Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц

Терапия заболеваний ВНЧС — меж­дисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психо­логи, невропатологи, терапевты и врачи других специальностей.

Лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц подразделяется на симптоматическое (начальное), этиологическое (устранение причи­ны заболевания), реконструктивное (избирательное сошлифовывание, реконструкция окклюзии ортопеди­ческими и хирургическими метода­ми).

Первичная цель лечения — устранение боли. Вначале применя­ют три основных метода: медика­ментозный, физиотерапию, шино-терапию (эффективный обратимый метод лечения).

Кроме того, на начальной стадии лечения необходимо использование психотерапии, аутогенной трени­ровки, миогимнастики, биологиче­ской обратной связи и др.

Составной частью всех лечебных мероприятий является эффект «плацебо». Плацебо — вещество, у которого отсутствует активный фармацевтический элемент, хотя оно часто оказывает значительное воздействие на лечение.

Имеются сведения, что 30—40 % больных при назначении им плаце­бо отмечают положительный резу-

льтат лечения. Некоторые пациен­ты заканчивают применение плаце­бо, так как наступают побочные эффекты. Механизм действия пла­цебо до конца не выяснен. Очевид­но, эффект «плацебо» зависит от взаимоотношения врач — больной, от обстановки в лечебном учрежде­нии и эффективности основного лечения. В качестве эффекта плаце­бо можно рассматривать действия врача, направленные на то, чтобы успокоить пациента, снять у него тревогу.

Избирательное сошлифовывание (ИС) рекомендуется проводить на третьем, заключительном этапе ле­чения после снятия боли, напряже­ния мышц и успешной диагности­ки. Боль может быть артрогенного, миогенного, неврогенного и психо­генного происхождения. Сошлифо­вывание твердых тканей моляров — необратимый процесс, он может вызвать компрессию в суставе, дис-тальное смещение суставных голо­вок. Обнаруженные при начальной диагностике суперконтакты могут быть результатом напряжения в же­вательных мышцах.

Психологическая коррекцияпре­дусматривает:

• снятие у пациента эмоциональ­
ного напряжения, тревоги;

• предотвращение и снятие ятро-
генных состояний.

Прежде всего необходимо внима­тельно выслушать жалобы пациента, изредка доброжелательно и мягко направляя его рассказ в нужное рус­ло. Ипохондрически настроенным пациентам внушить оптимизм, уве­ренность в излечении заболевания, но не давать необоснованных обе­щаний. Обосновать рациональный план лечения, объяснить на моде­лях, рентгенограммах, рисунках не­обходимость проведения лечебных мероприятий. Для всех пациентов подходят ровный, спокойный, эмо­циональный настрой врача, его же­лание помочь пациенту. Пациент должен постоянно чувствовать, что врач относится к нему с симпатией и заинтересованностью [Трезу-бов В.Н., Булычева Е.А., 2000].

Одним из звеньев психотерапев­тических мероприятий является аутогенная тренировка (см. ниже).

Оральные парафункции и функ­циональные нарушения, связанные с ними, нужно рассматривать как биопсихосоциальную модель болез­ни. Предположение о скрытой аг­рессии таких пациентов не под­тверждается. Если парафункция яв­ляется психореактивным симпто­мом, наблюдаются спонтанные ре­миссии. Неоправданные стоматоло­гические вмешательства могут при­вести к хронической парафункции. Необратимые мероприятия дол­жны быть исключены, особенно в тех случаях, когда парафункция возникла впервые и несколько дней назад (в период экзаменов, напряженной психологической си­туации).

Хронические психосоматические заболевания вызывают хронические парафункции и подлежат лечению терапевтом и психиатром.

Важно выявить биологические и психосоциальные условия, которые ведут к парафункции. Не фиксиро­вать внимание пациента на необхо­димости изменения рельефа окклю-зионной поверхности или на пере­делке протезов (т.е. на зуботехниче-

ском аспекте проблемы). Рекомен­дуется вручить пациенту памятку о том, как проводить самонаблюде­ния. Эту памятку врач лично дол­жен по всем пунктам обсудить с бо­льным. Передают памятку пациенту через медицинскую сестру. Пере­сылка памятки по почте недопусти­ма.

Обучить пациента контролиро­вать положение нижней челюсти при физиологическом покое с рас­стоянием между зубами 2—3 мм. Нередко выясняется, что плотно сомкнутые зубы, по мнению паци­ента, — это правильное положение нижней челюсти. Следует объяс­нить пациенту, как влияют пара-функции и вредные привычки на зубочелюстную систему.

Первый этап — осознание паци­ентом вредной привычки. На вто­ром этапе пациент должен понять, при каких условиях эта привычка повторяется, т.е. выяснить причину стресса. Для этого пациент состав­ляет «протокол» в течение 1—2 нед: что он в этот день делал и как себя чувствовал, был ли страх, злость, напряжение и сопровождалось ли это парафункцией — стискиванием зубов, трением зубов друг о друга, напряжением лица, засасыванием щек между зубами, сжатием губ.

Необходимо убедить пациента в необходимости самонаблюдений. Пациент должен понять свою от­ветственность за совместную работу с врачом при лечении данного за­болевания.

Следует избегать оптимистиче­ских обещаний и фиксации внима­ния пациента на каком-либо одном причинном факторе. Не обещать, что переделка протеза (даже с пло­хой фиксацией) приведет к излече­нию. Такая переделка протеза при­ведет к тому, что наряду с уже име­ющимися жалобами появятся на­мины под новыми протезами.

Медикаментозное лечение.С це­лью болеутоляющего, противовос­палительного, противоревматиче-

ского и жаропонижающего воздей­ствия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетил­салициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен. Применение ненаркотических ана­льгетиков в стоматологической практике объясняется тем, что эти препараты, не вызывая эйфорию и пристрастия к ним, дают болеуто­ляющий эффект только при опре­деленных болях: зубной, головной, мышечной, суставной, невралгиче­ской. Ацетил салициловую кислоту и амидопирин назначают внутрь по 0,25 г 3 раза в день, бутадион — по 0,15 г 2—4 раза в день после еды. При артралгиях, миалгиях и не­вралгиях показан бруфен по 0,2 г 4—5 раз в день.

Противопоказания к примене­нию ненаркотических анальгети­ков: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, забо­левания крови, почек, печени.

При неэффективности вышеука­занных препаратов применяют транквилизаторы: диазепам, седук­сен и др., которые оказывают успо­каивающее действие, снимают тре­вогу при неврозах, вызывают рас­слабление мышц, дают эффект при болевом синдроме, дисфункции ВНЧС и жевательных мышц, брук-сизме.

Для получения миорелаксантного эффекта при болезненности и повы­шенном тонусе жевательных мышц наряду с транквилизаторами назна­чают противосудорожное средство мидокалм по 0,05 г (1 таблетка) 2— 3 раза в день (A.M. Соколов).

На следующем этапе лечения, когда все другие средства оказыва­ются неэффективными, использу­ют нейролептические вещества. Основным методом лечения депрес­сий является назначение препаратов группы антидепрессантов (амитрип-тилин, феварин, серотонин) [Горо-жанкина Е.А. и др., 2003].

Все медикаменты назначает тера­певт или невропатолог, а стомато-

лог может информировать пациента об их применении. Прием препара­тов более 14 дней должен контро­лироваться анализами крови.

Боль и спазм жевательных мышц можно снять поверхностной анес­тезией при помощи опрыскивания участка кожи над «триггерной» уплотненной зоной струей хлад­агента (с необходимой защитой слизистых оболочек глаз, носа). При этом струя направляется с рас­стояния 20—30 см от триггерной точки [Travell J., Simons D., 1989].

Внутрисуставные инъекции, а также блокады двигательных ветвей тройничного нерва по П.М. Его­рову могут быть применены высо­коквалифицированным хирургом (A.M. Соколов).

Более широко применяют внут­римышечную инфильтрацию болез­ненных участков жевательных мышц слабым раствором анестети­ка (0,25 % раствор лидокаина, 1 % раствор убистезина и др.). Сначала пальпаторно определяют локализа­цию этих участков и отмечают их проекцию на слизистой оболочке. Используют иглу диаметром 0,5 мм. Начальная боль при вколе иглы свидетельствует о попадании ее в нужный участок мышцы, о чем па­циент должен быть заранее преду­прежден. Боль исчезает сразу же после выведения иглы. После обез­боливания нужно сделать массаж мышцы и миогимнастику.

Физиотерапия— эффективный консервативный метод лечения мы-шечно-суставной дисфункции и за­болеваний ВНЧС.

Выбор метода лечения зависит от клинической картины заболевания, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования, индивидуа­льной переносимости пациентом тех или иных лекарств и физиче­ских методов воздействия.

При острых артритах и болевых дисфункциях ВНЧС эффективны микроволны на область сустава и

импульсныйток (флюктуоризация) на область жевательных мышц. Санти- или дециметровые микро­волны оказывают противовоспали­тельное действие, а флюктуориза­ция — обезболивающее. Курс лече­ния 10 процедур в сочетании обоих методов.

Кроме того, для лечения острых воспалительных процессов эффек­тивны инфракрасная лазермагнито-терапия (10 ежедневных процедур), магнитотерапия (10—15 процедур). При лечении хронических артритов и артрозов для улучшения обмен­ных процессов используют тепло­вые воздействия: парафин, озоке­рит, пелоидотерапию, инфракрас­ное облучение по 20—30 мин, а так­же постоянный электрический ток и ультразвук, электро- и ультрафо-нофорез различных лекарственных веществ. При этом наиболее эф­фективны комбинированные воз­действия, например тепловые про­цедуры в сочетании с электротера­пией. Продолжительность курса ле­чения 10—20 процедур.

При хронических дистрофиче­ских процессах в области ВНЧС следует проводить 2—3 курса фи­зиотерапии в год. Однако нужно учитывать, что длительное (много­летнее) назначение одних и тех же физических факторов приводит к адаптации и снижает эффектив­ность лечения, поэтому целесооб­разно использовать их комбинации [Ефанов О.И., Волков А.Г., 2004]. В период ремиссии для восстанов­ления трофики мышц можно про­водить электростимуляцию собст­венно жевательных мышц (гнато-тренинг) [Логинова Н.К., 2004].

Использование жевательной ре­зинки для механической трениров­ки мышц нефизиологично, так как жевательная нагрузка на мышцы и пародонт постоянна и длительна в отличие от таковой при естествен­ной обработке пищи, когда эта на­грузка постепенно уменьшается. Жевание резинки более 15—20 мин

развивает застойную гиперемию в тканях пародонта, поэтому ее испо­льзование не должно превышать 10—15 мин [Логинова Н.К., 2003].

Физиотерапию нужно применять в сочетании с релаксационными аппаратами и психотерапией, об­щим массажем и миогимнастикой.

При наличии противопоказаний к применению физиотерапии мож­но назначать спиртовые компрессы на ночь, обезболивающие мази на околоушно-суставную область.

Препарат «Мобилат» в виде геля или мази для наружного примене­ния оказывает противовоспалитель­ное и анальгетическое действие, усиливает обмен веществ и процес­сы регенерации. Гель (мазь) втира­ют в кожу 2—3 раза в день [Семкин В.А., Рабухина Н.А., 2000].

Массаж.Применяют поверхност­ный, глубокий, самомассаж, про­фессиональный массаж жеватель­ных мышц, лица, шеи и головы.

При поверхностном массаже рас­полагают 2 пальца на коже, напри­мер в области собственно жеватель­ной мышцы, и в течение 3 мин осу­ществляют легкие прямолинейные и круговые движения. Пациент при этом должен находиться в расслаб­ленном положении. Массируют наиболее болезненную мышцу.

При глубоком массаже захваты­вают мышцу пальцами между ко­жей лица и слизистой оболочкой полости рта, механически разраба­тывают ее круговыми растягиваю­щими движениями при умеренном давлении до появления боли.

Профессиональный массаж на­чинают с тепловых компрессов, за­тем проводят поверхностный, глу­бокий массаж и заканчивают сеанс лечения поверхностным массажем (6 сеансов).

В случаях напряжения и боли при пальпации мышц шеи и плече­вого пояса массаж проводят в сле­дующем порядке [Ahlers M., 1998]:

• трапециевидной мышцы;

• глубоких мышц затылка и шеи;

• шейного отдела позвоночника;

• грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцы;

• щечных мышц и круговых
мышц глаз;

• височной мышцы, жевательной
мышцы;

• мышц дна полости рта.
Массаж околоушно-жевательной

области, сустава, воротниковой зоны в виде поглаживания, разми­нания, растирания, поколачивания, вибрации улучшает местный и об­щий обмен в коже, повышает тонус мышц, их сократительную функ­цию, способствует увеличению притока кислорода и увеличению в них глюкозы, улучшает питание тканей, вызывая раскрытие резерв­ных капилляров.

Сочетание массажа с тепловыми процедурами, физическими упраж­нениями усиливает эффективность лечения.

Массаж шеи в виде разминания и поглаживания является необходи­мым завершением массажа жева­тельных мышц. При этом усилива­ются венозный и лимфатический отток и местный обмен тканей, укрепляется общий тонус и улучша­ется общее самочувствие. Достига­ется благоприятное действие на окончания тройничного, лицевого и шейного нервов. Движения ладо­ней должны быть ритмичными и мягкими. Эффект скольжения до­стигается посредством применения талька или жировых веществ.

Самомассаж производят как ла­донной, так и тыльной поверхно­стью пальцев. Противопоказания: острые воспалительные заболева­ния сустава и кожи лица.

Массаж сустава проводят цир­кулярными, энергичными движе­ниями пальцев при полуоткрытом рте, когда суставная головка выхо­дит из суставной ямки.

Массаж собственно жевательной мышцы. Локтями опираются на стол, мышцу захватывают большим, указательным и средним пальцами,

массируют в течение 3 мин. Ищут болезненные участки и сдавливают их пальцами. Установив большие пальцы на край нижней челюсти, остальными пальцами разминают мышцу.

Массаж височной мышцы. Ладо­нями обеих рук сжимают виски, локтями опираются на стол. Мас­саж производят сильными цирку­лярными движениями в течение 3 мин. Особо болезненные участки мышц массируют указательными и средними пальцами еще 3 мин.

Массаж внутренней крыловидной мышцы проводят при слегка запро­кинутой голове пациента большими пальцами, установив их с внутрен­ней стороны нижней челюсти в об­ласти ее угла; остальные пальцы находятся на наружной стороне этой челюсти.

При наличии триггерных точек применяют:

• сдавливание и массаж триггер-
ной точки для получения реактив­
ной гиперемии;

• ишемическую компрессию —
сильное и продолжительное сдавли­
вание триггерной точки.

В области лица делают только поверхностный массаж.

Миогимнастика.Применение упражнений основано на мнении о том, что мышечно-суставная дис­функция связана с асинхронностью вращательных и поступательных движений суставных головок спра­ва и слева. Эти движения обеих су­ставных головок должны происхо­дить в одно и то же время, т.е. син­хронно. В норме открывание рта начинается при одновременном вращательном движении обеих сус­тавных головок без изменения их положения. При этом суставные диски располагаются в правиль­ном положении по отношению к суставным головкам. Это происхо­дит при открывании рта до 12 мм. При дальнейшем открывании рта начинается поступательное син­хронное движение обеих головок

при скольжении по заднему скату суставных бугорков.

Если начальное движение откры­вания рта происходит при одновре­менном вращении обеих головок, то и поступательное движение бу­дет синхронизированным. Болевой дисфункциональный синдром свя­зан с асинхронным изотоническим сокращением жевательных мышц справа и слева, что подтверждается следующими наблюдениями и ис­следованиями:

• открывание рта начинается не с
шарнирного, а с поступательного
движения обеих или одной сустав­
ной головки;

• уже в начале открывания рта
нижняя челюсть смещается в сторо­
ну, следовательно, одна головка со­
вершает вращательное, а другая —
поступательное движение;

• нарушение синхронности дви­
жений суставных головок сопро­
вождается суставным шумом — дис­
локацией суставного диска.

Цели миогимнастики — научить больного при открывании рта осу­ществлять синхронные вращатель­ные и поступательные движения обеих головок, устранить передние движения нижней челюсти в начале открывания рта, боковые смещения нижней челюсти при открывании рта, усилить те жевательные мыш­цы, функция которых способствует устранению боковых смещений нижней челюсти.

Миогимнастика наиболее эффек­тивна при преобладании функцио­нальных нарушений, в начальных стадиях заболевания, при отсутст­вии артроза, ревматоидного артрита и правильном положении сустав­ных головок в ямках в положении центральной окклюзии.

Миогимнастика как функциона­льный метод лечения — важный компонент комплексного лечения заболеваний и дисфункций ВНЧС.

При миогенном характере боли миогимнастика способствует улуч­шению функции мышц, при артро-

генных болях (остеоартроз) — их усилению.

Например, если пациент жалует­ся на щелчки в ВНЧС, а при иссле­довании выясняется, что протрузи-онные движения нижней челюсти начинаются в самом начале откры­вания рта, то проводят упражнения, способствующие выработке шар­нирного движения. Нужно рассла­бить жевательные мышцы, чтобы рука врача при небольшом движе­нии открывания-закрывания рта чувствовала свободу пассивных движений. Контролируя отсутствие толчкообразных перемещений че­люсти вперед и в сторону, врач до­бивается осуществления шарнир­ных движений в ВНЧС. Если было вправляемое смещение диска впе­ред, щелчок исчезает. Врач должен объяснить пациенту механизм воз­никновения щелчка и методику упражнений небольшого открыва­ния рта без выдвижения нижней челюсти.

При дискоординации жеватель­ных мышц, когда нижняя челюсть при открывании рта смещается в сторону, пациент делает упражне­ние открывания рта без бокового смещения перед зеркалом 3 раза в день. На зеркале укрепляют нить, резцовая точка должна перемещать­ся вдоль этой линии. При переднем и медиальном смещениях диска это упражнение не показано, так как возможны боль и резкое ограниче­ние открывания рта. Изометриче­ские упражнения — открывание рта с препятствием в виде руки под подбородком — применяют для усиления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Упражнения проводят по 5—10 с 3—5 раз в день. Пассивные (с помощью руки врача) упражнения для увеличения ампли­туды открывания рта применяют при миогенной симптоматике по 5—10 мин 1 раз в неделю. Предва­рительно используют все средства для расслабления жевательных мышц.

Для жевательных мышц рекомен­дуются три типа упражнений:

1. Упражнения для восстановле­
ния координированной ритмиче­
ской функции жевательных мышц.

Исходное положение: пациент садится перед зеркалом. Указатель­ные пальцы рук устанавливает на суставные головки, кончиком язы­ка касается задней части неба, что препятствует переднему смещению нижней челюсти. Врач отмечает среднюю линию между верхними и нижними резцами. Пациент мед­ленно открывает рот. Отсутствие бокового или переднего смещения нижней челюсти контролирует па­льцами и зеркалом. При первой по­пытке осуществить такое движение при синхронном вращении головок амплитуда открывания рта не пре­вышает нескольких миллиметров. Исходя из этой позиции пациент в течение 1 мин открывает и закры­вает рот (до легкого контакта зу­бов). Более медленный темп упраж­нения может вызвать нежелатель­ное напряжение мышц. Общее время осуществления упражнений по 10—15 мин несколько раз в день. Желательно ограничиться приемом мягкой пищи.

2. Упражнения для увеличения
подвижности нижней челюсти
(изотонические).

Эти упражнения показаны при затрудненном движении нижней челюсти вперед или в сторону.

Исходное положение: пациент садится перед зеркалом, нижняя челюсть в положении физиологиче­ского покоя жевательных мышц. Больной производит смещение нижней челюсти вперед до возник­новения боли и удерживает челюсть в таком положении в течение 3 с, затем — исходное положение. Всего выполняет по 10 равномерных, рит­мических движений (несколько раз в день).

3. Упражнения для повышения
силы мышечных сокращений (изо­
метрические).

Эти упражнения осуществляются после предыдущих и так же, как предыдущие, но создается сопро­тивление движению в виде ладони руки, установленной на подбородок на стороне смещения. Сопротивле­ние должно быть небольшим, про­водиться без болевых ощущений.

Например, привычная сторона жевания — левая. В этом случае нижняя челюсть при максимальном открывании рта смещается влево, следовательно, превалирует тяга всех тех мышц, которые смещают челюсть влево. Надо тренировать мышцы-антагонисты. Для этого подбородком опираются на ладонь правой руки, локоть которой уста­навливают на столе. Губы и зубные ряды при этом слегка разомкнуты. Производят давление нижней че­люсти вправо на руку (тонизирую­щие упражнения).

Если имеется смещение челюсти вправо, то ладонь должна опирать­ся на левую половину челюсти и производят давление челюстью на ладонь влево. Для усиления нужно­го движения рекомендуем плотно прижимать язык к стороне, проти­воположной смещению челюсти, жевать на стороне, противополож­ной смещению челюсти, а после исчезновения боли и бокового сдвига нижней челюсти — на обеих сторонах.

Для устранения бокового смеще­ния нижней челюсти контролируют симметрию открывания рта, поло­жив правую руку на нижнюю че­люсть больного. Постепенно увели­чивают амплитуду открывания рта до устранения бокового смещения нижней челюсти. При этом макси­мально ограничивают протрузив-ные движения так, чтобы преобла­дал шарнирный компонент движе­ния суставных головок.

Появление боли и суставного шума при наличии привычной сто­роны жевания обусловлено тем, что открывание рта начинается с боко­вого или переднего смещения ниж-

ней челюсти, что ведет к растяже­нию связок сустава и дислокации суставной головки на стороне, про­тивоположной привычному смеще­нию нижней челюсти. Этому спо­собствует превалирование активно­сти наружной крыловидной мышцы балансирующей стороны.

Комплекс этих упражнений реко­мендуется выполнять не менее 2 раз в день в течение 3—5 мин до тех пор, пока открывание рта будет происходить без щелчков и боко­вых смещений.

При проведении миогимнастики запрещаются чрезмерные открыва­ния рта, жевание твердой пищи.

4. Упражнения для мышц затыл­ка и шеи. Мышечно-суставные дис­функции часто сопровождаются бо­лью в мышцах шеи и затылка. Же­вательные мышцы тесно взаи­мосвязаны с мышцами затылка и шейного отдела позвоночника. В отличие от других отделов позво­ночника шейный отдел имеет не­значительную костную опору для черепа и находится под большим влиянием жевательных и шейных мышц.

Экспериментальные исследова­ния показали, что мышечно-сустав-ная дисфункция (например, при су­перконтактах зубных рядов) ведет к перегрузке шейного отдела позво­ночника, что проявляется болью в шее и голове, ограничением по­движности шейного отдела позво­ночника (были использованы об­щепринятые тесты для оценки фун­кционального состояния позвоноч­ника) [Ahlers M., 1998].

Мануальная терапия позвоноч­ника (всех его отделов) является составной частью лечения мышеч-но-суставной дисфункции.

На каждом этапе лечения мы-шечно-суставной дисфункции не­обходимо применять определенные методы физиотерапии и миогимна­стики (снятие напряжения, методы релаксации, растяжения, стабили­зации жевательных мышц).

Два вида упражнений уменьшают боль в мышцах затылка и шеи: 1) сгибание и разгибание шеи в са­гиттальном направлении; 2) сгиба­ние и разгибание шеи — наклоны головы — во фронтальной плос­кости.

Исходное положение: прямая спина, голова наклонена слегка вперед. Голову наклоняют вперед и удерживают 3 с, затем отклоняют назад.

Голову наклоняют к плечу и так удерживают 3 с, затем возвращают в исходное положение. После ко­роткого перерыва упражнение осу­ществляют в другую сторону. Каж­дое упражнение в одну сторону производят 10 раз.

Аутогенная тренировка (AT)— контролируемое саморасслабление жевательных мышц.

Успешное выполнение аутотре­нинга зависит от понимания смысла его проведения: достижение релак­сации мышц, координированных их сокращений, отвлечение внимания пациента от стрессовой ситуации.

При самонаблюдении выявляют­ся следующие парафункции:

• сжатие, скрип зубов;

• прикусывание щек, губ, языка;

• сдавливание языка между зуба­
ми;

• непроизвольные движения
нижней челюсти вперед, назад, в
сторону.

Одним пациентам достаточно объяснить связь их жалоб с пара-функциональными вредными при­вычками (бессознательное перевес­ти в сознательное), другим необхо­димы напоминания в виде каких-либо ярких предметов на рабочем столе.

При ночных парафункциях в виде сжатия, скрипа рекомендуют использовать релаксационные пла­стинки в ночное время; при других парафункциях показана консульта­ция психолога.

В норме равновесие между про­цессами возбуждения и торможе-

ния достигается без сознательного вмешательства через механизмы психофизической саморегуляции. Хроническое психическое перена­пряжение нарушает этот механизм, повышает нагрузку на все системы организма. В условиях хроническо­го дефицита времени не каждый может позволить себе традицион­ные способы снятия перенапряже­ния (физические упражнения, ра­зумная смена физической и умст­венной деятельности и др.), поэто­му в современных условиях нужна AT, обеспечивающая быстрый и глубокий отдых.

AT основана на умении воспри­нимать сигналы своего организма и управлять ими. Важным соматиче­ским компонентом отрицательных эмоций является мышечное напря­жение. Расслабление мышц сопро­вождается субъективными ощуще­ниями тепла и тяжести в руках и ногах, снижением тонуса сосудов, что доказано результатами физио­логических исследований. Для до­стижения тренирующимися нуж­ных ощущений разработаны стан­дартные формулы самовнушения, которые нужно использовать еже­дневно (сразу после сна или перед сном). Сеансы проводят по 5— 10 мин в группах или индивидуаль­но, а затем регулярно 1—2 раза в неделю. Пациент сидит или лежит, руки вдоль туловища, опускает го­лову и закрывает глаза. Тренер или сам пациент (про себя) произ­носит и осуществляет следующие команды:

• мое правое/левое плечо тяже­
леет, мне приятно;

• я совершенно спокоен;

• мои руки/ноги теплеют;

• я совершенно спокоен;

• я дышу совсем спокойно и рав­
номерно.

Эти призывы повторяются неод­нократно в ритмическом темпе, ка­саются всех частей тела правой и ле­вой сторон. Сеанс заканчивается словами: «Я дышу глубоко и спо-

койно, глаза открываются». AT осо­бенно показана для психоэмоциона­льных пациентов, проявляющих вы­сокую мышечную активность. Эф­фективность миорелаксации значи­тельно повышается при применении видеокомпьютерного аутотренинга (ВКА) с биологической адаптивной обратной связью, основной целью которого является выработка услов­ного рефлекса, тормозящего мы­шечный спазм [Трезубов В.Н., Бу­лычева Е.А. и др., 2003].

Биологическая обратная связь— психологический метод, с помощью которого объясняют пациенту связь повышенной мышечной активно­сти жевательных мышц с имеющи­мися у него симптомами (боль, бруксизм и др.), тренируют пациен­та в достижении миорелаксации. При этом используют электромио­графию. Поверхностные электроды устанавливают на жевательные мышцы, регистрируют ЭМГ-актив-ность при сжатии челюстей и в по­кое. Пациент на экране электро­миографа видит активность своих мышц и находит положение ниж­ней челюсти при физиологическом покое, когда имеется минимальная активность мышц. Кроме того, он видит связь высокой активности мышц при сжатии челюстей и нара­стание при этом имеющихся симп­томов.

В настоящее время имеются ап­параты для мониторинга ЭМГ-ак-тивности со звуковым сигналом, который возникает при повышении мышечной активности. Тренировку проводят по 15—20 мин 1—2 раза в неделю. Время лечения 4—6 нед. Недостаток метода — невозмож­ность контроля состояния мышц во время сна.

Гипноз— психотерапевтический метод воздействия на душевное и физическое состояние, поскольку психосоматические заболевания проявляются нередко болевым син­дромом, мышечно-суставной дис­функцией.

Воздействуя на подсознание, гипноз изменяет активность жева­тельных мышц, прерывает связь со­матических заболеваний с патоло­гией органов и тканей челюстно-лицевой области. Если такая связь с помощью гипноза установлена (получен эффект применения гип­ноза), назначают соответствующие методы лечения. Проводят 2—3 се­анса гипноза, затем пациент само­стоятельно 2—3 раза в неделю по­вторяет сеансы гипноза, имея кас­сету с записью. Отмечен положите­льный эффект применения этого метода при психосоматических за­болеваниях для лечения болевого синдрома мышечно-суставной дис­функции [Freesmeyer W., 1993].

Акупунктура— воздействие на нервные и гуморальные механизмы боли.

Результативность акупунктурного лечения боли при мышечно-сустав-ных дисфункциях, деформирующем артрозе и ревматоидном артрите от­носительно высокая. К сожалению, критерии оценки эффективности этого метода лечения субъективны (по ощущениям больного), а науч­ных исследований по этому вопро­су мало [Mohl N., Zarb G., Carls-son G., Rugh J., 1990].

Неопровержим тот факт, что раз­ряжение определенных точек (игла­ми, лазером, давлением) приводит к рефлекторному расслаблению мышц и снятию болевого синдрома.

Описано примерно 750 точек акупунктуры, которые расположе­ны на определенных меридианах. Эти точки связаны с отдельными органами, в том числе с жеватель­ными мышцами, и их можно ис­пользовать не только при акупунк­туре, но и при акупрессуре, само­массаже.

Акупунктуру применяют при острых и хронических болях в обла­сти головы, жевательных мышц, ВНЧС, особенно у тех пациентов, которые имеют противопоказания к медикаментозному лечению, а так­же при неэффективности других методов лечения.

Акупунктура может быть не эф­фективна или помогает на корот­кий срок (день, неделя, месяц). Это зависит от соматического и психи­ческого статуса пациента, опыта врача-рефлексотерапевта.

После уменьшения или снятия боли можно приступить к диагнос­тике с помощью накусочных плас­тинок и шин, использованию меди­каментов.

Центральное соотношение челюстей

В центральном соотношении че­люстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномер­ная нагрузка на все структуры ВНЧС.

Определение центрального соот­ношения челюстей необходимо при:

• окклюзионном анализе и оцен­
ке топографии элементов ВНЧС пе­
ред ортодонтическим и ортопедиче­
ским лечением.

• концевых дефектах зубных ря­
дов;

• снижении окклюзионной высо­
ты;

• подозрении на смещение ниж­
ней челюсти в положение «вынуж­
денной» окклюзии;

• разболтанном связочном аппа­
рате ВНЧС;

• протезировании беззубых че­
люстей;

• нефиксированном прикусе,
когда нет достаточного количества
зубов-антагонистов;

• стертости зубов для составле­
ния плана окклюзионной реконст­
рукции;

• до и после препарирования бо­
льшого количества зубов с целью
реконструкции окклюзии;

• для выявления суперконтактов
в задней контактной позиции.