Томография височно-нижнечелюстного сустава

Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронта­льная и аксиальная проекции), по­зволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Од­нако томография является срезЪм в одной плоскости и при этом иссле­довании невозможно оценить в це­лом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Нечеткость суставных поверхно­стей на томограммах обусловле­на наличием тени смазанных слоев. В области латерального полюса — это массив скуловой дуги, в области медиального полюса — каменистая часть височной кости. Томограмма бывает более четкой, если имеется срез в середине головки, а наиболь­шие изменения при патологии на­блюдаются у полюсов головок.

На томограммах в сагиттальной проекции мы видим комбинацию смещения головок в вертикальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Например сужение сус­тавной щели, обнаруживаемое на сагиттальной томограмме, может быть в результате смещения голов­ки наружу, а не вверх, как принято считать; расширение суставной ще-

Рис. 3.29. Сагиттальные томограммы ВНЧС и схема для их оценки. А — топография элементов ВНЧС справа (а) и слева (б) при смыкании челюстей в положе­нии центральной (1), правой боковой (2) ок­клюзии и при открытом рте (3) в норме. Вид­на щель между костными элементами сус­тава — место для суставного диска; Б — схема для анализа сагиттальных томограмм: а — угол наклона заднего ската суставного бугорка к основной линии; 1 — переднесуставная щель; 2 — верхнесуставная щель; 3 — заднесустав-ная щель; 4 — высота суставного бугорка.

ли — смещение головки внутрь (ме­диально), а не только вниз (рис. 3.29, а). Расширение суставной ще­ли на одной стороне и сужение ее на другой считают признаком сме­щения нижней челюсти в сторо­ну, где суставная щель уже [Stach-niss V., 1984].

Внутренние и наружные отделы сустава определяются на фронталь­ных томограммах. Ввиду асиммет­рии расположения ВНЧС в про­странстве лицевого черепа справа и слева на одной фронтальной томог­рамме не всегда удается получить изображение сустава с обеих сто­рон. Томограммы в аксиальной проекции применяют редко из-за сложной укладки пациента. В зави­симости от задач исследования применяют томографию элементов ВНЧС в боковых проекциях в сле­дующих положениях нижней челю­сти: при максимальном смыкании челюстей; при максимальном от­крывании рта; в положении физио­логического покоя нижней челю­сти; в «привычной окклюзии».

При томографии в боковой про­екции на томографе «Неодиагно-макс» укладывают больного на сни­мочный стол на живот, голову по­ворачивают в профиль таким обра­зом, чтобы исследуемый сустав прилегал к кассете с пленкой. Са­гиттальная плоскость черепа дол­жна быть параллельна плоскости стола. При этом чаще всего исполь­зуют глубину среза 2,5 см.

На томограммах ВНЧС в сагитта­льной проекции при смыкании че­люстей в положении центральной окклюзии в норме суставные голов­ки занимают центрическое положе­ние в суставных ямках. Контуры суставных поверхностей не измене­ны. Суставная щель в переднем, верхнем и заднем отделах симмет­рична справа и слева.

Средние размеры суставной щели (мм):

• в переднем отделе — 2,2±0,5;

• в верхнем отделе — 3,5±0,4;

• в заднем отделе — 3,7+0,3.

На томограммах ВНЧС в сагитта­льной проекции при открытом рте суставные головки располагаются против нижней трети суставных ямок или против вершин суставных бугров.

Для создания параллельности са­гиттальной плоскости головы и плоскости стола томографа, непо­движности головы во время томо­графии и сохранения этого же по­ложения при повторных исследова­ниях используют краниостат.

На томограммах в боковой про­екции измеряют ширину отдель­ных участков суставной щели по методике И.И. Ужумецкене (рис. 3.29, б): оценивают размеры и сим­метричность суставных головок, высоту и наклон заднего ската сус­тавных бугорков, амплитуду сме­щения суставных головок при пе­реходе из положения центральной окклюзии в положение открытого рта.

Особый интерес представляет ме­тод рентгенокинематографии ВНЧС. С помощью этого метода возможно изучение движения суставных голо­вок в динамике [Петросов Ю.А., 1982].

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени погло­щения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип ме­тода заключается в том, что иссле­дуемый объект послойно просвечи­вается рентгеновским лучом в раз­личных направлениях при движе­нии рентгеновской трубки вокруг него. Непоглощенная часть излуче­ния регистрируется с помощью специальных детекторов, сигналы от которых поступают в вычислите­льную систему (ЭВМ). После мате­матической обработки полученных

сигналов на ЭВМ строится изобра­жение исследуемого слоя («среза») на матрице.

Высокая чувствительность метода КТ к изменениям рентгеновской плотности изучаемых тканей обу­словлена тем, что получаемое изоб­ражение в отличие от обычного рентгеновского не искажается на­ложением изображений других структур, через которые проходит рентгеновский пучок. В то же вре­мя лучевая нагрузка на больного при КТ-исследовании ВНЧС не превышает таковую при обычной рентгенографии. По данным лите­ратуры, использование КТ и соче­тание ее с другими дополнительны­ми методами позволяют осущест­вить наиболее прецизионную диа­гностику, снизить лучевую нагрузку и решать те вопросы, которые ре­шаются с трудом или совсем не ре­шаются с помощью послойной рентгенографии.

Оценку степени поглощения из­лучения (рентгеновской плотности тканей) производят по относитель­ной шкале коэффициентов погло­щения (КП) рентгеновского излуче­ния. В данной шкале за 0 ед. Н (Н — единица Хаунсфилда) принято по­глощение в воде, за 1000 ед. Н. — в воздухе. Современные томографы позволяют улавливать различия плотностей в 4—5 ед. Н. На компь­ютерных томограммах более плот­ные участки, имеющие высокие значения КП, представляются свет­лыми, а менее плотные, имеющие низкие значения КП, темными.

С помощью современных компь­ютерных томографов IIIи IV поко­лений можно выделить слои тол­щиной 1,5 мм с моментальным воспроизведением изображения в черно-белом или цветном вариан­те, а также получить трехмерное реконструированное изображение исследуемой области. Метод по­зволяет бесконечно долго сохра­нять полученные томограммы на магнитных носителях и в любое

время повторить их анализ посред­ством традиционных программ, за­ложенных в ЭВМ компьютерного томографа.

Преимущества КТ в диагностике патологии ВНЧС:

• полное воссоздание формы ко­
стных суставных поверхностей во
всех плоскостях на основе аксиаль­
ных проекций (реконструктивное
изображение);

• обеспечение идентичности
съемки ВНЧС справа и слева;

• отсутствие наложений и проек­
ционных искажений;

• возможность изучения сустав­
ного диска и жевательных мышц;

• воспроизведение изображения
в любое время;

• возможность измерения тол­
щины суставных тканей и мышц и
оценки ее с двух сторон.

Применение КТ для исследова­ния ВНЧС и жевательных мышц впервые разработано в 1981 г. A.Hiils в диссертации, посвященной кли-нико-рентгенологическим исследо­ваниям при функциональных нару­шениях зубочелюстно-лицевой сис­темы.

Основные показания к использо­ванию КТ: переломы суставного от­ростка, краниофациальные врож­денные аномалии, боковые смеще­ния нижней челюсти, дегенератив­ные и воспалительные заболевания ВНЧС, опухоли ВНЧС, упорные суставные боли неясного генеза, неподдающиеся консервативной те­рапии.

КТ позволяет полностью воссоз­дать формы костных суставных по­верхностей во всех плоскостях, не вызывает наложения изображений других структур и проекционных искажений [Хватова В.А., Корниен­ко В.И., 1991; Паутов И.Ю., 1995; Хватова В.А., 1996; Вязьмин А.Я., 1999; Westesson P., Brooks S., 1992, и др.]. Применение этого метода эффективно как для диагностики, так и дифференциальной диагнос­тики органических изменений

ВНЧС, не диагностируемых клини­чески. Решающее значение при этом имеет возможность оценки су­ставной головки в нескольких про­екциях (прямые и реконструктив­ные срезы).

При дисфункции ВНЧС КТ-ис-следование в аксиальной проекции дает дополнительную информацию о состоянии костных тканей, поло­жении продольных осей суставных головок, выявляет гипертрофию жевательных мышц (рис. 3.30).

КТ в сагиттальной проекции по­зволяет дифференцировать дисфун­кцию ВНЧС от других поражений сустава: травм, новообразований, воспалительных нарушений [Рег-tes R., Gross Sh., 1995, и др.].

На рис. 3.31 представлены КТ ВНЧС в сагиттальной проекции справа и слева и схемы к ним. Ви­зуализировано нормальное положе­ние суставных дисков.

Приводим пример использования КТ для диагностики заболевания ВНЧС.

Больная М., 22 лет,обратилась с жа­лобами на боль и суставные щелчки справа при жевании в течение 6 лет. Во время обследования выявлено: при от­крывании рта нижняя челюсть смеща­ется вправо, а затем зигзагообразно со щелчком влево, болезненная пальпация наружной крыловидной мышцы слева. Прикус ортогнатический с небольшим резцовым перекрытием, интактные зуб­ные ряды, жевательные зубы справа стерты больше, чем слева; правосто­ронний тип жевания. При анализе фун­кциональной окклюзии в полости рта и на моделях челюстей, установленных в артикулятор, выявлен балансирующий суперконтакт на дистальных скатах небного бугорка верхнего первого мо­ляра (задержка стирания) и щечного бугорка второго нижнего моляра спра­ва. На томограмме в сагиттальной про­екции изменений не обнаружено. На КТ ВНЧС в той же проекции в положе­нии центральной окклюзии смещение правой суставной головки назад, суже­ние заднесуставной щели, смещение вперед и деформация суставного диска (рис. 3.32, а). На КТ ВНЧСв аксиаль-

Рис. 3.30. КТ ВНЧС (аксиальная про­екция на уровне суставных головок) в норме. Видны обе суставные головки и равномерные суставные щели на всем протяжении (обозначены стрелками).

Рис. 3.31. КТ ВНЧС (сагиттальная про­екция) справа (а) и слева (б) и схемы к ним (норма). Правильное положение суставных головок (1) и дисков (2) в центральной окклюзии.

Рис. 3.32. КТ ВНЧСпациентки М. с мышечно-суставной дисфункцией. А — сагиттальная проекция: справа дис­локация суставной головки (1) назад, а диска (2) — вперед; Б — аксиальная про­екция: асимметрия формы, размеров и по­ложения суставных головок (1), гипертро­фия наружной крыловидной мышцы слева (2), 3 — наружная крыловидная мышца справа.

ной проекции толщина наружной кры­ловидной мышцы справа 13,8 мм, сле­ва — 16,4мм (рис. 3.32, б).

Диагноз: балансирующий суперкон­такт небного бугорка 16 и щечного бу­горка 47 в левой боковой окклюзии,

правосторонний тип жевания, гипер­трофия наружной крыловидной мыш­цы слева, асимметрия размеров и поло­жения суставных головок, мышечно-суставная дисфункция, дислокация кпереди диска ВНЧС справа, смещение суставной головки кзади.

Телерентгенография

Использование телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами мяг­ких и твердых структур лицево­го скелета, проводить их метриче­ский анализ и тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, и др.].

Принцип метода заключается в получении рентгеновского снимка при большом фокусном расстоя­нии (1,5 м). При получении сним­ка с такого расстояния, с одной стороны, снижается лучевая на­грузка на пациента, с другой, уме­ньшается искажение лицевых структур. Применение цефалоста-тов обеспечивает получение иден­тичных снимков при повторных исследованиях.

Телерентгенограмма (ТРГ) в пря­мой проекции позволяет диагнос­тировать аномалии зубочелюстной системы в трансверсальном направ­лении, в боковой проекции — в са­гиттальном направлении. На ТРГ отображаются кости лицевого и мозгового черепа, контуры мягких тканей, что дает возможность изу­чить их соответствие. ТРГ исполь­зуют как важный диагностический метод в ортодонтии, ортопедиче­ской стоматологии, челюстно-лице-вой ортопедии, ортогнатической хирургии. Применение ТРГпозво­ляет:

• проводить диагностику различ­
ных заболеваний, в том числе ано­
малий и деформаций лицевого ске­
лета;

• планировать лечение этих забо­
леваний;

• прогнозировать предполагае­
мые результаты лечения;

• осуществлять контроль за хо­
дом лечения;

• объективно оценивать отдален­
ные результаты.

Так, при протезировании боль­ных с деформациями окклюзион-ной поверхности зубных рядов ис­пользование ТРГ в боковой проек­ции дает возможность определить искомую протетическую плоскость, а следовательно, решить вопрос о степени сошлифовывания твердых тканей зубов и необходимости их девитализации.

При полном отсутствии зубов на телерентгенограмме можно на эта­пе постановки зубов проверить правильность нахождения окклюзи-онной поверхности.

Рентгеноцефалометрический ана­лиз лица у пациентов с повышенной стираемостью зубов позволяет более точно дифференцировать форму данного заболевания, выбрать опти­мальную тактику ортопедического лечения. Кроме того, оценив ТРГ,можно также получить информа­цию о степени атрофии альвеоляр­ных частей верхней и нижней че­люстей и определить конструкцию протеза.

Для расшифровки ТРГ снимок закрепляют на экране негатоскопа, прикрепляют к нему кальку, на ко­торую переносят изображение.

Существует много методов ана­лиза ТРГв боковых проекциях. Од­ним из них является метод Шварца, основанный на использовании в качестве ориентира плоскости основания черепа. При этом можно определить:

• расположение челюстей по от­
ношению к плоскости передней ча­
сти основания черепа;

• расположение ВНЧС по отно­
шению к этой плоскости;

• длину переднего основания че­
репной ямки.

Анализ ТРГ— важный метод диагностики зубочелюстных анома-

лий, позволяющий выявить причи­ны их формирования.

С помощью компьютерных средств можно не только повысить точность анализа ТРГ, сэкономить время их расшифровки, но и про­гнозировать предполагаемые резу­льтаты лечения.