Глава 1. эрозия шейки матки как одна из разновидностей воспалительных заболеваний женских половых органов

РОЛЬ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Специальность	31. 02. 02. Акушерское дело
Группа
Работу выполнила:
Кодычкова Юлия Максимовна
Руководитель:
Юсупова Гузель Рашитовна
Рецензент:
Новожилова Наталья Викторовна
Работа заслушана на заседании ГЭК
	дата
Работа оценена:
	оценка, подпись председателя ГЭК

2016 г.

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 3

ГЛАВА 1. ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ КАК ОДНА
ИЗ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ................................................................................... 6

1. 1. Определение понятия «эрозия шейки матки» и ее разновидности....... 6

1. 2. Анатомо-гистологические особенности шейки матки в норме
и при патологии............................................................................................. 10

1. 3. Этиопатогенез эрозии шейки матки..................................................... 14

1. 4. Клиническая картина эрозии шейки матки.......................................... 15

1. 5. Осложнения эрозии шейки матки......................................................... 19

1. 6. Диагностика истинной эрозии шейки матки........................................ 22

1.7. Диагностика псевдоэрозии шейки матки............................................... 24

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПОСВЯЩЕННОЕ
РОЛИ АКУШЕРКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
ЭРОЗИИ ШЕЙКИ МАТКИ.......................................................................... 27

2. 1. Материалы и методы исследования..................................................... 27

2. 2. Результаты исследования и их обсуждение......................................... 28

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................................. 41

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................................. 47

ВВЕДЕНИЕ

Морфологическое и функциональное состояние шейки матки определяется, с одной стороны, тем, что она является гормонозависимым органом, а с другой – выполняет роль пограничного барьера между верхним отделом генитального тракта и внешней средой. Поэтому, рассматривая патологию шейки матки, следует учитывать как воздействие внешних повреждающих факторов, так и особенности ее реакции на возрастные гормональные колебания. Фоновые заболевания шейки матки занимают одно из ведущих мест в структуре гинекологической патологии и представляют собой риск развития предраковых изменений и рака шейки матки (РШМ). Доказано, что предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных (неопухолевых) нарушений многослойного плоского эпителия. В структуре фоновых процессов шейки матки ведущее место занимает эрозия и псевдоэрозии (эктопии) – несвойственное расположение цилиндрического эпителия.

Распространенность псевдоэрозии у женщин очень высока.

Она встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% лиц с гинекологическими заболеваниями. Псевдоэрозия наиболее часто выявляется у нерожавших в возрасте до 25 лет – от 54,2 до 90% случаев. При отсутствии лечения псевдоэрозии (эктопии) шейки матки характерно рецидивирующее течение, особенно у молодых, что может вести к развитию РШМ.

Выделяют 3 вида псевдоэрозии: врожденную – встречается в 11,3% случаев, приобретенную и рецидивирующую, встречающиеся в 65,6 и 23,1% случаев соответственно, а также 2 клинические формы: осложненную и неосложненную. К осложненным формам псевдоэрозии, встречающимся в 82,6% случаев, относятся сочетание ее с нарушением эпителиально-стромальных взаимоотношений (эктропион), с воспалительным процессом шейки матки, с другими фоновыми и предраковыми процессами, что требует обследования и лечения. Все эти изменения шейки матки связаны с эндогенными и экзогенными факторами риска.

Патология репродуктивной системы мощный эндоэкологический фактор риска нарушений детородной функции женского населения и трансформации в другие нозологии, с более тяжелыми последствиями для здоровья и жизни. Такое утверждение справедливо в отношении эрозии шейки матки и эктропиона, которые обоснованно рассматриваются, как эндогенные факторы риска злокачественных новообразований шейки матки. Рак шейки матки занимает второе место по распространенности в структуре онкологических заболеваний женского населения в мире и первое место среди причин женской смертности от онкозаболеваний в развивающихся странах. По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется около 500 тыс. вновь выявленных случаев РШМ, летальность в течение первого года после установления диагноза составляет 50%. В экономически развитых странах отмечается тенденция к омоложению болезни – заболеваемость женщин репродуктивного возраста за последние 10-15 лет выросла вдвое. В России распространенность РШМ составляет 10,8 на, а летальность – 5 на 100 тыс. женщин [4].

В онкологии большое значение имеет региональный элемент, аккумулирующий как комплекс экологических факторов (уровень общей и медицинской культуры, климатогеографические, геологогеохимические, гелиобиологические, традиции, образ жизни, отношение к элементам личной гигиены, демографическая ситуация, образовательный ценз и др. условия) и антропогенные экологические факторы, характерные для региона (приоритетные виды хозяйственной деятельности, генерирующие экологические факторы, занятость мужского и женского населения и др.).

Роль акушерки в профилактике осложнения эрозии шейки матки трудно переоценить, ведь именно акушерка на этапе женской консультации смотровых кабинетах поликлинике наблюдает женщин, и именно от нее во многом зависит успех ранней диагностики и профилактики эрозии шейки матки.

Цель исследования – изучить роль акушерки в профилактике осложнений эрозии шейки матки.

Задачи:

1. Определить сущность эрозии шейки матки;

2. Разобрать этиологические факторы эрозии шейки матки;

3. Описать осложнения эрозии шейки матки;

4. Провести практическое исследование, посвященное роли акушерки в профилактике осложнения эрозии шейки матки.

5. Сформулировать выводы по результатам проведенного исследования.

6. Предложить практические рекомендации по профилактике осложнений эрозии шейки матки.

Объект исследования – женщины с эрозией шейки матки.

Предмет исследования – роль акушерки в профилактике осложнения эрозии шейки матки.

Структура дипломной работы: дипломная работа состоит из введения, двух глав с пунктами, заключения и списка использованной литературы.

ГЛАВА 1. ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ КАК ОДНА ИЗ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

1.1. Определение понятия «эрозия шейки матки» и ее разновидности

Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы).

Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%.

Истинная эрозия шейки матки относится к доброкачественным фоновым процессам шейки матки воспалительного генеза. Делится на:

1. Воспалительную (в результате мацерации и отторжения эпителия), чаще в репродуктивном возрасте;

2. Травматическую (травмирование, например, влагалищными зеркалами), чаще в постменопаузальном возрасте;

3. Постожоговую (после отторжения струпа в результате химио-, электро- или криовоздействия), чаще в репродуктивном возрасте;

4. Трофическую (при выпадении матки, после лучевой терапии), чаще в постменопаузальном возрасте;

5. Раковую (при распаде раковой опухоли ШМ), чаще в постменопаузальном возрасте;

6. Сифилитическую — чаще в репродуктивном возрасте.

Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулёзной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе.

Эрозия наблюдается у 15-20% всех женщин и разделяется на истинную эрозию и псевдоэрозию, разновидностью последней является врожденная эрозия шейки матки.

Псевдоэрозия (эктопия) шейки матки — замещение многослойного плоского эпителия цилиндрическим кнаружи от переходной между ними зоны при различных предшествующих патологических процессах. Она встречается у 38% женщин, в том числе у 49,2% лиц с гинекологическими заболеваниями. Псевдоэрозия наиболее часто выявляется у нерожавших в возрасте до 25 лет – от 54,2 до 90% случаев.

Виды псевдоэрозий:

1. Прогрессирующая — образование железистых структур на поверхности и в глубине шейки матки. Шейка увеличивается за счет разрастания цилиндрического эпителия и желез слизистых оболочек цервикального канала, а также в результате резервно-клеточной гиперплазии. Процесс характеризуется образованием кист в железах псевдоэрозии, изменения шейки матки проявляются увеличением размеров, лимфоцитарной инфильтрацией, разрастанием соединительной ткани.

2. Стационарная — вторая фаза псевдоэрозии, во время которой часть эрозированных желез остается под нарастающим многослойным плоским эпителием и превращается в ретенционные кисты (наботовы кисты), которые бывают единичные или множественные, диаметр их 3—5 мм.

3. Заживающая (эпидермизирующая) — после лечения воспалительных процессов, устранения гормональных нарушений. Процесс заживления происходит в обратном порядке: цилиндрический эпителий вытесняется многослойным плоским, образующимся из резервных клеток. Цилиндрический эпителий псевдоэрозии подвергается дистрофии с последующей десквамацией. Псевдоэрозия исчезает при полном отторжении цилиндрического эпителия с образованием железистых структур. Но часто кистозные образования остаются. Кисты бывают различных размеров: от 2—3 мм до 1 -2 см, за счет этого деформируется и увеличивается шейка матки.

При замещении плоского эпителия цилиндрическим наблюдаются явления непрямой метаплазии (дифференцировки) резервных клеток в клетки многослойного плоского эпителия. При этом происходит ороговение зрелого метапластического эпителия в форме кератоза (полное ороговение клеток, без ядер с образованием кератогиалинового слоя), паракератоза (неполное ороговение клеток без кератогиалинового слоя, но с ядрами), гиперкератоза (чрезмерное ороговение эпителия).

Доброкачественная зона трансформации (зона доброкачественной метаплазии) — превращение призматического эпителия (ПЭ) в многослойный сквамозный (плоский) эпителий (МСЭ).

Зона трансформации образуется на месте бывшей эктопии ПЭ в результате процессов регенерации и эпидермизации. Процесс регенерации происходит только после разрушения эктопии в пределах нормального плоского эпителия. Чаще замещение ПЭ осуществляется путем эпидермизации. При этом многослойный плоский эпителий образуется из резервных клеток, расположенных между базальной мембраной и ПЭ эктопии. Под действием кислой среды во влагалище резервные клетки превращатся в незрелый, а в дальнейшем — в функционально полноценный многослойный плоский эпителий

При кольпоскопии различают законченную и незаконченную зону трансформации.

Незаконченная зона трансформации. При расширенной кольпоцервикоскопии обнаруживаются белые или бело-розовые пятна с гладким рельефом (клетки ПЭ в процессе метаплазии приобретают строение клеток МСЭ, сохраняя слизепродуцирующую функцию). Локализация пятен различная — по центру или по периферии эктопии, т. е. на границе ее с МСЭ [4, c. 23]. Очаги метаплазированного эпителия могут приобретать форму полосок, «языков», «материков». В зоне очагов метаплазированного эпителия часто сохраняются выводные протоки функционирующих желез. Могут наблюдаться древовидно ветвящиеся кровеносные сосуды. По мере прогрессирования метаплазии уменьшаются участки эктопии ПЭ, на шейке матки определяется сплошная зона МСЭ. При смазывании раствором Люголя незаконченная зона трансформации слабо и неравномерно окрашивается («мраморный рисунок»).

Законченная зона трансформации — это слизистая оболочка шейки матки, покрытая МСЭ и единичными или множественными ретенционными кистами. МСЭ преграждает выход секрету железы и создает напряжение в кисте, в результате поверхностная стенка приподнята над окружающим железу эпителием [5, c. 14]. Цвет ретенционных кист зависит от характера их содержимого — от голубого до желто-зеленого. Кольпоцервикоскопическая картина до и после воздействия уксусной кислоты не изменяется, так как в покровном эпителии нет слизепродуцирующих клеток, а сосуды ретенционных кист не содержат мышечного слоя, поэтому не реагируют на кислоту. Эпителий при пробе Шиллера окрашивается более равномерно, чем при незаконченной зоне трансформации. Незаконченная и законченная зоны трансформации могут сочетаться.

Эрозированный эктропион — выворот слизистой оболочки шейки матки, характеризующийся наличием псевдоэрозии и рубцовой деформации шейки матки.

Этиологическим фактором является расширение цервикального канала и травматизация шейки матки (после родов, абортов).

Патогенез: при травматизации боковых стенок шейки матки повреждаются циркулярные мышцы, что приводит к выворачиванию стенок и обнажению слизистой оболочки цервикального канала, которая напоминает псевдоэрозию. При этом нарушается граница между многослойным плоским эпителием и цилиндрическим эпителием шейки матки. Происходит метаплазия (замещение) цилиндрического эпителия на стенках цервикального канала многослойным плоским. Шейка матки гипертрофируется и подвергается железисто-кистозной дегенерации [3, c. 15].

Наряду с этими процессами происходит разрастание соединительной ткани и формирование рубцовой деформации шейки матки. Больные жалуются в основном на бели, боли в пояснице и в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции в виде меноррагий, обусловленных сопутствующим, как правило, хроническим эндоцервицитом и эндомиометритом.

Цервицит – воспалительный процесс слизистой оболочки канала шейки матки, который приводит к гипертрофии ее клеточных элементов, а в отдельных случаях — и к метаплазии [6, c. 23].