьшается время покоя, появляется спонтанная активность в покое (рис. 5.2), повышается ак­тивность мышц дна полости рта при жевании. Мышцы-поднимате-ли активнее, чем в норме, участву­ют в глотании, а мышцы-опускате-ли — в жевании и сжатии челюстей. Это, очевидно, является защитным механизмом, уменьшающим травму пародонта, твердых и мягких тка­ней зубов, ВНЧС при наличии су­перконтактов (защитный рефлекс).

Характерным признаком мышеч-но-суставной дисфункции является спонтанная ЭМГ-активность жева­тельных мышц при физиологичес­ком покое. Кроме того, время реф­лекторного торможения ЭМГ-ак-тивности собственно жевательной мышцы во время сжатия челюстей в положении центральной окклю­зии при постукивании неврологи­ческим молоточком по подбородку (по середине) при дисфункции в 2 раза больше, чем в норме, что яв­ляется свидетельством нарушения рефлекторной деятельности жева­тельных мышц.

При мышечно-суставной дис­функции на КТ в сагиттальных проекциях справа и слева определя­ются большая амплитуда движения суставной головки балансирующей

Рис. 5.2.ЭМГ собственно жевательных мышц при произвольном жевании (а) и в состоянии «физиологического покоя» нижней челюсти (б) при мышечно-сустав-ной дисфункции до (1) и после (2) лечения по сравнению с нормой (3).

стороны, асимметрия положения суставных головок в ямках в поло­жении центральной окклюзии. При этом на привычной стороне жева­ния наблюдаются сужение заднего отдела и расширение переднего от­дела суставной щели, суставная го­ловка смещена назад; на противо­положной стороне, наоборот, рас­ширение заднего отдела и сужение переднего отдела суставной щели, суставная головка смещена вперед. На привычной стороне жевания бо­лее высокий суставной бугорок с отвесным задним скатом, чем на противоположной стороне.

На КТ в аксиальных проекциях наблюдается асимметрия толщины наружных крыловидных и собствен­но жевательных мышц. На МР-то-мограмме — дислокация суставного диска вперед, наружу или внутрь.

В норме при движениях нижней челюсти головка и диск ВНЧС,

синхронно смещаясь, обеспечива­ют нормальную суставную функ­цию, при этом диски распо­лагаются постоянно между су­ставными поверхностями — го­ловками и ямками сустава (рис. 5.3, а).

Нарушения взаимного располо­жения элементов сустава наиболее часто встречаются в виде:

• дислокации суставных головок
(рис. 5.3, б);

• дислокации суставных дисков;

• сочетания двух вышеназванных
форм внутренних нарушений в сус­
таве.

Клиническая картина дислока­ции суставных головок зависит от особенностей строения суставного бугорка (высокий, отлогий), ампли­туды открывания рта и положения суставных дисков.

Дислокация суставных головок. Гипермобильность суставной голов-

Рис. 5.3. Взаимное расположение головки и диска ВНЧС при открывании и за­крывании рта в норме (а) и при гипермобильности суставной головки (б). В цент­ре — характерные аксиограммы.

ки — амплитуда открывания рта бо­лее 5 см со спонтанными самопро­извольными репозициями — объяс­няется растяжением связок и капсу­лы сустава.

Если гипермобильность головок происходит при нормальном поло­жении дисков во все моменты дви­жений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют. Если имеется дислока­ция диска кпереди, клинически вопределенный момент открывания и закрывания рта наблюдается вол­нообразное движение нижней че­люсти за счет разной амплитуды движения головок справа и слева. На стороне дислокации диска про­исходит задержка движения и че­люсть смещается в эту сторону, а затем со щелчком — в противопо­ложную сторону. Рентгенологиче­ская картина гипермобильности су­ставных головок представлена на рис. 5.4. В норме при открывании рта суставные головки не должны выходить кпереди от вершин сус­тавных бугорков.

Если в конце открывания рта су­ставная головка смещается кпереди от диска, то при закрывании рта она со щелчком репонируется в нормальное положение.

Неполная дислокация суставной головки — периодически возникаю­щая блокировка в суставе, которую устраняет сам пациент при движе­ниях нижней челюсти (активная ре­позиция). Синонимы: «подвывих» головки, «щелкающий сустав».

Полная дислокация суставной головки («вывих» суставной голов­ки) — фиксированное, не физиоло­гическое положение головки на пе­реднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот. Репозиция головки и закрывание рта возможны только по методу Гиппократа (пассивная репозиция осуществляется врачом) (рис. 5.5). Такая дислокация суставных голо­вок может произойти при форсиро­ванном открывании рта (зевание, стоматологические манипуляции с длительным открыванием рта), спортивных и других травмах (при открытом рте удар по нижней че­люсти в направлении сверху, спере­ди и вниз).

Дислокация суставного диска. Диск, эластичные волокна задиско-вой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латераль­ная связка ВНЧСиграют важную роль в биомеханике всех движений

Рис. 5.4. Томограммы ВНЧС в привычной окклюзии (вверху) и при открытом рте (внизу). В привычной окклюзии имеется двустороннее расширение суставной щели (необоснованное наложение разобщающейся шины на верхнюю челюсть). При открытом рте гипермобильность суставных головок со щелчком в начале за­крывания рта («щелкающий сустав»). Вершины суставных бугорков уплощены, а — справа; б — слева.

суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно сустав­ной ямки.

Функциональное взаимодействие между диском, головкой и мышца­ми нарушается при суперконтактах в центральной и динамической ок-клюзиях, изменениях активности жевательных мышц.

Дислокация суставного диска — нефизиологическое положение дис­ка по отношению к суставной го­ловке. В зависимости от направле­ния смещения дислокация может

быть кпереди, кзади, внутрь или наружу.

В 80—90 % всех случаев наблюда­ются передние дислокации диска, которые могут быть вправляемыми при активных движениях нижней челюсти, осуществляемых самим пациентом (дислокация диска с ре­дукцией), и невправляемыми (без редукции). Передние дислокации диска часто сочетаются с его сме­щением внутрь или наружу.

В зависимости от положения ди­ска в центральной окклюзии разли-

Рис. 5.5. Полная передняя невправляемая двусторонняя дислокация суставных го­ловок (A.M. Соколов), а — репозиция нижней челюсти возможна только по методу Гиппократа; б — томограммы

внчс.

чают «центрические» дислокации, при которых в центральной окклю­зии суставная головка смещена на­зад, а суставный диск — вперед, и «эксцентрические», при которых в центральной окклюзии — нормаль­ное положение головок и дисков, а дислокация диска происходит при движениях нижней челюсти. На рис. 5.6 представлены 4 варианта дислокации диска: 1 — в централь­ной окклюзии (положение «12 ча­сов») имеется передняя дислокация диска. Вправление диска при от­крывании рта происходит в поло­жении «3 часов». Дислокация диска при закрывании рта в положении «11 часов». Изгиб траектории от­крывания рта вниз, а затем вверх — головка преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска. Траек­тория закрывания рта направлена вверх и назад, что хорошо видно на аксиограмме (в центре); 2 — в цен­тральной окклюзии правильное по­ложение диска. Приоткрывании рта (в положении «3 часов») проис­ходит дислокация головки вперед, а диска — назад. Вправление диска происходит при закрывании рта в положении «11 часов». На аксио-

грамме — петля в середине откры­вания и закрывания рта; 3 — дисло­кация диска как в центральной ок­клюзии, так и при открытом рте; на аксиограмме две петли: одна в на­чале открывания и в конце закры­вания рта, другая — в конце откры­вания и в начале закрывания рта; 4 — диск находится постоянно впе­реди головки. Траектория движе­ния головки на аксиограмме имеет изгиб кверху и отвесное направле­ние.

Часто причинами центрической дислокации диска являются умень­шение межальвеолярного расстоя­ния, потеря боковых опорных зубов (рис. 5.7). Как правило, механизм этих проявлений следующий. При потере жевательных зубов возмож­но смещение суставных головок кзади, а дисков — кпереди. При от­крывании рта головка смещает диск впереди себя, а в определенный мо­мент проскакивает через задний полюс диска на свое нормальное место, при этом возникает первый щелчок. В конце закрывания рта суставная головка перемещается кзади от диска, пока не наступит смыкание зубных рядов, при этом

Рис. 5.6. Четыре разновидности дислокаций суставного диска и соответствующие аксиограммы [по W. Farrar, 1978, в модификации автора].

1 — центрическая дислокация диска кпереди с репозицией; 2 — эксцентрическая дислока­ция диска с репозицией; 3 — сочетание центрической и эксцентрической дислокаций диска; 4 — центрическая дислокация диска кпереди без репозиции (невправляемая). Стрелками по­казано направление движений суставной головки, звездочками — момент щелчка.

диск со вторым щелчком оттесняет­ся головкой кпереди.

Таким образом, первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрыва­нии рта — дислокация диска.

Переднюю дислокацию диска можно установить интраорально, положив между жевательными зу­бами ватные валики, препятствую­щие конечной фазе закрывания рта: с валиком при закрывании рта нет щелчка.

Поскольку лечение вышеназван­ных центрических и эксцентриче­ских дислокаций диска различное,

важна дифференциальная диагнос­тика. Она может быть проведена с помощью томографии, аксиогра-фии и МРТ. По данным рентгено­логического исследования, при экс­центрических дислокациях в поло­жении центральной окклюзии го­ловка занимает (правильное) поло­жение в суставных ямках в отличие от центрических дислокаций, при которых наблюдается смещение су­ставной головки вверх и назад (признак для дифференциальной диагностики).

Типы смещения суставных голо­вок и дисков в зависимости от воз-

Рис. 5.7. Дистальное смещение головки ВНЧС (2) и дислокация суставного диска кпереди (1) при потере жевательных зубов [по G.Steinhardt, 1947].

можностей репозиции представле­ны на рис. 5.8.

Смещение диска может быть час­тичным, когда он не полностью те­ряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контак­та с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислока­ция, во втором — полная дислока­ция диска.

Пролапс (выпадение) диска — ре­зультат длительно существующего переднего невправляемого смеще­ния диска. Это фиксированное не-вправляемое положение диска у его вершины или на передней поверх­ности суставного бугорка (см. рис. 5.8, е). Клинически это проявляется резким ограничением движения в суставе, смещением нижней челю­сти при открывании рта (дефлек-сия) в сторону поражения, резкой болью при движении нижней че­люсти.

При пролапсе диска суставные поверхности подвергаются пере­стройке с образованием фиброзно­го анкилоза и артроза.

Признак вправляемого смещения диска кпереди — щелчки при дви­жениях нижней челюсти. Если из анамнеза выясняется, что щелчки исчезли, но выявились боль и огра-

ничение открывания рта, значит вправляемый вывих диска стал не-вправляемым. Последний требует хирургической репозиции.

При невправляемом переднем смещении диска биламинарная за-дисковая зона смещается вперед и травмируется суставной головкой. При этом на томограммах ВНЧС верхнезадняя суставная щель уве­личивается, а передняя суживает­ся — признак сжатия диска между головкой и задненижней поверхно­стью суставного бугорка.

Наряду с компрессией диска воз­можны также его деформация (пе­региб), адгезия, перфорация. Боль возникает в результате присоедине­ния реактивного синовиита и мо­жет быть резко выраженной при любом движении нижней челюсти.

Причины смещения диска:

• окклюзионные нарушения;

• гиперактивность наружной
крыловидной мышцы;

• нарушения роста челюстей.

Окклюзионные нарушения (на­пример, преждевременные контак­ты) могут изменить положение сус­тавной головки и диска.

Переднемедиальное смещение диска наблюдается при гиперактив­ности верхней части наружной

Рис. 5.8. Типы смещения суставных головок (а, б, в) и суставных дисков (г, д, е) в зависимости от возможностей репозиции [по R.Ewers, 1987, в модификации ав­тора] .

а — гипермобильность суставной головки; б — неполная дислокация суставной головки; в — полная дислокация суставной головки; г — неполная дислокация диска; д — полная дисло­кация диска; е — пролапс (выпадение) диска.

крыловидной мышцы. Эта мышца действует вместе с элеваторами, по­этому часто гиперактивна при бруксизме.

Во время ночного скрежетания зубов диск под влиянием тяги мышц смешается вперед и внутрь по отно­шению к суставной головке и утром при первых движениях нижней че­люсти происходят щелчки. Затем диск репонируется, и щелчки исче­зают. Если бруксизм не устранить, щелчки возникают и днем, усилива­ясь при жевании. Через некоторое время рот без щелчка совсем не от­крывается. Это означает, что вправ­ляемый вывих стал невправляемым.

Переднемедиальное смещение диска проявляется в виде щелчков в суставе с одной или двух сторон у лиц в возрасте 12—16 лет при нару­шении роста отдельных частей ли­цевого скелета и основания черепа. В более позднем возрасте трудно определить причину переднемедиа-льного перемещения диска: прои­зошел неравномерный рост частей лицевого скелета или клиническая картина появилась в результате по­тери зубов, ортодонтической пере­стройки, изготовления протезов.

Наряду с дислокацией диска су­ществуют и другие причины появле­ния щелчков в ВНЧС. Щелчки мо­гут быть связаны с перерастяжением латеральной челюстной связки. На­ружный полюс головки при закры­том рте расположен за связкой, при открытом рте — перед связкой. В норме щелчки отсутствуют.

При чрезмерной активности мышц-опускателей (мышц выше подъязычной кости), балансирую­щих и гипербалансирующих кон­тактах, увеличенном наружном по­люсе головки могут происходить щелчки, когда головка пересекает эту связку, травмирует ее и от рас­качивания и вибрации связки про­исходит легкий щелкающий звук. Такие щелчки возникают в са­мом начале открывания рта, как и щелчки при переднем смещении диска. Они возникают постоянно в начале открывания и в конце за­крывания рта в одно и то же время. При смещении рукой челюсти в сторону латеральной челюстной связки щелчки усиливаются, так как увеличивается напряжение связки, а при смещении челюсти в противоположную сторону (пассив-

Рис. 5.9. MPT ВНЧС в положении привычной окклюзии (Т1 ВИ в кососагитталfa-ной проекции).

а — при полной дислокации диска; б — при задней дислокации диска. Задний край диска на уровне «3 часов» относительно верхушки головки. Фиброз биламинарной зоны.

МРТ при открытом рте диск непо­движен, а головка расположена впереди диска. Для выявления структурных из­менений элементов ВНЧС при раз­личных формах внутренних нару­шений наиболее информационны­ми являются МРТ в косых сагитта­льных плоскостях, перпендикуляр­ных поперечному размеру сустав­ной головки. На Т1 ВИ суставной диск и связ­ки в норме выглядят как четко от­граниченные от окружающих тка­ней образования с гипоинтенсив-ным контуром.

ные манипуляции врача) щелчки исчезают, так как ослабляется натя­жение связки. Щелчки в суставе наблюдаются при адгезии смещен­ного кпереди диска. Если щелчок, связанный с напряжением латера­льной связки, происходит в самом начале открывания рта, то при ад­гезии смещенного кпереди диска он наступает в середине открыва­ния рта и выражен значительно громче.

Дифференциальный диагноз в этих случаях проводят с деформа­цией суставной головки при остео-артрозе (томограмма сустава). На

Рис. 5.10.MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привыч­ной окклюзии (Т1 ВИ в косокорональной проекции). Головка сустава уплощена и ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослежи­вается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска.

Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, располо­женной между передней поверхно­стью суставной головки и задней поверхностью суставного бугорка. К задней части диска прикрепляют­ся задние суставные связки в виде тонкой полоски, которая сзади пе­реходит в биламинарную зону. При открывании рта диск смещается меньше головки. При полном от­крывании рта диск расположен у верхней поверхности суставной го­ловки.

Наилучшие изображения диска получены на Pd-ВИ. На рис. 5.9, а представлена МРТ при полной пе­редней дислокации диска в положе­нии привычной окклюзии. Диск деформирован и полностью смещен вентрально от мыщелка, имеет не­однородный и повышенный МР-сигнал (признак дегенерации). Вы­ражен фиброз биламинарной зоны (низкий МР-сигнал), биламинар-ная зона выполняет роль диска. При частичном смещении диска в отличие от его полного смещения при открытом рте происходит уме­ньшение дислокации диска. Задняя дислокация диска показана на рис. 5.9, б. Передняя дислокация диска

часто сочетается с его медиальным или латеральным смещением (рис. 5.10).

Боль в ВНЧС при длительно су­ществующей дислокации диска обусловлена формированием адге­зивных изменений в суставе.

Выполненное артроскопически разделение сращений при внутри-артикулярной адгезии уменьшает болевой синдром и не оказывает значимого влияния на положение диска.

Адгезивные изменения начина­ются с воспалительных изменений в верхнем отделе сустава, в резуль­тате которых образуются фиброз­ные сращения между диском и сус­тавной ямкой. Постепенно в про­цесс вовлекаются капсула сустава, синовиальная оболочка. При этом возникает боль, поскольку капсула сустава хорошо иннервирована.

Длительно существующие диско-лигаментарные нарушения приво­дят к грубым дегенеративным изме­нениям не только фиброзно-хряще-вых, но и костных структур сустава, к образованию остеоартроза (рис. 5.11, а, б).

Клиническая картина дислока­ции диска может не соответство-

Рис. 5.11.MPT при остеоартрозе ВНЧС. а — слева четко видна субхондральная эрозия суставной головки; б — справа грубый вент­ральный клювовидный экзостоз, диск в положении полной вентральной дислокации, фиб­роз верхнего брюшка латеральной крыловидной мышцы.

вать результатам МРТ. Так, напри­мер, при отсутствии клинических симптомов может быть обнаружено смещение диска на МРТ. Это объ­ясняется тем, что частичное смеще­ние диска, определяемое на МРТ, клинически не проявляется, а так­же тем, что биламинарная (задис-ковая) зона берет на себя функцию диска.