Рентгенодиагностика органов дыхания и средостения

1.

Рентгеноанатомия и рентгенодиагностика средостения.

Средостение – это комплекс органов, который располагается в пространстве между листами медиастинальной плевры (сердце с перикардом, восходящая аорта и ее дуга, грудной лимфатический проток, пищевод с около пищеводной клетчаткой, трахея, блуждающие нервы, бронхи, нижне полая вена).

Средостение делим: 3*3.

Три этажа: верхний, средний, нижний.

Три отдела: переднее средостение, среднее и заднее средостение.

По этажам проводим горизонтальные линии:

По нижнему краю второго ребра и по нижнему краю четвертого ребра – по передним отрезкам ребер.

По отделам проводим вертикальные линии:

1 –ая по передней стенке трахеи ( переднее средостение: грудина – трахея).

2 –ая по передней поверхности тел позвонков.

Заднее средостение – паравертебральное или ретровертебральное пространство.

Исследования средостения:

1. Классическая рентгенография.

2. Скопия.

3. Томография – срединная томография.

4. Пневмомедиастинум.

5. Компьютерная томография.

6. Радиоизотопные, радионуклеидные методы исследования.

Рентгенография:

Правила основные: необходимо выяснить: где – в легком или средостении.

2.

Правило Ленка:

1. Если образование имеет полуокружную форму или близкую к этому и его довести до круга, то образование исходит из средостения если центр приходится на тень средостения или большая его половина приходится на тень средостения.

Если центр вне тени средостения, то оно исходит не из средостения.

2. Образование исходящее из средостения своим широким основанием всегда прилежит к нему и ни в одной проекции не отделяется от него.

3. При образованиях исходящих из средостения – их длинник (диаметр) параллелен средостению (параллелен оси средостения).

4. В большинстве случаев образование средостения в боковой проекции захватывает несколько долей или больших сегментов.

Эти правила характерны при рентгенографии.

При скопии:

1. Определить откуда берет начало патологический очаг, изучить его положение на высоте вдоха или выдоха.

Если в легком образование, то при вдохе оно смещается вниз, при выдохе вверх, но если образование не смещается, значит оно не в легком, но если при вдохе оно смещается вверх, то оно находится не в легком.

Томография:

Срединная томография средостения:

Формула Шаро:

Больной расположен горизонтально – на уровне первого межреберья измеряем в сантиметрах высоту, делим на 2 и + 1 см – срединный срез.

Больной лежит горизонтально, руки за голову – находим центр подмышечной впадины, больной опускает руки и делаем несколько срезов: 9 – 10 – 11.

ТГ делают с клиновидным алюминиевым фильтром. Толщина фильтра 5 мм.

Хорошее качество томограмм при использовании этого фильтра.

(он самодельный).

3.

Боковые томограммы средостения – расчет после прямой – проводят линию по остистым отросткам позвонков на рентгенограмме, затем от нее перпендикуляр строго к центру патологического образования, получаем искомую величину,

затем надо знать в какой зоне легкого находится это образование: во внутренней, средней или наружной.

Проводим вертикальные линии: 1. Ключица – нижний край первого ребра.

2. Ключица – нижний край второго ребра.

Определяем – где лежит образование, если во внутренней зоне, то величина перпендикуляра не меняется, если в средней зоне, то от данного перпендикуляра отнять 1 см.

Если наружной зоне, то перпендикуляр – минус 1 – 1,5 – 2 см.

Потом больной поворачивается на бок и измеряем от деки стола до остистых отростков и от этого расстояния вычитаем величину полученного нами перпендикуляра и делаем томограмму.

Если в S 1 – образование, то срез делаем на 10 – 9 см.

Если в S 2, то 7 – 8 см.

Если в S 6, то 4 – 6 см.

В средостении нас интересуют лимфоузлы:

Шесть групп лимфоузлов:

Три группы парные и три непарные.

Парные:

1. Паратрахеальные.

2. Трахеобронхиальные.

3. Бронхопульмональные.

Они при увеличении сдавливают бронхи и дают деформацию бронхов и клинику.

Непарные:

1. Бифуркационные.

2. Аортальные

3. Боталлового протока.

4.

Они выявляются только при больших размерах.

Рентгенологически лимфоузлы определяются при обызвествлении и если они более 2 см.

Рентгенологически диф. Диагноз с метастазами и увеличением лимфоузлов провести нельзя – очень сложно.

Схема анализа томограммы средостения:

На томограмме мы должны видеть:

1.Просвет трахеи с главными бронхами: правым и левым.

2.Дугу аорты.

3.В правом верхнем углу тень верхней полой вены – лентовидная тень.

4.Слева подключичная вена, но не всегда.

5.Органы средостения никуда не должны быть смещены в норме, должны иметь ровный, четкий контур.

6.Ширина просвета бронха – 1:1 к артериальной части корня или 1:1,5 - но это на грани с патологией.

При кифосколиозе томограмму рассчитывать так: вертикальная линия идет через остистые отростки по рентгенограмме и проводим мнимою линию остистых позвонков и от нее считаем срезы.

Суперэкспонированный снимок – находим бифуркацию.

Зоб – при скопии смещается при глотании, расположен до входа за грудину, за исключением внутригрудного, но встречается очень редко, чаще спереди от трахеи охватывая ее кольцом или полукольцом, сдавливая ее, чаще справа, но бывает и слева. Только зоб суживает и оттесняет трахею. В зобе часто могут быть кальцинаты, трахея оттеснена вниз и влево. (А липома не может оттеснить трахею.)

Рентгенологически – тень ближе к треугольной форме с относительно ровными и четкими контурами, в процессе роста оттесняет трахею, достигая больших размеров, оттесняет аорту вниз.

5.

Зоб может озлокачествляться (Рентгенологически теряется четкость контуров, появляется бугристость), может метастазировать в лимфоузлы средостения, в легкие, в плоские кости.

Шейно – медиастинальная липома

Напоминает зоб, но трахею не сдавливает, по размерам меньше, чем опухоль щитовидной железы. Можно увидеть дольчатость, особенно хорошо при пневмомедиастинуме. Встречается редко.

Медиастинальная липома.

Она виде кольца или подковы ложится или окружает сердце – тень сердца расширяется, может быть ее деформация.

Рентгенкартина как и при шейно – медиастинальной липоме – дольчатость.

Абдоминально – медиастинальная липома –( чаще страдают женщины ) – это участок жира, который проник в средостение.

Рентгенологически треугольная тень, достигает больших размеров, чаще в правом кардиодиафрагмальном углу. Характерна дольчатость как и у всех липом.

Их лучше не оперировать.

Целомическая киста перикарда.

Жидкостное образование, которое являет собой не что иное как дивертикулоподобное выпячивание стенки перикарда. Может быть связана с полостью перикарда, так и нет. Если сообщается, то трудно распознать, может исчезать. Размеры от 2 – 3 – 4 см. до 20 см. и больше. Чаще располагается в правом кардиодиафрагмальном углу более 80 процентов, но может быть и слева,

в 10 процентах и там и таим.

Рентгенологически: тень полуокруглой формы прилежит к сердцу и куполу диафрагмы, а в боковой проекции и к передней стенке грудины. Контуры ровные, четкие. Киста – жидкостное образование – меняет форму на вдохе и на выдохе.

Только целомическая киста перикарда меняет свою форму при пневмомедиастинуме.

6.

Тимома.

Опухоль вилочковой железы. Чаще встречается у молодых. Расположена сразу за грудиной, бесформенна, однородной интенсивности и нет закономерности длинника над поперечником, контуры ровные, четкие, могут быть волнистые,

Озлокачествляется редко. Выражен симптом миастении.

Тератодермоидные кисты:

Чаще в переднем или среднем средостении. Интенсивная тень округлой формы, по краю обызвествленная как скорлупа. Растут бессимптомно, контуры ровные, четкие, могут быть волнистые. Содержимое самое разнообразное, тень неоднородная, могут быть включения: зубы и т. д. Может быть обызвествление капсулы. Они деформируют грудную клетку, если достигают больших размеров, давят на другие органы. Может еще нагнаиваться.

Бронхогенные и энтерогенные кисты:

Они очень похожи: овальные и полуовальные, диаметр большой, расположен вертикально, только у них скорлупообразное обызвествление. Они могут оттеснять пищевод, но не прорастают. Обызвествляются бронхогенные кисты, энтерогенные не обызвествляются. Если киста отодвигает аорту, значит образование это – киста как-то связано с аортой и лучше ее не трогать. Мы можем видеть две капсулы, а это дает только эхинококковая киста – операция это риск – эхинококк уже мертв, и жить с ним можно. Пунктировать нельзя, так как она обязательно наполнится.

Невриномы:

Чаще расположены в заднем средостении, растут долго.

Возраст от 10 до 30 лет.

Рентгенологически: округлой формы тень, гантелеобразные с ровными четкими контурами, однородной интенсивности, наслаивается на позвоночник, так как от туда растет. Часто долго клинически не проявляются. При больших размерах –

7.

боль в спине, конечностях. Могут разрушить позвонки, но это не говорит об озлокачествлении. Разрушение от сдавления.

Грыжи пищеводного отдела диафрагмы:

Они выявляются при скопии желудка.

Методика исследования: больной лежит на столе, лицом вниз – на животе, во рту барий и не глотать, головной конец стола опустить, приподнять правый бок –

Пищевод убрать с позвоночника. После этого больной глотает барий, когда он доходит до желудка, больного просят надуть живот и задержать дыхание, если появилась ампула над диафрагмой с неровными формами, и после опорожнения остаются следы бария – это грыжа, еще + симптомы клинические.

При эхинококковой кисте плевра может быть часто утолщена (плевральные наслоения).

Только зоб суживает и оттесняет трахею. Если трахея имеет неровные границы – это рак щитовидной железы.

В зобе часто могут быть кальцинаты, трахея оттеснена вниз и влево, а липомы не могут оттеснять трахею.

8.

Средостение:

Переднее	Срединное	Паравертебральное
	Верхний этаж
1.Зоб ныряющий и загрудинный. 2.Рак щитовидной железы. 3.Шейно-медиастинальная липома.	1.Энтерогенные, бронхогенные кисты. 2.Доброкачественные опухоли пищевода (лейомиома)	Неврогенные опухоли. (невриномы)
	Средний этаж
1.Тимома. 2.Тератодермоидная киста. Исходят из срединного средостения опухоли лимфатических желез.	1.Метастазы в лимфоузлы. 2.Опухоли лимфатической системы (лимфосаркомы, лимфома). 3.Гранулемы различного генеза (туберкулез, лимфогрануломатоз, саркоидоз) 4.Энтерогенные, бронхогенные кисты. 5.Лейомиома пищевода.	1.Неврогенные опухоли.
	Нижний этаж
1.Целомическая киста перикарда. 2.Абдоминомедиастинальная липома. 3.Тератодермоидная киста. 4.Парастернальная грыжа диафрагмы.	1.Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. 2.Кисты энтерогенные.	1.Неврогенные опухоли.