Виды лечебно-диагностических аппаратов

Можно выделить три вида лечебно-диагностических аппаратов в зави­симости от:

• степени перекрытия жеватель­
ной поверхности зубов;

• материала, из которого они из­
готовлены;

• целевого назначения аппара­
та.

К первому виду относятся аппа­раты с перекрытием всех зубов, ап­параты, имеющие выступы, клам-меры, площадки, создающие ок-клюзионный контакт на отдельных зубах, а также небные пластинки,

не препятствующие смыканию зу­бов (плацебо-шины).

Шины могут быть изготовлены из пластмассы, металла (сплава с содержанием золота и серебра).

Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготов­лении, легко припасовываются и уточняются по окклюзии. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобще­ния зубных рядов.

По цели применения различают разобщающие, центрирующие (ре-позиционные), релаксационные и стабилизирующие шины, а также накусочные пластинки, хотя, ко­нечно, каждый аппарат сочетает в себе элементы комплексного воз­действия на зубочелюстную сис­тему.

Разобщающие шины, перекрыва­ющие полностью зубной ряд одной из челюстей, применяют при сни­жении окклюзионной высоты, су­жении верхне- и заднесуставной щелей. Если это наблюдается в ВНЧС с двух сторон, толщина ок-клюзионных накладок шины оди­накова слева и справа. При одно­стороннем сужении суставной щели толщина окклюзионной накладки больше на стороне суженной сус­тавной щели (репозиционная шина).

При применении разобщающих шин разница между физиологиче­ским покоем нижней челюсти и ок­клюзионной высотой должна быть сохранена.

Межальвеолярное расстояние можно увеличивать одномоментно или в несколько этапов. Это зави­сит от возраста пациента и степени необходимого разобщения зубных рядов. При отсутствии симптомов мышечно-суставной дисфункции у лиц среднего возраста можно одно­моментно восстанавливать межаль­веолярное расстояние.

У пациентов более старшего воз­раста, длительное время пользую-

щихся полными съемными протеза­ми с уменьшенным межальвеоляр­ным расстоянием, адаптационные возможности нейромышечной сис­темы снижены, поэтому увеличение межальвеолярного расстояния луч­ше делать постепенно. Альтернатив­ный выход из положения: на старый съемный протез, к которому боль­ной привык, сделать окклюзионную шину на искусственные зубы ниж­ней челюсти. Можно увеличить межальвеолярное расстояние, изго­товив мягкий базис на имеющийся протез нижней челюсти.

Центрирующие (репозиционные) шины осуществляют репозицию нижней челюсти и центрирование суставных головок в ямках. Эти шины применяют при частичных и полных дислокациях суставных ди­сков, если имеются соответствую­щие клинические симптомы, под­твержденные результатами аксио-графии и МРТ.

При передней дислокации диска и смещении суставной головки на­зад наблюдается «реципрокный» щелчок — двойной щелчок при от­крывании и закрывании рта. Ок­клюзионную шину в этом случае устанавливают в конструктивном прикусе так, чтобы щелчки не воз­никали, а суставные головки заня­ли центрическое положение. Кли­нически это можно определить, если пациент немного выдвигает вперед нижнюю челюсть и из этого положения открывает и закрывает рот без щелчков.

Приводим пример использования репозиционной шины при односто­роннем сужении суставной щели и укороченной ветви нижней челю­сти.

Пациентка А., 38 лет,обратилась с жалобами на боль в области ВНЧС сле­ва, щелчки в суставе справа, «выбуха­ние» суставной головки слева, асим­метрию лица за счет смещения подбо­родка вправо.

Прикус ортогнатический с глубоким резцовым перекрытием, смещение

нижней челюсти вправо на ширину нижнего резца. Имеются мостовидные протезы в области боковых зубов ниж­ней челюсти справа и слева (рис. 9.1, А).

На томограммах ВНЧС: правая сус­тавная головка по сравнению с левой деформирована и значительно уплоще­на. В положении привычной окклюзии слева сужение заднесуставной щели. Ветвь нижней челюсти справа короче на 9 мм (рис. 9.1, Б).

Изготовлена репозиционная шина на нижнюю челюсть с окклюзионной на­кладкой на жевательные зубы справа (рис. 9.1, в), чтобы переместить ниж­нюю челюсть влево на ширину резца, улучшить положение суставных голо­вок и уменьшить асимметрию лица. С окклюзионной шиной суставная щель справа увеличилась, слева стала равномерной. Через 2—3 дня жалобы уменьшились, открывание рта осущест­влялось без смещения нижней челюсти вправо.

Даны рекомендации пользоваться шиной не менее 3 мес. После этого были изготовлены мостовидные проте­зы в правильном положении нижней челюсти.

Релаксационные накусочные плас­тинки. В отличие от центрирую­щих и разобщающих шин эти ап­параты обеспечивают симптомати­ческое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные наруше­ния (например, при большой про­тяженности несъемных конструк­ций).

В качестве релаксационных наку-сочных пластинок применяют:

• небные пластинки с накусоч-
ной площадкой у передних зубов.
Их изготавливают на верхнюю че­
люсть. Они имеют горизонталь­
ную или наклоненную площадку, на
которую опираются нижние перед­
ние зубы, а все остальные зубы раз­
общены;

• небные пластинки с кламме-
рами.

Рис. 9.1. Мышечно-суставная дисфункция, артроз ВНЧС у пациентки А.

А — привычный прикус до (а) и после (б) наложения на зубной ряд нижней челюсти репо-зиционной шины (в) для центрирования суставных головок и компенсации укорочения вет­ви нижней челюсти справа; Б — томограммы ВНЧС в привычном прикусе (1), с окклюзион-ной шиной (2) и при открытом рте (3). Справа (а) — деформирующий артроз, укорочение ветви нижней челюсти на 9 мм; слева (б) — сужение заднесуставной щели в привычной ок­клюзии.

Рис.9.2. Релаксационные накусочные пластинки.

А — интерцептор «Schulte»: a — небная пла­стинка с проволочными гнутыми кламмера-ми, располагающимися между клыками и первыми премолярами; б — литая бю-гельная конструкция для длительного ноч­ного пользования; в — литые кламмеры обеспечивают точечные контакты с дисталь-ными скатами нижних первых премоляров; Б — небная пластинка с площадкой от клы­ка до клыка для упора нижних резцов и раз­общения боковых зубов [Ash M., Ramf-jord S., 1995].

Типичный представитель — ре­лаксационная небная пластинка с перекидными проволочными клам-мерами диаметром 0,8 мм, проходя­щими между клыками и премоляра­ми или между премолярами на вес­тибулярную их поверхность (рис. 9.2). Перекидные части кламмеров находятся в контакте с дистальны-ми поверхностями нижних премо­ляров, поэтому при закрывании рта нижняя челюсть смещается не­сколько мезиально. Кламмеры рас­полагают на зубах с обеих сторон симметрично и разобщают зубные

ряды на 1—2 мм, не нарушая фи­зиологический покой нижней че­люсти.

Эффект миорелаксации наступа­ет в ближайшие дни: уменьшаются бруксизм, боль и напряжение жева­тельных мышц.

После этого можно сделать пере­рыв, а при возникновении непри­ятных ощущений снова применять аппарат.

Небные пластинки показаны при интактных зубных рядах, включен­ных дефектах зубных рядов; проти­вопоказаны при пародонтозе (трав-

мируют пародонт нижних премоля-ров), отсутствии премоляров и мо­ляров.

Если при бруксизме проволоч­ные кламмеры ломаются, допусти­мо изготовление литых кламмеров, соединенных дугой. При протрузии верхних передних зубов изготавли­вают вестибулярную П-образную дугу.

При конструировании накусоч-ных пластинок необходимо соблю­дать принцип билатеральной сим­метрии как в передней, так и в бо­ковых окклюзиях. В процессе адап­тации окклюзионные поверхности шин должны периодически коррек­тироваться.

Релаксационную шину устанав­ливают не более чем на 2—3 нед, ее коррекцию производят через 1 и 3 дня, 1 и 2 нед. Затем ее использу­ют как центрирующую шину с пе­рекрытием всех зубов.

Рекомендуется пользоваться ап­паратом как можно больше, обяза­тельно ночью и в стрессовых ситуа­циях.

Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях ВНЧСи же­вательных мышц. Стабилизирую­щие шины в отличие от накусоч-ных пластинок перекрывают ок-клюзионную поверхность всех зу­бов и обеспечивают контакт опор­ных бугорков противолежащей че­люсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной по­верхности.

Передние зубы контактируют с шиной только при сильном сжатии зубов. Шина изготавливается в цен­тральном соотношении, в области боковых зубов она имеет толщину 1,5—2 мм.

Шину устанавливают на ту че­люсть, где она может создать наи­большую окклюзионную стабиль­ность, в основном на челюсть с малым числом сохранившихся зу­бов.

Предпочтение отдают стабилизи­рующим шинам на верхнюю че­люсть. Эта шина имеет ряд особен­ностей и преимуществ: она пере­крывает с вестибулярной стороны верхние передние зубы, препятст­вуя их вестибулярному смещению, что важно при патологии пародон-та и глубоком резцовом перекры­тии. Кроме того, такая шина дает возможность создать «клыковое ве­дение» в боковых окклюзиях, иск­лючить контакты боковых зубов в передней и боковых окклюзиях, что способствует миорелаксации жевательных мышц [Хватова В.А., 1996].

Включение в шину всех зубов препятствует их вертикальному пе­ремещению. Шина не показана при концевых дефектах зубных ря­дов.

Возможно применение шины на нижнюю челюсть, так как она ме­ньше нарушает эстетику и фонети­ку (расположение ниже экватора языка).

Типичный пример стабилизаци­онной шины — мичиганская шина, которая моделируется воском и за­меняется пластмассой методом го­рячей полимеризации (рис. 9.3-9.6).

На нижней челюсти такая шина должна обеспечивать «резцовое и клыковое ведение».

Продолжительность постоянного использования шин от 3 до 4 нед с систематическим контролем, осо­бенно у лиц с болевым синдромом, у которых трудно сразу опреде­лить центральное соотношение че­люстей. Постепенное снятие бо­ли достигается путем коррекции шины.

Разобщающими, центрирующи­ми и стабилизирующими шинами нужно пользоваться круглосуточно, снимая их только во время чистки зубов.

Основная цель применения ста­билизационной шины — достиже­ние множественных контактов зу-

а б

Рис. 9.3. Стабилизирующая шина для верхней челюсти (схема).

а — общий вид; б — поперечный срез шины в области левого клыка.

бов в определенном положении нижней челюсти по отношению к верхней.

Стабилизирующая шина изготав­ливается в полурегулируемом арти-

Рис. 9.4. Стабилизирующая шина для верхней челюсти в полости рта.

а — при смыкании челюстей; б — в правой боковой окклюзии «клыковое ведение» (обозначено стрелкой), все остальные зубы разобщены [Ash M. et al., 1995].

куляторе на моделях, установлен­ных с помощью лицевой дуги или балансира (фундаментные весы). Это необходимо для получения не­обходимых контактов в централь­ном соотношении, передней и бо­ковых окклюзиях.

Окклюзионная поверхность верх­нечелюстной шины касается щеч­ных опорных бугорков нижних бо­ковых зубов, неопорные бугорки нижней челюсти не должны иметь контакт с шиной во избежание ба­лансирующих контактов.

Толщина шины должна быть как можно меньше (1—2 мм). Более толстые шины затрудняют смыка­ние губ, мешают при разговоре, за­трудняют физиологический покой и могут вызвать гиперсаливацию. Большая толщина шины может быть при лечении «двойного щелч­ка», большом резцовом перекры­тии и резко выраженной кривой Spee.

Для изготовления шины исполь­зуют пластмассу горячей полимери­зации, самотвердеющую прозрач­ную пластмассу.

Недостатки шины: нарушение речи в период адаптации, види­мость края шины в области перед­них зубов.

Требования, предъявляемые к шине:

• хорошая ретенция;

• множественный контакт шины
и щечных бугорков нижних зубов в
положении центральной окклюзии;

• контакт только клыков в боко­
вых окклюзиях;

• отсутствие давления на зубы;

• симметричные контакты боко­
вых зубов при глотании;

• нормальное смыкание губ.

Оформление окклюзионной повер­хности шин. При использовании окклюзионных шин показано со­здание «резцового и клыкового ве­дения». При «клыковом ведении» на рабочей стороне дизокклюзия меньше, чем на балансирующей (1—2 мм против 3—4 мм).

Рельеф окклюзионной поверхно­сти шины:

• плоский или с незначительны­
ми отпечатками вершин бугорков
противолежащих зубов для релакса­
ционных и стабилизирующих шин;

• с четкими, глубокими отпечат­
ками бугорков противолежащих зу­
бов для репозиционных шин с це­
лью установления суставной голов­
ки и диска в правильном положе­
нии. По мере наступления репози­
ции глубина отпечатков и толщина
шины уменьшаются.

В области фронтальных зубов резцы должны скользить сначала по плоской, а затем по отвесной поверхности шины, разобщая в пе­редней и боковых окклюзиях боко­вые зубы. Это означает, что на шине нужно создавать идеальную функциональную окклюзию — «резцовое и клыковое ведение» и дизокклюзию боковых зубов.

Анализируя соотношение перед­них зубов после их разобщения, можно решить, на какую челюсть лучше сделать шину — на верхнюю или нижнюю. Чем больше выраже­на протрузия верхних резцов, тем больше показаний к изготовлению верхнечелюстной шины, на кото­рой можно сформировать контакт с

Рис. 9.5. Стабилизирующая шина на нижнюю челюсть.

нижними резцами с учетом выше­указанных требований. На нижне­челюстной шине пришлось бы с ве­стибулярной стороны делать очень большой выступ для контакта с верхними резцами.

Чем больше оральный наклон верхних резцов, тем больше показа­ний к изготовлению нижнечелюст­ной шины. На ее вестибулярной по­верхности в области резцов и клы­ков формируют выступ, верхняя по­верхность которого вогнута так, что верхние резцы скользят сначала по плоской, а затем по отвесной повер­хности, разобщая боковые зубы в протрузионном положении.

Рис. 9.6. Стабилизирующая шина, вид с окклюзионной поверхности. Точеч­ные контакты шины со щечными (опорными) бугорками нижних зубов. В боковых окклюзиях смоделировано «клыковое ведение».

Методы изготовления

OKK.IIOЗИОННЫХ ШИН

Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации).

Одномоментное изготовление шины предусматривает ее модели­рование воском на модели с созда­нием всех необходимых элементов: базиса, окклюзионных накладок, возвышения в области клыка для «клыкового ведения».

Шина изготавливается в центра­льном соотношении челюстей, поэ­тому в клинике блоками из твердо­го воска фиксируют центральное соотношение челюстей. На модели верхней челюсти отмечают границы шины и проводят параллеломет-рию.

Поднутрения нужно изолировать воском или быстротвердеющим гипсом, как и десневые сосочки с небной стороны. Можно сделать с вестибулярной стороны проволоч­ные ретенционные кламмеры. За­тем модель устанавливается в арти-кулятор, моделируется воском ба­зис шины и окклюзионные наклад­ки. Для создания «клыкового веде­ния» обозначают на воске место расположения клыка. Затем твер­дым воском для вкладок модели­руют возвышение. Проверяют дви­жения нижней челюсти вперед и в стороны. На смоделированном участке клыка боковые зубы дол­жны разобщаться в боковых ок-клюзиях.

Накусочная площадка для клы­ков и резцов нижней челюсти дол­жна быть перпендикулярна к оси зубов.

Для хорошей ретенции край шины с вестибулярной стороны пе­рекрывает на 1—2 мм линию обзора

боковых зубов, а с небной сторо­ны — альвеолярные отростки до последнего моляра.

После завершения моделирова­ния воск заменяют пластмассой. Готовую шину припасовывают на модели.

Через день после наложения го­товой шины необходима ее кор­рекция. Сбрасывание шины при боковых движениях — признак слишком отвесной направляющей плоскости небной поверхности клыка, поэтому при коррекции надо уменьшить наклон этой по­верхности.

Двухэтапное изготовление шины. На модели верхней челюсти моде­лируется пластинка с перекрытием неба, небной поверхности боковых зубов и режущих краев резцов и клыков, накусочной площадкой от клыка до клыка. Наклон этой пло­щадки регулируется в артикуляторе при имитации движений нижней челюсти вперед: равномерный кон­такт площадки с нижними резцами, разобщение боковых зубов. Таким образом, суставные головки могут установиться в правильном поло­жении независимо от нарушений окклюзии.

Накусочная площадка моделиру­ется так, чтобы было разобщение боковых зубов на 1—2 мм. При всех движениях нижней челюсти должен быть равномерный множественный контакт накусочной площадки и нижних резцов.

В центральном соотношении так­же не должно быть контактов боко­вых зубов. Через 3—4 дня обычно наступает эффект релаксации жева­тельных мышц и может быть вновь определено центральное соотноше­ние челюстей прикусным блоком. Это дает возможность установить в артикуляторе новое положение нижней челюсти. Только после это­го формируют окклюзионные на­кладки на боковые зубы. Пока са­мотвердеющая пластмасса не за­твердела, нижнюю челюсть ставят в

центральное соотношение. Смыка­ние боковых зубов ограничивается контактом накусочной пластинки с нижними зубами. После полного затвердевания пластмассы с помо­щью артикуляционной бумаги про­водят коррекцию окклюзионной поверхности. Окончательная кор­рекция (минимальная) осуществля­ется в полости рта. В боковых ок-клюзиях не должно быть контакта боковых зубов.

Этапы изготовления шины:

в клинике делают оттиски с
обеих челюстей (нужно «просиять»
небо!), устанавливают лицевую ду­
гу, формируют блок, фиксирующий
центральное соотношение челю­
стей; на следующем этапе устанав­
ливают модели в артикулятор;

в лаборатории осуществляют
отливку моделей, обработку зубов
и неба изолирующим веществом
(например, силиконовым вазели­
ном).

На моляры и премоляры изготав­ливают одноплечие кламмера (диа­метр проволоки 0,8 мм), которые укрепляют в области неба прозрач­ной пластмассой.

Готовят из прозрачной пластмас­сы пластинку толщиной 2—3 мм и накладывают ее после начала за­твердевания пластмассы на модель верхней челюсти. Когда пластмасса будет находиться в резиноподобном состоянии, освобождают боковые зубы до экватора, не трогая пласт­массу от клыка до клыка. Губную поверхность верхних резцов и клы­ков перекрывают пластмассой на 2 мм.

Излишки пластмассы нужно сре­зать скальпелем. Сомкнуть зубные ряды в центральном соотношении, чтобы получить отпечатки передних нижних зубов, а в боковых участ­ках должен быть зазор 1—2 мм. До­ждаться окончания полимеризации пластмассы. Модель верхней челю­сти поместить в горячую воду до полной полимеризации пластмас­сы. Снять пластинку, не повредив

зубы модели. Отметить вдавления нижних зубов на накусочной пло­щадке. Выверить движения в арти-куляторе. Пластинку не полиро­вать. Отметить на внутренней по­верхности пластинки полоску ши­риной 3 мм в области десневого края и сошлифовать излишки пластмассы;

в клинике: припасовка плас­
тинки, проверка центрических и
эксцентрических контактов перед­
них нижних зубов с накусочной
площадки и минимального разоб­
щения боковых зубов. Если такое
разобщение отсутствует, добавить
пластмассу в области накусочной
площадки;

в клинике: после снятия боле­
вого синдрома изготавливают но­
вый прикусный блок, фиксируя
центральное соотношение. Если
врач снимает пластинку, то прокла­
дывает между боковыми зубами
ватные валики;

в лаборатории: монтаж нижней
модели в артикулятор с использова­
нием нового блока. После затверде­
вания пластмассы необходимо вы­
верить боковые движения. В цент­
ральном соотношении должен быть
множественный контакт боковых
зубов нижней челюсти с окклюзи-
онными накладками;в клинике: припасовка плас­
тинки, проверка окклюзионных
контактов в центральном соотно­
шении и при всех движениях ниж­
ней челюсти.

Если при пользовании шиной возникла боль на одной стороне, на этой стороне надо усилить контак­ты, а не удалять их, так как причи­на боли — лучшие контакты и же­вание на противоположной сторо­не.

При дегенеративных процессах в суставе дополнительно нужно ис­пользовать другие методы лечения (физиотерапия, медикаменты).

Применение шин может сочета­ться с физиотерапией, миогимна-стикой, тепловыми процедурами,

разгружающей терапией (аутоген­ная тренировка, упражнения для расслабления мышц, самонаблюде­ние, психотерапия).

Изготовление вакуумной шины на нижнюю челюсть (аппарат «Bio-star»).Размер пластинки (толщина 0,6 мм) должен быть таким, чтобы после вакуумного протягивания шина перекрывала границу десны на 1 см.

После вакуумного протягивания шина должна оставаться под давле­нием в течение 1 мин.

Шину снимают с модели, обреза­ют по прямой линии чуть ниже уровня десны. Снаружи шину-заго­товку обрабатывают в течение 5 с в пескоструйной установке частица­ми оксида алюминия с расстояния 10—15 см до получения матовой поверхности. В области включен­ных дефектов делают изоляцию си­ликоном, а в области концевых де­фектов зубных рядов формируют гипсовые валики, после отжатия шины гипс убирают и с помощью пластмассы уточняют прилегание шины к альвеолярному отростку. Чтобы не повредить передние зубы гипсовой модели, на них перед ва­куумным протягиванием наклады­вают пищевую фольгу.

Модель после обжатия устанав­ливают в артикулятор и проверяют смыкание с зубами модели верхней челюсти. Если имеется суперкон­такт на третьих молярах, обрезают дистальный край, оставляя часть окклюзионной поверхности третьих моляров.

Затем из самотвердеющей пласт­массы «Palapress vario» делают ва­лик, который укладывают на ши­ну-заготовку. Предварительно зубы верхней челюсти изолируют сили­коном А (закрывают фиссуры) и смазывают изолирующим средст­вом «Aislar» («Kulzer»). Резцовый штифт удлиняют на 2 мм. Смыкают артикулятор, снимают модель с ши­ной и полимеризуют пластмассу в течение 20 мин при давлении 1 бар

и температуре воды 55—65 °С. За­тем шину обрабатывают, выверяют контакты зубов посредством арти­куляционной бумаги. Площадь контактов опорных бугорков мини­мальная. Выступ шины с вестибу­лярной стороны резцов делают во­гнутым (грушевидный фрез). В пе­редней окклюзии должен быть кон­такт верхних зубов с передним краем вогнутой площадки, в боко­вых окклюзиях — контакт клыков с этой площадкой.

До начала использования наку-сочных пластинок и окклюзионных шин пациент должен быть инфор­мирован о том, что:

• шина может вызвать повышен­
ное слюноотделение, изменение
вкусовых ощущений;

• с шиной при покое должен
быть промежуток между зубами;

• вне рта шину хранить во влаж­
ной материи и закрытом сосуде;

• накусочные пластинки и шины
требуют постоянных наблюдений
врача и коррекции;

• при усилении боли шину мож­
но снять;

• шины требуют постоянной ги­
гиенической обработки, как и съем­
ные протезы;

• заранее невозможно указать
длительность ношения шины. «На­
беритесь терпения, посещайте врача
для повторных коррекций, даже
если вам кажется, что никаких из­
менений не происходит».