Микробиологическое исследование ликвора
Анализ ликвора расшифровка результатов
В окрашенном препарате ведут подсчет клеточных элементов. Они представлены преимущественно клетками крови (чаще – лимфоциты и нейтрофилы, реже - моноциты, эозинофилы, базофилы), могут встретиться плазматические и тучные клетки, макрофаги, зернистые шары (дегенеративные формы особого вида макрофагов – липофагов в состоянии жировой дегенерации), клетки арахноэндотелия, эпиндимы. Морфология всех этих клеточных элементов обычно хорошо известна врачам лабораторной диагностики и детально описана во многих руководствах. Уровень плеоцитоза и характер цитограммы ликвора позволяют уточнить характер патологического процесса (табл.3).
Нейтрофильный лейкоцитоз чаще сопровождает острую инфекцию (локальные и диффузные менингиты). Эозинофилия СМЖ наблюдается достаточно редко – при эхинококкозе мозга, эозинофильном менингите. Эозинофилия ликвора не коррелирует как правило с числом эозинофилов в крови. Лимфоцитарный плеоцитоз ликворе встречается при вирусных менингитах, рассеянном склерозе, в хронической фазе туберкулезного менингита, после операций на оболочках мозга. При патологических процессах со стороны ЦНС отмечается полиморфизм лимфоцитов, среди которых встречаются активированные. Для них характерно наличие обильной бледноватой цитоплазмы с единичными азурофильными гранулами, некоторые клетки имеют отшнуровку или фрагментацию цитоплазмы (клазматоз). Плазматические клетки появляются в цитограмме при вирусном или бактериальном менингите, вялотекущих воспалительных процессах, в период выздоровления при нейросифилисе. Моноциты, подвергающиеся в ликворе дегенерации быстрее лимфоцитов, наблюдаются при рассеянном склерозе, прогрессирующем панэнцефалите, хронических вялотекущих воспалительных процессах. Макрофаги – “санитары” ликвора, появляются при кровоизлияниях, инфекциях, травматических и ишемических некрозах.
Иногда в СМЖ обнаруживаются атипичные клетки – элементы, которые по своим морфологическим особенностям не могут быть причислены к определенным клеточным формам. Атипичные клетки встречаются при хронических воспалительных процессах (туберкулезный менингит, рассеянный склероз и др), и часто они являются клетками опухолей. Вероятность находок опухолевых клеток в ликворе при опухолях головного мозга невелика (не более 1.5%). Обнаружение бластных клеток в СМЖ при гемобластозе позволяет говорить о нейролейкозе.
При анализе состава ликвора важно оценивать соотношение белка и клеточных элементов (диссоциацию). При клеточно-белковой диссоциации отмечается выраженный плеоцитоз при нормальном или незначительно увеличенном содержании белка. Это характерно для менингитов. Белковоклеточная диссоциация характеризуется гиперпротеинархией при нормальном цитозе. Данное состояние характерно для застойных процессов в ликворных путях (опухоль, арахноидит и др.).
Клинические ситуации иногда требуют подсчета количества эритроцитов в кровянистом ликворе (для объективизации объема кровоизлияния). Подсчет эритроцитов ведут также как и в крови. Как было указано выше, цвет ликвора меняется, если в 1 мкл содержится более 500-600 эритроцитов, заметное окрашивание наступает при наличии около 2000, а геморрагической она становится при уровне эритроцитов более 4000/мкл.
Микробиологическое исследование ликвора
Одним из частых заболеваний ЦНС является гнойный менингит. В таких случаях особую актуальность приобретает микробиологическое исследование. Оно включает в себя ориентировочный тест – бактериоскопию препаратов и классические культуральные методики. Бактериоскопия ликвора имеет ограниченное диагностическое значение, особенно при получении прозрачной СМЖ. Мазок, приготовленный из осадка ликвора, полученного при центрифугировании, окрашивают метиленовым синим или по Граму, хотя некоторые авторы считают, что последний вариант окраски “травмирует” форменные элементы и создает артефакты. При менингитах и абсцессах обнаруживается разнообразная флора, соответствующая природе заболевания. Независимо от результатов микроскопии диагноз бактериального менингита обязательно должен быть подтвержден культуральным исследованием, которое становится определяющим в диагностике данной группы заболеваний и выборе адекватной терапии. Его проводят в соответствии с Приказом № 375 МЗ РФ от 23.12.98 “О мерах по усилению эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов”. Наиболее частой причиной бактериального менингита является грам-отрицательный диплококк Neisseria meningitidis, который в 80% случаев может быть выявлен уже при бактериоскопии.
Микроскопия ликвора
В норме в ликворе присутствуют только лимфоциты и моноциты. При различных заболеваниях и патологических состояниях в ликворе могут появится прочие виды клеток.
Лимфоциты по величине сходны с эритроцитами. Лимфоциты имеют крупное ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы. В норме в ликворе содержится 8—10 клеток лимфоцитов. Количество их увеличивается при опухолях центральной нервной системы. Лимфоциты встречаются при хронических воспалительных процессах в оболочках (туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите).
Плазматические клетки в ликворе. Клетки крупнее лимфоцитов, ядро крупное, эксцентрично расположенное, большое количество цитоплазмы при сравнительно небольшом размере ядра (размер клеток — 6—12 мкм). Плазматические клетки в ликворе обнаруживаются только в патологических случаях при длительно текущих воспалительных процессах в мозге и оболочках, при энцефалитах, туберкулезном менингите, цистицеркозном арахноидите и других заболеваниях, в послеоперационном периоде, при вялотекущем заживании раны.
Тканевые моноциты в ликворе. Размер клеток — от 7 до 10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут встречаться в виде единичных экземпляров. Обнаруживаются моноциты в ликворе после оперативного вмешательства на центральной нервной системе, при длительно текущих воспалительных процессах в оболочках. Наличие тканевых моноцитов говорит об активной тканевой реакции и нормальном заживлении раны.
Макрофаги в ликворе. Могут иметь ядра различной формы, чаще ядро расположено на периферии клетки, цитоплазма содержит включения и вакуоли. В нормальном ликворе макрофаги не встречаются. Наличие макрофагов при нормальном количестве клеток в ликворе наблюдают после кровотечения или при воспалительном процессе. Как правило, они встречаются в послеоперационном периоде, что имеет прогностическое значение и говорит об активном очищении ликвора.
Зернистые шары в ликворе. Клетки с жировой инфильтрацией — макрофаги с наличием в цитоплазме капель жира. В окрашенных препаратах ликвора клетки имеют небольшое периферически расположенное ядро и крупноячеистую цитоплазму. Величина ячеек различна и зависит от включенных капель жира. Зернистые шары обнаруживаются в патологической жидкости, полученной из мозговых кист в очагах распада мозговой ткани, при опухолях.
Нейтрофилы в ликворе. В камере идентичны по виду нейтрофилам периферической крови. Наличие в ликворе нейтрофилов даже в минимальных количествах указывает или на бывшую, или на имеющуюся воспалительную реакцию. Присутствие измененных нейтрофилов указывает на затухание воспалительного процесса.
Эозинофилы в ликворе. Определяют в ликворе по имеющейся равномерной, блестящей зернистости. Эозинофилы встречаются при субарахноидальных кровоизлияниях, менингитах, туберкулезных и сифилитических опухолях мозга.
Эпителиальные клетки в ликворе. Эпителиальные клетки, ограничивающие подпаутинное пространство, встречаются в ликворе довольно редко. Это крупные круглые клетки с небольшими круглыми или овальными ядрами. Обнаруживаются при новообразованиях, иногда при воспалительных процессах.
Опухолевидные клетки и комплексы в ликворе. Их находят в камере и окрашенном препарате ликвора. Злокачественные клетки могут относиться к следующим видам опухолей:
медулобластома;
спонгиобластома;
астроцитома;
рак.
Кристаллы в ликворе. Встречаются в спинно-мозговой жидкости редко, в случае распада опухоли.
Элементы эхинококка в ликворе— крючья, сколексы, обрывки хитиновой оболочки — в ликворе находят редко.
ПЦР-диагностика ликвора
В последние годы определенные перспективы в этиологической диагностике нейроинфекций связывают с развитием молекулярно-генетических технологий детекции нуклеиновых кислот возбудителей инфекционных заболеваний в ликворе (ПЦР-диагностика).
Макроскопическое исследование ликвора
Цвет. В норме цереброспинальная жидкость бесцветна, а по внешнему виду не отличается от воды. При заболеваниях центральной нервной системы возможно изменение цвета ликвора от светло желтого до красного или даже коричневого. Для определения цвета спинномозговую жидкость сравнивают с дистиллированной водой.
Красный оттенок, как правило, обусловлен примесью неизмененной крови (эритроцитархия). Также возможно попадание крови во время пункции - такую кровь называют "путевой" Критерии, позволяющие в 95% случаев отличить истинную эритроцитархию от «путевой», представлены в таблице ниже
| Истинная эритроцитархия | «Путевая» кровь |
| Субдуральное кровоизлияние, разрыв кровеносных сосудов при геморраги- ческом инсульте, опухоли мозга, череп- но-мозговые травмы | Попадание крови в СМЖ во время пункции |
| Все порции СМЖ окрашены кровью | Окрашена, чаще, только первая порция СМЖ |
| Количество эритроцитов примерно равное во всех порциях СМЖ | Различное количество эритроцитов |
| Эритроциты оседают более 2 часов | Эритроциты оседают в течение 15–20 мин |
| Не происходит образование кровянистого сгустка | При попадании в ликвор больше 1 мл крови она свертывается в течение 30–40 мин |
| После центрифугирования СМЖ ксантохромной окраски | После центрифугирования СМЖ бесцветна |
| Ликворограмма соответствует патологическому процессу | Лейкоцитарная формула соответствует лейкоформуле периферической крови |
| В окрашенных препаратах эритроциты изменены (компактная масса с размазанными контурами) | В окрашенных препаратах эритроциты не изменены |
Ксантохромия
- окраска ликвора обычно в желтоватый или зеленоватый цвет, иногда наблюдается при менингитах, субарахноидальных кровоизлияниях.
Обычно смена окраски спинномозговой жидкости обусловлена присутствием оксигемоглобина, метгемоглобина и билирубина.
- Регистрируют интенсивность ксантохромии пользуясь системой плюсов:
- резко выраженная 4 (++++)
- выраженная 3 (+++)
- умеренно выраженная 2 (++)
- слабовыраженная 1 (+)
Прозрачность.В норме спинномозговая жидкость должна быть прозрачной.Оценку прозрачности проводят сравнивая полученный материал с дистиллированной водой. Помутнение может свидетельствовать о патологическом процессе и присутствии в материале клеточных и тканевых элементов.
Если после центрифугирования СМЖ становится прозрачной, то мутность обусловлена преимущественно наличием форменных элементов, если же остается мутной - микроорганизмов. Легкая опалесценция СМЖ наблюдается также при содержании в ней большого количества грубо дисперсной фракции белка - фибриногена.
Фибринозная пленка. В норме в СМЖ практически отсутствует фибриноген. При большой концентрации фибриногена на стенках пробирки образуется нежная почти невидимая сеточка, мешочек или желеобразной сгусток.
Свертывается только наружный слой фибриногена, образуя мешочек, наполненный жидкостью. Ликвор, содержащий очень большое количество грубодисперсных фракций белка, сразу после выпускания свертывается в виде желеобразного сгустка.
Если СМЖ содержит эритроциты, то фибринозная пленка не образуется и только при содержании их выше 1 × 1012/л отмечают ее по- явление.
Микроскопическое исследование
Подсчет форменных элементов
Немало важным при оценке ликвора является изучение его клеточного состава. Точный результат подсчета зависит от времени прошедшего с момента забора ликвора. Микроскопическое исследование нужно произвести не позже получаса с момента забора материала.
Унифицированный метод для подсчета количества форменных элементов.
Расчет истинного цитоза.
- Ели характер ликвора геморрагический для определения цитоза используют 2 метода:
- Размешанный ликвор в соотношении 10 к 1 перемешивают с
- реактивом Самсона
- изотоническим раствором NaCL
- После чего заполняют камеры
Нормальные показатели ликвора у здорового человека
| Показатели | Значения |
| Относительная плотность | 1005—1009 |
| Давление | 100—200 мм вод/ст |
| Цвет | Бесцветная |
| Цитоз в 1 мкл | вентрикулярная жидкость 0—1 цистернальная жидкость 0—1 люмбальная жидкость 2—3 |
| Реакция, рН | 7,31—7,33 |
| Общий белок | 0,16—0,33 г/л |
| Глюкоза | 2,78—3,89 ммоль/л |
| Ионы хлора | 120—128 ммоль/л |
| Ионы магния | 1,0—1,5 ммоль/л |