Гравитационная хирургия крови
Термин "гравитационная хирургия крови" был введен в клиническую практику ОК. Гавриловым для обозначения методов лечения, связанных с выделением различных фракций крови методом центрифугирования (т.е. с применением силы тяжести), с последующим удалением определенных компонентов и замещением их различными инфузионными средствами или без такового, например, с целью их заготовки. Принято различать следующие методы гравитационной хирургии крови: плазмаферез и цитаферез (лимфацитоферез, гранулоцитоферез, лейкоцитаферез и т.д.). Основным методом гравитационной хирургии крови, применяемым в терапии критических состояний, является плазмаферез.
Термин "плазмаферез" (афёрез - удаление) был предложен в 1924 году для обозначения процесса избирательного удаления плазмы из организма. При лечебном плазмаферезе удаляют значительный (как правило) объем плазмы с последующим адекватным ее восполнением плазмозамещающими растворами, альбумином или донорской плазмой.
В настоящее время определено несколько основных групп заболеваний, при которых применяется плазмаферез:
1) Терапевтические заболевания иммунного и аутоиммунного Характера (гломеружжеф-рит, бронхиальная астма, коллагенозы, наследственная гиперхолестеринемия)
2) Неврологические заболевания (рассеянный склероз, полинейропатии)
3) Заболевания крови (парапротеинемические гемобластозы, криоглобулинемия, иммунные цитопении, гемолитико-уремические заболевания, шок и пр.)
4) Экзогенные отравления
5) Эндогенные интоксикации при тиреотоксическом кризе, перитоните, напюптельпых заболеваниях легких, кишечной непроходимости, остром панкреатите, механической желтухе, острой и хронической почечной и печеночной недостаточности, кризе отторжения почечного трансплантата, гнойном пиелонефрите, уросепсисе и др.
Возможный механизм лечебного действия плазмафереза при аутоиммунных заболеваниях связывают с удалением антигенов, антител, иммунных комплексов, нарушением образования комплекса антиген-антитело, элиминацией блокирующих антител и ингибиторов, удалением избытка нормальных компонентов плазмы (например, фибриногена), улучшением функции системы фагоцитирующих мононуклеаров, а у больных с ДВС-синдромом (в том числе при сепсисе)- уменьшением вязкости крови, улучшением микроциркуляции в органах и тканях, уменьшением геморрагического синдрома. Клинический эффект плазмафереза описан при генерализованной инфекции, обусловленной кишечной непроходимостью после операции на кишечнике, гангрене нижних конечностей при облитерирующем эндартериите. Удалением из организма бактерий, их токсинов, циркулирующих иммунных комплексов, продуктов распада тканей воспалительного происхождения объясняют клинический эффект плазмафереза при нагноительных заболеваниях (перитоните, ожоговом сепсисе и др.)
Плазмаферез с удалением из кровотока плазмы может быть осуществлен одним из четырех методов:
1) Центрифугированием крови в стерильных емкостях (прерывистый плазмаферез)
2) Центрифугированием крови на специальных сепараторах (непрерывный плазмаферез)
3) Использованием фильтрации через специальные мембраны
4) Путем т.н. "ручного плазмафереза" - наиболее простого метода, заключающегося в отстаивании крови во флаконах, содержащих антикоагулянт, с последующим удалением плазмы и возвращением эритроцитов в кровоток
Побочные реакции
Несмотря на то, что плазмаферез считается одним из наиболее безопасных методов активной детоксикации для больного, при его проведении возможны побочные реакции, которые могут быть сведены в две большие группы.
Первая группа является общей для всех перфузионных методов и определяется особенностями доступа к сосудистой системе пациента (периферические или центральные вены, артерии, артерии, артерио-венозный шунт), влиянием эксфузии крови на организм больного, воздействием разделения крови на форменные элементы крови и факторы системы свертывания крови в связи с эксфузией плазмы.
Вторая группа побочных реакций и осложнений плазмафереза не зависит от его методики и определяется исходным гемодинамическим статусом пациента и его влиянием на него объема плазмоэксфузии, объемом и выбором плазмозамещающих растворов. На последнее обстоятельство следует обратить особое внимание, так как кристаллоидные ннфузионные среды быстро покидают сосудистое русло и переходят в интерстициальный сектор внеклеточного жидкостного пространства еще в процессе плазмафереза. При больших объемах плазмаэксфузии не только снижается ОЦК, но и происходит деплазмирование эритроцитов. Это сказывается на способности эритроцитов больного переносить кислород, которая сохраняется только при достаточном количестве белка и коллоидных субстанций в плазме, хотя одновременно с деплазмированием возрастает сорбционная способность эритроцитов по отношению к многим ЭТС, характерным для хирургического эндотоксикоза.
Поэтому при интенсивном плазмаферезе необходим динамический контроль показателей центральной гемодинамики, реакция которой позволяет установить адекватность плазмовозмещения даже при исходно стабильном состоянии больного: гипердинамическая реакция указывает на снижение кислородно-транспортной функции крови. Во всяком случае, объем коллоидных растворов, применяемых для детоксикационного плазмафереза должен составлять не менее 40-50% общего объема плазмозамещения. В некоторых случаях критических состояний эта доля в виде нативнои плазмы и растворов донорского альбумина может достигать 80-90%. Именно с таким обеспечением следует проводить плазмаферез.