Предраковые заболевания яичников (цистоденомы или кистомы).

Псевдомуционная кистома – это доброкачественная эпителиальная опухоль, которая может достигать гигантских размеров (были описаны случаи, когда вес кисты достигал 130 кг.)

В настоящее время такие опухоли не встречаются. Внутренняя поверхность стенки псевдомуциозной кистомы выстлана эпителиальными клетками, которые выделяют вещество – псевдомуцин. Киста имеет ножку (анатомическая ножка – подвешивающая связка яичника, собственная связка, часть широкой связки).

Эти кисты обычно односторонни, многокамерны. Однокамерные имеют круглую форму, многокамерные – бугристую форму.

Цилиоэпителиальные кистомы (цистоаденомы).

Эта опухоль часто бывает двухсторонней, редко достигает величины головы взрослого человека. Эпителий, который выстилает внутреннюю поверхность может находится в различных формах функционального состояния: в состоянии секреции и состоянии пролифирации. Если преобладает секреция, то в полости кисты вырастает жидкое серозное содержимое. Иначе киста называется серозной. Если на первый план выступает пролифирация, то киста представляет вид сосочковых разрастаний (иначе пролиферирующие или кацилярные кисты). Эти кисты нередко превращаются в злокачественные.

Клиника.

Развитие кистомы у ряда больных не отражается на общем состоянии и не сопровождается в начале никакими болезненными симптомами. Прогрессирующее увеличение объема опухоли вызывает увеличение окружности живота, могут появиться боли в животе, пояснице, иногда расстройства мочеиспускания, дефекация.

Осложнения:

1. Перекручивание ножки опухоли встречается довольно часто, особенно если опухоль подвижна, небольших размеров. Способствующими факторами могут быть поднятие тяжести, резкий поворот туловища. При внезапном перекручивании происходит сдавливание сосудов, вен, резко нарушается кровоснабжение и питание опухоли. Возникают резкие боли, тошнота, рвота, учащение пульса. При обследовании напряжения брюшной стенки – резкая болезненность.

2. Сращение с соседними органами (сосочковая кистома).

3. Прорыв содержимого опухоли в свободную брюшную полость.

4. Озлокачествление.

Причины: травма, падение, неосторожное исследование врача. Возникают симптомы шока.

Лечение – оперативное.

Предраковые заболевания наружных половых органов.

КРАУРОЗ И ЛЕЙКОПЛАКИЯ ВУЛЬВЫ.

Определение: Крауроз (греч. сухой) и лейкоплакия (греч. белый, пластинка) являются хроническим дистро­фическим процессом наружных половых органов женщины, возникающим, как правило, в период постменопаузы. Это патология относится к предраковым заболеваниям. По данным различных авторов на фоне крауроза рак развивается у 12,9 % больных, а на фоне крауроза с лейкоплакией у 42,8-75% больных.

Этиология и патогенез.

В основе патогенеза крауроза и лейкоплакии вульвы лежат сложные нейроэндокринные и обменные сдвиги с последующими трофическими нарушениями в наружных гениталиях. Гормональные изменения носят плюригландулярный характер - гипофункция коры надпочечников, яичников, щитовидной железы. Имеет значение не столько сама эстрогенная недостаточность, сколько неспособность тканей вульвы использовать трофическое действие эстрогенных гормонов, т.е. речь идет о локальном нарушении гормональной рецепции тканей. Претерпевают изменения все нервные структуры тканей вульвы. Как предраспо­лагающие факторы в развитии этой патологии имеют значение дефицит витаминов, особенно витамина А, хроническая урогенитальная инфекция.

Клиника.

Клинически крауроз вульвы проявляется прогрессирующей атрофией кожно-слизистых покровов и подкожножировой клетчатки, приводящей к сморщиванию больших и малых половых губ, атрофии клитора,сужению входа во влагалище. Кожно-слизистые покровы вульвы при краурозе истончены, блестящи, сухи, депигментированы, белого или восково-желтого цвета, местами покрыты расширенными сосудами и следами расчесов.

Заболевание нередко начинается исподволь, незаметно для больной. Лишь появление зуда заставляет ее обращаться к врачу,который и выявляет другие признаки крауроза.

В течении заболевания можно отметить отдельные этапы сморщивания наружных половых органов: стадию атрофии и стадию склероза.

Стадия атрофии.

Признаки атрофии наиболее рельефно проявляются в верхней трети вульвы: клитор уменьшается в размерах, малые и большие половые губы истончаются и уплощаются. В других случаях процесс сморщивания начинается с малых половых губ и лишь позднее в него вовлекается клитор. Присущая краурозу белесова­тость кожно-слизистых покровов от бледно-синеватого до желто-воскового, захватывает вначале лишь отдельные участки малых половых губ клитора и позднее распространяется на все отделы наружных половых органов, не пере­ходя, однако, на волосистую часть вульвы. У некоторых больных отмечается сужение входа во влагалище.

Стадия склероза.

Атрофия и склероз тканей наружных половых органов наиболее выражены. Клитор и малые половые губы практически не определяются. Лишь большие половые губы в виде уплощенных складок, покрытых истонченным эпителием и редкими волосками, ограничивают резко суженный вход во влагалище. Нес­колько суживается и наружное отверствие мочеиспускательного канала, нередко его слизистая полиповидно выступает из просвета. Регидные, несме­щаемые кожно-слизистые покровы с истонченными местами, огрубевшим эпите­лием, разрываются при малейшем натяжении.

Классификация.

Можно использовать классификацию вульвоскопической картины вульвы:

1) доброкачественные гипертрофические, атрофические и воспалительные изменения вульвы;

2) антипический эпителий (лейкоплакия, основа лейкоплакии, поля, йод-
негативные участки, эритроплакия);

3) рак вульвы.

Примеры диагностических формулировок:

1) зуд вульвы;

2) крауроз вульвы (стадия склероза);

3) лейкоплакия вульвы.

Дифференциальный диагноз следует проводить с нейрогенным зудом вульвы, нейродермитом, склеротическим и атрофическим, красным плоским лишаем, витилиго, сахарным диабетом.

Лечение крауроза и лейкоплакии хорошо описано Л.К.Малышевым и И.Ф.Фаткуллиным (1995):

Лечение крауроза требует большого терпения от больной и от врача. Рекомендуется диета преимущественно молочно-вегетарианская, витаминизи­рованная (витамины А, С, РР) с исключением пряностей, крепкого чая, кофе, копченостей, алкоголя, курения. Следует не допускать перегревания в постели, ношения тесно прилегающего белья, тем более из синтетических и шерстяных тканей. Нельзя применять для подмывания мыло, раствор марганца, борную кислоту и другие раздражающие и сушащие кожу вещества. Для этих целей можно использовать кипяченую воду с добавлением ромашки, шалфея, календулы или соды.

Широко применяется местное лечение:гидрокортизоновая или преднизоло-новая мазь, фторокорт, синалар, локакортен, лориндени т.д.Неплохой эффект получается при применении мази следующего состава: Synoestroli 0,01, Testosteroni 5 % - 2,0, Progesteroni 0,1, Em, hydrocortizoni 4,0, Vit.А - 2000 ЕД, Vit.Е - 1000 ЕД, Zanolini 20,0.

При присоединении инфекции рекомендуются кремы и вагинальные шарики Даликин, Полижинакс, Иенамазоли др.

Одним из эффективных методов лечения является гормонотерапия, дозы гормонов и препараты обязательно должен индивидуально подобрать врач-гинеколог. Можно использовать климен, климанорм и другие эстрогенгеста-генные препараты. Местно в виде крема и внутрь в таблетках по 1-2 мг в день с успехом применяется овестин,содержащий только эстриол без геста-генногокомпонента. Обязательно назначаются успокаивающие средства (нас­тойка валерианы, трава пустырника, триоксазин, седуксен, димедрол, пи-польфен и др.), психотерапия, иглорефлексотерапия, ультразвук,фонофорез гидрокортизона, гомеопатические препараты. Можно применять дарсонвализа­цию, лазеротерапию, спирто-новокаиновые блокады. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическим методам лечения (подкожная паравульварная денервация или вульвэктомия).

Взаимодействие врача с другими специалистами в лечебно-диагностическом процессе:

* после исключения сахарного диабета,кандидоза, трихомониаза, витилиго, нейродермита, красного плоского лишая, глистной инвазии больная должна быть направлена на лечение и диспансерное наблюдение к гинекологу.

Глянцевито-перламутрового вида покровы вульвы, усеянные многочисленными складочками, напоминают смятый пергаментный лист. Следы расчесов, трещины, телеангиоэктазии еще более усиливают пестроту внешнего вида наружных половых органов.

Процесс сморщивания, поражая симметричные участки вульвы, может переходить на промежность, перианальную, паховую области, внутреннюю поверхность бедер, оставляя незатронутой наружную часть больших половых губ.

При расчесывании трещины, язвочки инфицируются, присоединяется воспа­лительная реакция. В этом случае ткани становятся отечными, болезненными, на фоне белесоватости их видны участки кровоизлияний, гиперемии, телеан­гиоэктазии. Покровы наружных гениталий приобретают мраморный вид.

Основным симптомом крауроза является зуд либо в виде легкой парестезии, ощущаемой как "ползание мурашек", "покалывания", но чаще мучитель­ный, упорный, изнуряющий зуд, усиливающийся в ночное время, при перегре­вании и физической нагрузке. Зуд нередко длится годами, приводя к исто­щению нервную систему, тяжелым нервно-психическим состояниям, потере трудоспособности, суицидальным мыслям.

У ряда больных помимо зуда появляются жалобы на чувство сухости, "напряжения", "стягивания" кожи вульвы и промежности, болезненное моче­испускание. При сужении входа во влагалище отмечаются боли при половых сношениях или даже невозможности половой жизни. Присоединение вторичной инфекции, расчесов приводит к возникновению болевых ощущений в области наружных гениталий и промежности.

Симпотомы заболевания у разных больных выражены неодинаково. У одних субъективные ощущения незначительны или отсутствуют совсем, у других чувство зуда, болезненности мучительны. В течение заболевания носят хронический, как бы "волнообразный" характер с периодическими обострени­ями и ремиссиями.

Лейкоплакия.

Проявляется на кожно-слизистых покровах вульвы различного вида и формы серовато-белыми бляшками утолщенного эпителия: округло-овальными, продол­говатыми и фестончатыми. Они либо выступают над поверхностью и резко отграничиваются от окружающих тканей, либо бывают плоскими, постепенно переходящими в истонченные слизистые покровы. Поверхность их выглядит либо гладкой, либо шероховатой, реже сосочковидной.

В настоящее время явно наметилась тенденция рассматривать крауроз и лейкоплакию как клинические проявления единого дистрофического процесса наружных половых органов женщин. Присоединение к атрофически-дегенератив­ному процессу эпителия и стромы, присущему краурозу,проявлений гиперплас­тического процесса, характерного для лейкоплакии, увеличивает опасность перехода в рак.

Алгоритм диагностического поиска.

Больные должны пройти общий и специальный осмотр, сдать мазки на степень чистоты, кандиды, трихомонады, кал на яйца глист, кровь и мочу на сахар. Обязательно проведение цитологического исследования с трещин, язв или основы лейкоплакии после удаления поверхностного гиперкератозного слоя эпителия при помощи кюретки или скальпеля. Гинеколог обязан произвести расширенную вульвоскопию при помощи кольпоскопа, иногда применяют радиоизотопную диагностику. Завершающим этапом комплексной диагностики крауроза и лейкоплакии являются гистологическое исследование кусочков из подозрительных участков тканей вульвы.

Диспансеризация.

Больные краурозом или лейкоплакией вульвы подлежат пожизненному диспансерному наблюдению. На них заполняется форма 30, они относятся к груп­пе 16. Если у больной имеет место крауроз вульвы, то она должна посещать врача 1 раз в 6 месяцев, при наличии лейкоплакии - 1 раз в 3 месяца. При каждой явке берутся мазки для цитологического исследования.

Длительная поддерживающая терапия должна проводиться всем больным даже при отсутствии каких-либо жалоб. При малейшем подозрении на рак - немед­ленная консультация онколога.

Прогноз в плане выздоровления при отсутствии поддерживающей терапии и в конечных стадиях заболевания - неблагоприятный.

ЭНДОМЕТРИОЗ

Гормонозависимое заболевание, разрастание тка­ни, сходной по структуре и функциям с эндометрием,, но локализую­щейся за пределами границ нормального расположения слизистой обо­лочки матки.

Частота распространения заболевания 8-15% у менструирующих женщин.

Под влиянием функции яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамо-гипофизарнои системы в очагах эндометриоза происходят циклические изменения, сходные с превращениями в сли­зистой оболочке матки. При этом очаги внутреннего эндометриоза, развивающиеся из базального слоя эндометрия, менее подвержены им по сравнению с наружными очагами, которые развиваются из функцио­нального слоя.

Патогистология.

Макроскопически Э может иметь форму:

1. Узлов

2. Инфильтратов

3. Кистозных образований с геморрагической или густой коричневой жидкостью

4. Образований диффузного характера

Очаги имеют размер от просяного зерна до нескольких санти­метров в диаметре.

Гистологически очаги состоят из железистого эндометриоподобного эпителия и цитогенной стромы в различном соотношении.

Свойства эндометриоза.

1. Способность к инфильтрирующему проникающему росту в окружающие ткани с их деструкцией; Эта особенность обусловлена ферментативной деятельностью липаз ткани. Возможно врастание эндометриоза в любой орган: стенку кишечника, мочевого пузыря, брю­шину, плевру, костную ткань.

2. Отсутствие соединительнотканной капсулы вокруг очага. Вокруг очага обязательно развивается воспалительная реакция в ви­де инфильтративно Рубцовых изменений. Это - результат проникно­вения в ткани :

-менструальноподобных кровянистых выделений,

-ферментов протеаз и липаз, выделяемых очагами,

-продуктов деструкции тканей, образующихся в зоне активного эндометриоза.

3. Высокая резистентность к различным факторам. При воздействии на очаг растворами йода, нитрата серебра, первомура, механи­ческими факторами, после нерадикальной операции наблюдается быст­рый рост образования. После удаления яичников начинается мед­ленный регресс зндометриоза.

4. Способность к распространению путем занесения частиц в другие ткани /при операциях, разрыве кисты, гемато-, лимфогенно/.

Может быть "метастазирование" в тазовые лимфоузлы,

Отсутствие соединительнотканной капсулы, способность к инфильтративному росту и метастазированию сближают эндометриоз со злокачественными опухолями. Но эндометриоз является дисгормональной гиперплазией эктопированного эндометрия.

5. Течение упорное, склонное к рецидивам.

Патогенез

В настоящее время существует несколько теорий возникновения эндометриоза.

1.Эмбриональны

Эмбриональные и дизонтогенетические теории.
Эндометриоз развивается из смещенных участков зародышевого

материала, из которых в процессе эмбриогенеза формируются женские гениталии, в частности эндометрий (из остатков Мюллеровых прото­ков, вольфовых тел). В пользу этих теорий говорят случаи диагнос­тики клинически активного эндометриоза в юном возрасте (11-12 лет)₅ а также сочетание эндометриоза с аномалиями гениталий, орг-пнов мочевыводящей системы и ЖКТ (врожденные аномалии половых ор­ганов, удвоение полового аппарата, врожденное отсутствие почки).

2. Теория эндометриального происхождения эндометриоза.
Эндометриоз развивается из элементов эндометрия, смещенных в

толщу стенки матки, яичников, труб и за пределы половых органов. При этом-способствующими факторами являются:

нарушения балланса стероидных гормонов; хирургические вмешательства (аборты, диагностическое выс­кабливание, энуклеация фиброматозных узлов, кесарево сечение). Возможен гематогенный и лимфогенный заноз эндометрия при хирурги­ческой травме очага, кроме того, механический (руками хирурга, инструментами в края операционной раны). Опасны хирургические вмешательства во время, или вскоре после менструации.

К этой теории близка трансплантационная гипотеза Симпсона (возникновение эндометриоза возможно также вследствие попадания менструальной крови ретроградно по маточным трубам в дугласов карман).

3. Метапластическая теория.

Эндометриоз развивается в результате метаплазии эмбриональ­ной брюшины или целомического эпителия под влиянием:

гормональных сбоев (гиперэстрогенемия, гипопрогестеронемия, гипофункция коры надпочечников); хронических воспалений; механических травм; отягощенной наследственности.

Диагностика.

1. АНАМНЕЗ

а). Связь с менструациями.

Волей (усиливаются при применении тепла), нарушений функ­ции кишечника, мочевыводящей системы, кровянистых выделений из пупка, рубца, серозно-геморрагической жидкости в плевральной по­лости, кровохаркания.

Гипертермии, локального зуда.

Подобные жалобы прекращаются с наступлением беременности, в менопаузе,

б). Семейный анамнез по линии матери.

в.). Акушерско- гинекологические операции.

2. КЛИНИКА (см. ниже).

3. ОБЪЕКТИВНО

а). Изменения формы органа (очага поражения) в зависимости от фаз менструального цикла.

б). Изменения анализов крови (анемия, лейкоцитоз. С-реак­тивный белок, сиаловые кислоты).

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

а). УЗМ.

б).Рентгенографические методы (цервико-, гистеросальпингография, урография, др.).

в). Эндоскопические методы (ляпароскопия, цистоскопия, рек-тороманоскопия, перитонеоскопия, др.).

г). Кольпоцитология.

Клиника.

Клиника генитального эндометриоза зависит от локализации очагов. Так, при эндометриозе матки на первый план выступает аль-годисменнорея (болезненные, обильные месячные). Болевой синдром более выражен при узловой, чем при диффузной форме, особенно при эндометриозе перешейка, вовлечении в процесс крестцово-маточных связок. Возможно возникновение картины внематочной беременности, клиники острого живота. При этом приступы болей бывают с рвотой, обморочными состояниями, из влагалища -темно-коричневые выделе­ния, из заднего свода при пункции- темная кровь, может быть дизурия, гематурия, метеоризм.

Между месячными возникают боли при половом акте с иррадиаци­ей в пах, прямую кишку.

Нередко возникают метроррагии (маточные кровотечения обиль­ные, упорные, плохо поддаются симптоматическому лечению, быстро ведут к анемии).

Объективно при узловом эндометриозе матка немного увеличена, с плотными болезненными узлами. При диффузной форме размеры мат­ки достигают 8-ми недель беременности. Для эндометриоза перешейка характерно ограничение подвижности матки, положительный симптом Промптова.

При эндометриозе яичников симптомы могут отсутствовать до микроперфорации камер и вовлечении в процесс брюшины таг предлежащих органов. Боли, как при аднексите, не поддаются проти­вовоспалительной терапии. Перфорации эндометриоидных кист наблю­даются в последние дни менструального цикла, сопровождаются рез­кой болью, положительным симптомом Щеткина-Влюмберга, рвотой, вздутием живота, неприятными ощущениями в эпигастрии. При влага­лищном исследовании с одной или двух сторон пальпируются плотно­ватые увеличенные яичники шги конгломераты придатков,очень болез­ненные.

Эндометриоз шейки матки разделяют на зктоцервикальный; зеркалах-узелковые, мелкокистозные или в виде полосок красные или багрово-синие образования, хорошо видны во время менструации), и эндоцервикальный (форма шейки матки изменена). Течение благоп­риятное, без болей.

При ретроцервикальном эндометриозе появляются жалобы на ту­пые ноющие боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, с иррадиацией в прямую кишку, влагалище, ногу, боковую стенку таза. Возможны затруднение ходьбы, дизурия, запоры, тенезмы, лентовид­ный кал, гипертермия обострений. Объективно в заднем своде видны синюшные кисты и "глазки", легко кровоточащие при по­ловом акте, влагалищном исследовании накануне месячных. Характер­но метастазирование в переднюю стенку прямой кишки, задний свод влагалища. При ректороманоскопии на глубине 9-12 см от кож-но-анальной складки в толще отечной слизистой багрово-синие мелкие кисты ("ежевичины").

Для эндометриоза влагалища характерно сочетание боли и зуда.

Объективно в толще стенки плотные болезненные узлы, рубцы с коричнево-синими включениями.

Для всех форм эндометриоза характерны значительные психонев­ротические расстройства (тазовые плекситы, полиганглиорадикуло-невриты, копчиковые невралгии и др.). Возникают астенические и неврозоподобные состояния, угнетение кожных рефлексов, тремор пальцев, дисгидратоз ладоней, стоп, подмышечных впадин, гиперемия шеи и верхней трети груди.

При эндометриозе наблюдается нарушение метаболизма в виде диспротеинемии, гипергликемии, билирубинемии, нарушения обмена стероидных гормонов.